Guion Pancreatitis

La pancreatitis aguda es la enfermedad gastrointestinal más común. Es un trastorno

del calcio intracelular en las células pancreáticas, que constituye la vía final común de
múltiples estímulos etiopatogénicos Puede desencadenar cambios necroinflamatorios
locales, efectos multisistémicos y comprometer órganos distantes. todo ello conduce a
múltiples complicaciones por disfunción orgánica e infección en los pacientes.

La respuesta inflamatoria sistémica tiene un variable curso clínico. La mayoría de los

pacientes presentan una enfermedad aguda leve. Aproximadamente el 20% de los
pacientes desarrollan pancreatitis aguda moderada o severa, con necrosis debido a
la insuficiencia del tejido u órgano pancreático o peripancreático, o ambos, y una tasa
de mortalidad sustancial de 20 a 40%

Epidemiologiía

❤Es una condición común, con una incidencia de 20-80 casos por cada 100,000
personas.

❤La incidencia de pancreatitis aguda ha aumentado en los últimos 10 años debido a

una alta prevalencia de obesidad, consumo de alcohol y colelitiasis

❤Afecta pacientes de 40-60 años de edad

❤Sin diferencia significativa entre hombres y mujeres. Pero hay estudios que sugieren
que la prevalencia es levemente mayor en los hombres

❤La mortalidad usualmente se debe a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y

falla orgánica en las primeras dos semanas, después de este tiempo es debida a sepsis
y otras complicaciones

Factores de riesgo

❤Fumado: tanto el fumado activo como pacientes que suspendieron el tabaco, son
factores de riesgo independientes para pancreatitis aguda.

❤Consumo de alcohol: con respecto al alcohol, la relación de la dosis con el riesgo de

pancreatitis aguda es linear en los hombres, pero no lineal en mujeres. En mujeres, el
riesgo se disminuye con un consumo de alcohol de hasta 40 g/día y se eleva a partir de
esa cantidad.

❤Colelitiasis: el riesgo de desarrollar pancreatitis aguda por cálculos biliares puede

estar influenciado por la dieta, se eleva con el consumo de grasas saturadas,
colesterol, carne roja y huevo, pero disminuye con ingesta de fibra.

❤Condiciones intestinales: varios estudios demostraron que los pacientes con

síndrome de intestino irritable tienen un riesgo de más del doble de desarrollar
pancreatitis aguda que pacientes sanos.

❤Enfermedad renal: se encuentra una relación establecida entre la enfermedad renal

severa y las enfermedades pancreáticas

❤Otros factores como edad avanzada, sexo masculino y bajo nivel socioeconómico
están asociados con mayor incidencia de pancreatitis aguda

Etiología

❤La colelitiasis es la etiología más común de pancreatitis aguda, contabilizando más

del 50% de todos los casos de pancreatitis y muestra una tendencia al aumento.

❤Hasta la fecha, el alcohol y la colelitiasis siguen siendo las etiologías de mayor

prevalencia

❤Fármacos (azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfonamidas, estrógenos, tetraciclina,

ácido valproico, fármacos contra VIH)

❤ Algunos procedimientos como

❤Disfunción del esfínter de Oddi

No comunes

❤Causas vasculares y vasculitis (estados de isquemia-hipoperfusión después de

operaciones del corazón)

❤Conjuntivopatías y púrpura trombocitopénica trombótica

❤Cáncer de páncreas

❤Hipercalcemia
❤Divertículo periampollar

❤Pancreatitis hereditaria

❤Fibrosis quística

Tratamiento

Inicial :

La fisiopatología de la pancreatitis aguda condiciona un estado de hipovolemia y

hemoconcentración destacable, por lo que se recomienda reanimación hemodinámica
con fluidos de forma precoz en aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica o
signos de hipoperfusión tisular (TAM<65mmHg, hiperlactatemia, oliguria/anuria).

La reanimación con fluidos de estos pacientes ha de ser rápida y agresiva dentro de

las primeras 6h de ingreso en urgencias

Inicialmente se recomienda realizar reanimación precoz con fluidos mediante cargas

de 250-500ml, con el objetivo de normalizar signos de hipoperfusión Si después de
administrar 1,5l (en forma de cargas) el paciente todavía presenta signos de
hipoperfusión, se recomienda adoptar una estrategia de fluidos más controlada y
guiada mediante algún tipo de monitorización hemodinámica

Una vez dispongamos de monitorización hemodinámica tendremos que discriminar

entre aquellos pacientes respondedores a volumen de aquellos no respondedores a
volumen. Para conseguir este objetivo se habrán de utilizar las herramientas
disponibles para predecir la respuesta al volumen: los llamados parámetros
estáticos (como la presión venosa central o PVC) son normalmente utilizados en
pacientes ingresados en áreas de urgencias o planta de hospitalización, mientras que
los parámetros dinámicos (como la variación de la presión del pulso o VPP, la variación
del volumen sistólico o VVS, o la maniobra de elevación de las EEII) están recomendados
siempre que sea posible utilizarlos (a causa de su mayor capacidad de predecir la
respuesta a volumen respecto a los parámetros estáticos), situación que normalmente
se da en pacientes ingresados en áreas de críticos o semicríticos con acceso a
monitorización hemodinámica avanzada

Respecto al tipo de fluidos que hay que administrar, teniendo en cuenta que se
desaconseja el uso de coloides semisintéticos en el paciente crítico en general, se
recomienda utilizar preferentemente cristaloides (suero fisiológico o solución Ringer
Lactato)

ABDOMINAL

La analgesia es fundamental en el control de la PA grave. Se indicará analgesia

intravenosa escalonada con paracetamol, metamizol, opiáceos menores y opiáceos
mayores, en función de la intensidad del dolor. Se recomienda evitar el uso de AINE. La
analgesia controlada por el paciente mediante perfusión continua es una buena opción
cuando el dolor es particularmente intenso

El dolor abdominal intense es el Síntoma más predominante y angustiante para los

pacientes.

Nutricion

Tendríamos que plantearlo en los pacientes que no pudiesen cubrir las necesidades
nutricionales en un período de 7 días. Los objetivos del soporte nutricional son prevenir
y tratar la malnutrición, modular la respuesta inflamatoria y prevenir el desarrollo de
infecciones sistémicas.

El soporte nutricional óptimo mantiene la función de barrera intestinal, inhibe la

translocación bacteriana y disminuye el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

La alimentación por sonda enteral puede iniciarse una vez que los pacientes tienen una
ingesta calórica insuficiente después de 72 h.

En pacientes con pancreatitis aguda grave, la nutrición enteral se debe iniciar lo antes
posible antes del ingreso (dentro de las 48h) por el aumento del flujo sanguíneo
esplácnico

En comparación con la alimentación enteral, no se recomienda la nutrición parenteral

de rutina, esto debido a su riesgo asociado a complicaciones, necesidad de realizar
cirugía y mortalidad.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

es un procedimiento que combina la endoscopia esofagogastroduodenal con las

radiografías para tratar los problemas de los conductos biliares y pancreáticos, La
pancreatitis biliar aguda se desarrolla como resultado de la obstrucción transitoria de
los conductos biliar y pancreático por cálculos biliares o lodo biliar, o ambos.
Las guías actuales recomiendan que la CPRE urgente solo está indicada en pacientes
con pancreatitis biliar y colangitis concomitante, y podría ser considerado en pacientes
con colestasis persistente.

Se está investigando un abordaje más apropiado que el uso de la CPRE, utilizando una
ecografía endoscópica temprana y solo seguida de CPRE en el caso de coledocolitiasis
o sedimentos comprobados.

La combinación entre la CPRE y la esfinterotomía endoscópica (EE) es una técnica que

permite eliminar con facilidad las litiasis localizadas en el colédoco.

La CPRE+EE urgente (<24-72h) está indicada ante toda PA biliar con signos de
colangitis aguda50,51 y se ha de valorar, de forma preferente, en caso de ictericia por
obstrucción de la vía biliar.

La CPRE precoz no es necesaria en la mayoría de pacientes con PA biliar sin evidencia

clínica ni analítica de obstrucción de la vía biliar

ANTIBIOTICOS

La administración de antibióticos de forma profiláctica no se ha demostrado que

prevenga las complicaciones infecciosas ni la mortalidad de la PA grave. Tampoco se
recomienda la profilaxis antifúngica ni la descontaminación intestinal selectiva.
Únicamente está justificado el uso de antibióticos de forma empírica en pacientes con
fallo orgánico y alta sospecha de infección, y en espera de cultivos de la necrosis. En
caso de cultivos negativos la recomendación sería suspender el tratamiento antibiótico,
ya que no aporta beneficios y puede provocar la aparición de infección por hongos, si
bien debería consensuarse esta actuación de forma multidisciplinar y valorar la
conveniencia de repetir los cultivos, si se cree necesario.

Locales

○ Acumulación de líquido pancreático o peripancreático agudo

○ Pseudoquiste pancreatico

La mayoría de las colecciones agudas fluidas peripancreáticas se resuelven

espontáneamente o persisten encapsuladas con un tamaño más reducido y
asintomáticas. Las indicaciones para tratarlas son cuando son sintomáticas o cuando
se complican. El tamaño no es una indicación de tratamiento por sí misma. Las
complicaciones que pueden presentar son dolor, compresión de la vía biliar, vómitos
por compresión gastroduodenal y trombosis venosa del eje espleno-mesentérico-
portal. El estudio anatómico del Wirsung y su relación con el pseudoquiste es muy
importante en el momento de plantear un posible tratamiento. En caso de comunicación
del pseudoquiste con el Wirsung estaría indicada una derivación interna.

NECROSIS

• La necrosis pancreática estéril no es tributaria de tratamiento intervencionista

dada la morbimortalidad secundaria a la manipulación41,42. Puede estar
indicada una actuación en caso de presentar clínica de vómitos o intolerancia
alimentaria por oclusión digestiva, colestasis por compresión de la vía biliar o
por dolor/malestar persistente (>8 semanas del inicio del cuadro). En general
estas complicaciones aparecen más allá de los 2 meses y actuar lo más
tardíamente ha de ser un objetivo prioritario. En caso de fallo orgánico
persistente sin infección y con parámetros de HIA podría estar indicada una
descompresión abdominal. Este punto es controvertido y está en debate
actualmente.

• A los pacientes con PA que presenten fallo orgánico u otros signos o síntomas
de mala evolución se les debe realizar una búsqueda exhaustiva de infección de
la necrosis. Es recomendable que ingresen en unidades de críticos. La
confirmación de infección se hará por punción percutánea guiada por
ecografía o TC o indirectamente por la presencia de gas en la TC.

El tipo de tratamiento tendrá que ser individualizado dependiendo de la

situación clínica del paciente y de la localización de la necrosis. Se aconseja
demorar el tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática más allá de las 4-
6 semanas si la situación clínica del paciente lo permite, ya que se encuentra
más definida y es más fácil y eficaz su retirada. en casos seleccionados de
infección de necrosis sin fallo orgánico y sin colecciones se puede plantear
tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro (carbapenémicos) como
única medida. Después se colocarían drenajes de las colecciones por vía
percutánea dirigidos radiológicamente o por vía endoscópica.

La necrosectomía abierta con lavado continuo aún es la técnica indicada en

infección pancreática y fallo multiorgánico persistente o en caso de fracaso de
las técnicas percutánea o endoscópica.
 Técnicas de drenaje

• Drenaje percutáneo (preferentemente retroperitoneal), según la localización de

la necrosis. Siempre dirigido bajo control radiológico y colocación de pig-tail del
máximo grosor posible. Pensar que a veces se requieren más drenajes y la
posibilidad de hacer lavados y después puede desbridar con
retroperitoneoscopia.

• Drenaje/desbridamiento endoscópico guiado por ecoendoscopia. Esta

posibilidad requiere de un endoscopista especializado y del material adecuado.
La distancia entre la pared digestiva y la colección necrótica no ha de ser
superior a 1cm y se ha de vigilar la vascularización parietal. Permite retirar todo
el material necrótico a través del tubo digestivo mediante el uso de prótesis
transmurales y se requieren diversas sesiones en caso de realizar
necrosectomía. Esta puede ser por irrigación de suero fisiológico, mecánica o
mixta, a través de la ostomía creada previamente.

• Cirugía mínimamente invasiva: abordaje por retroperitoneoscopia o

laparoscopia transperitoneal.

• Cirugía abierta: en caso de fracaso de los anteriores

Es importante tener en cuenta que, en muchas ocasiones, el tratamiento ha de

ser personalizado y la actuación dependerá de la situación clínica del paciente,
la localización de la necrosis y el momento evolutivo en que se encuentre el
paciente. También se ha de tener en cuenta que en caso de PA compleja
(moderadamente grave o grave) estos pacientes deberían ser trasladados a un
centro de referencia con experiencia en el tratamiento