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Obesidad clínicamente

grave

Ateneo MGA
Mariano Leorza
Caso clínico
S Mujer de 49 años concurre a control de salud. La
paciente refiere estar en un grupo de pacientes obesos en
plan de cirugía de restricción gástrica en el Hospital
Durand, además solicita en la consulta medicación para

adelgazar
Antecedentes Antecedentes
personales: familiares:
 HTA • Padre: DBT2,, HTA,
 DBT2 IC.
 Obesidad • Madre: Ca. renal
• Hermano: sano
• Hijos: (3) sanos
Caso clínico
S Medicación: metformina 500 mg, con desayuno,
almuerzo y cena.
losartán 25 mg/día
atenolol 50 mg/día
AAS 100 mg/día

Actividad física: caminata diaria 30´. Asintomática


para angor o disnea.
Alimentación: variada, hipograsa, hiposódica, refiere

alguna transgresión.
Caso clínico
O TA: 120/80 mmhg
Peso: 149,5 Kg. (igual desde hace 8 años)
Talla: 172 cm.
IMC: 50,6
Ap. Cv: s/p
Ap. SNC: s/p
Piel: ambos pies hiperqueratosis plantar.

ECG (5/06): dentro de parámetros normales.


F.O. (6/06): papilas s/p, mácula s/p, esclerosis vascular distal, cruces
AV patológicos aislados, no hemorragias ni exudados.
Ecocardiograma (3/06): HVI concéntrica moderada, diámetros y FS
normales, doppler normal.
21/6/06 10/11/06 2/7/07

Hto 40 38,2
GB 7740 8000
Plaquetas 207000 168000
Glucemia 123 115 96
HbA1c 5,6
Uremia 38
Creatininemia 0,89 0,90
Na / K 138 / 4,6 138 / 4,3
Triglicéridos 123 158
Colest. total 194 163
HDL / LDL 56 / 113 52 / 97 65 / 66
T4 total 9,1
TSH 4,41

Proteinuria 24 0,59
hs (gr)
Clearence cr 169,8
Caso clínico
 ¿preguntas?
 ¿solicitaría algún estudio
complementario?
 ¿realizaría alguna interconsulta?
 ¿Qué conducta terapéutica tomaría?
Obesidad
Definiciones:
 Enfermedad caracterizada por el aumento
total de la grasa corporal.

 Es el aumento superior al 10% del peso


corporal ideal a expensas de la masa
grasa.
Obesidad
 En 1996, la OMS clasificó a la obesidad como
enfermedad epidémica.
 Factor de riesgo independiente de enfermedad
cardiovascular.
 Los individuos con un IMC superior o igual a 30
presentan un aumento de aproximadamente
entre el 50 y el 100% tanto de la mortalidad total
como de la debida a enfermedades
cardiovasculares respecto a la población con
peso normal.
Obesidad: causas
Factores genéticos: herencia poligénica

11 mutaciones reconocidas, pero se la asocia a 127 genes.
Balance energético positivo:

Ingreso supera al gasto.

Los obesos metabolizan los alimentos de manera menos
eficiente.
Factores socioculturales:

Sedentarismo

Cambios en la alimentación
Factores psicológicos: como detonantes o perpetuadores.
 Ansiedad, angustia, depresión, crisis vitales.
 Personalidad infantil y narcisista, baja tolerancia a la frustración.
Factores endocrino-metabólicos primarios: sólo el 2%.
 Hipotiroidismo, Síndrome de Cushing, Sme. ovario poliquístico.
Obesidad de causa genética
176 casos reportados
Obesidad: diagnóstico
 Métodos antropométricos:
• IMC: Obesidad clase I (IMC 30 a 34,9)
Obesidad clase II (IMC 35 a 39,9)*
Obesidad clase III (IMC 40 a 49,9)*
Obesidad clase IV (IMC >50)*
• Circunferencia de la cintura: Hombres 104 cm.
Mujeres 82 cm.
• Espesor del pliegue cutáneo: diagnóstico de
obesidad valores superiores al percentilo 90.

*mórbida
Obesidad clase III y IV
 Implica gravedad, principalmente cardiovascular, que
se exacerba ante el fracaso terapéutico a las medidas
habituales de dieta y ejercicio.

 Obesidad mórbida: peso más de 100% superior al peso


corporal ideal. Aumenta 12 veces el riesgo de mortalidad
global.

 La cirugía bariátrica es frecuentemente el tratamiento


de elección para la mayoría de estos pacientes, por lo
que éstos tienen que ser remitidos a unidades de
obesidad especializadas.
Obesidad clase III y IV
terapéutica
Objetivos:
 Descenso del 20% del peso corporal, pero
mantenidos a largo plazo.
 Mejorar los factores de riesgo asociados.
 Alimentación adecuada.
 Actividad física.
 Tratamiento psicológico y/o psiquiátrico
 Recreación y socialización.
 Seguimiento en unidad de Obesidad.
Terapéutica
 Abordaje multidisciplinario, del paciente,
familia y entorno.

 Evaluar riesgo cardiovascular y


enfermedades coexistentes.

 Descartar obesidad secundaria:


fármacos, Hipotiroidismo, Poliquistosis ovárica y
Enfermedad de Cushing.
Obesidad secundaria
Alimentación
 Conocer el registro alimentario de 24 horas, dónde se
efectúan las comidas, el tiempo que se dedica a ellas,
presencia de hábitos compulsivos o costumbre de
picar.
 Indagar sobre trastornos en el comportamiento
alimentario, especialmente la bulimia nerviosa.

 Plan alimentario
1) Desayuno, almuerzo, merienda y cena.
Opcionales (colación de media mañana y media
tarde).
2) Cantidad y calidad del alimento.
3) Evitar restricciones y períodos prolongados de
ayuno.
Alimentación
 La restricción energética de 500 a 1.000 kcal/día
respecto a la dieta habitual se traduce en una pérdida
ponderal de 0,5-1,0 kg/semana, lo que representa un
promedio de un 8-10% del peso corporal inicial a lo largo
de 6 meses.

 Esta restricción no debería comportar un aporte calórico


por debajo de 1.000-1.200 kcal/día en mujeres y 1.200-
1.600 kcal/día en hombres (H. de C. 50-65%, proteínas
10-20% y grasas 25-35%; fibra 20-40 gr/día).
Actividad física

 Para lograr eficacia, necesita que se realice


con una determinada intensidad, en forma
progresiva e individualizada.

 Sólo los ejercicios de actividad moderada o


intensa son los que permiten alcanzar dicho
objetivo (en función de la Fc máxima).
Actividad física
 Intensidad moderada
- Ejercicio que consuma de 3,5 a 7 kcal/minuto ó 3-6 equivalentes
metabólicos (MET)
- Ejemplos: caminatas, nadar, bailar, bicicleta en terreno llano (10-15
km/h), bicicleta estática, golf, voleibol, paddle o tenis (dobles), cortar
césped, jardinería en grandes espacios, limpiar ventanas, limpiar el
coche.

 Entrenamiento cardiovascular ligero


- Es aquel comprendido entre un 50-60% de la FCM. Recomendado
para principiantes, personas mayores o con problemas de salud.
Equivale a caminar 1 km en 20-30 min.

 Entrenamiento cardiovascular moderado


- Comprendido entre el 60-70% de la FCM. Es la recomendada para
el control del peso, porque favorece la combustión de grasas.
Equivale a caminar 1 km entre 14 y 17 minutos.
Tratamiento farmacológico
 Emplear en el contexto del tratamiento
combinado

 Indicaciones: IMC >30


IMC >27 y alto riesgo (presencia
de otros FRC y cuando no se han alcanzado los
objetivos de pérdida de peso únicamente con los
cambios en el estilo de vida)
Tratamiento farmacológico
 Orlistat: inhibición de las lipasas gástricas y
pancreática.
Dosis: 360 mg, en 3 tomas con las comidas, se
espera una pérdida del >5% del peso luego de 3
meses de tratamiento.
Ef. adversos: heces grasas, flatulencias, spotting
graso, urgencia fecal e incontinencia, reduce la
absorción de vitaminas E, D y beta caroteno.
Tratamiento farmacológico
 Sibutramina: inhibidor de la recaptación de
serotonina y noradrenalina.
Dosis: 10 mg por la mañana (UD), se espera un
descenso mayor del 1% del peso inicial a las 4
semanas.
Ef. adversos: elevación de TA (2-3 mmHg), aumento
de la FC (4 latidos /minuto), sequedad bucal,
anorexia, insomnio, estreñimiento y cefaleas.
Contraindicaciones: HTA no controlada, enfermedad
coronaria, arritmias, IC, ACV, insuficiencia renal o
hepática, glaucoma.
Tratamiento farmacológico
 Rimonabant: antagonista de los receptores
de cannabinoides tipo 1.
Dosis: 20 mg/día.
Ef. Adversos: náuseas, diarreas y trastornos del
ánimo o ansiedad.
Tratamiento quirúrgico
Requisitos:
 Edad 18-60 años.
 IMC ³ 40 kg/m2 o IMC ³ 35 kg/m2 con comorbilidades
mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la
pérdida ponderal.
 Fracasos a tratamientos convencionales supervisados.
 Estabilidad psicológica: a) ausencia de abuso de alcohol
o drogas. b) ausencia de alteraciones
psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis),
trastornos del comportamiento alimentario (bulimia
nerviosa).
Tratamiento quirúrgico
 Técnicas restrictivas:
Banda gástrica ajustable.(47,5%)

 Técnicas malabsortivas
Derivación bilio-pancreática.(70,1%)

 Técnicas mixtas:
By-pass gástrico.(61,6%)

Si bien la evidencia disponible sugiere mayores tasas de pérdida de peso


con la cirugía que con tratamientos no quirúrgicos, no se han encontrado
datos concluyentes respecto de las comorbilidades, mortalidad y la
calidad de vida en el largo plazo.

Evidencia - Vol. 9 Número 5: Septiembre-Octubre 2006 Cirugías para el tratamiento de la obesidad mórbida.
Rubio M., Rev. Esp. Obesidad, 2007.
2007
Bibliografía
 Rubinstein A., Terrasa S., Medicina familiar y Práctica ambulatoria, 2ª
edición.
 Rubio M., Rev. Esp. Obesidad, Consenso SEEDO 2007 para la evaluación
del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención
terapéutica, 2007; 5 (3): 135-175.
 Revista Evidencia, Cirugías para el tratamiento de la obesidad mórbida, Vol.
9 Número 5: Septiembre-Octubre 2006.
 Hutton B, Changes in body weight and serum lipid profile in obese patients
treated with orlistat in addition to a hypocaloric diet: a systematic review of
randomized clinical trials. Am J Clin Nutr 2004; 80: 1461-8
 Li Z, Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity. Ann Intern Med
2005; 142: 532-46.
 Kelley DE, Kuller LH, McKolanis TM, Harper T, Mancino J, Kalhan S.
Orlistat on insulin resistance, regional adiposity , and fatty acids in type 2
diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27: 33- 40.
 Chanoine JP. Effect of orlistat on weight and body composition in obese
adolescents.A randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 2873-83.