HISTORIA CLINICA

PEDIATRICA
INTEGRANTES:
● Byron Coronel
● Andres Calle
● German Illescas
 ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN:
- Nombres: NN
- Edad: 4 años
- Género: Masculino
- Grupo sanguíneo: Orh -
- Profesión: Ninguna
- Numero de contacto: xxxxxxx
- Fuente: Indirecta ( Madre )
- Nacionalidad: Ecuatoriano
- Procedencia: Cuenca
- Residencia: Cuenca
- Religión: Católica
- Instrucciones: Primaria
- Nombre de la Madre: xxxxxxx
 MOTIVO DE CONSULTA

● Tos con flema

● Dolor de tórax
● Fiebre
● Cansancio
 ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que a causa aparente a exposición al frío hace aproximadamente 20 días su hijo
manifiesta tos productiva de moderada intensidad de predominio nocturno acompañada de
expectoracion de moderada cantidad de color blanquecino, el cuadro se exacerba hace 5 dias
con expectoración de características mucopurulenta en poca cantidad, acompañada de dolor
de moderada intensida EVA 5/10 en punta de costado a nivel de la región torácica posterior
derecha, que empeora al toser, sin irradiación, disnea de medianos esfuerzos por lo cual se
automedica con acetaminofen por 2 dias pero no recuerda su dosis con lo que el cuadro tiene
mejoría leve,al cuadro se le suma astenia, malestar general, desde hace 1 día al cuadro se
suma fiebre de 38ºC, la disnea se exacerba a disnea de pequeños esfuerzos, razón por la cual
acude a esta casa de salud.
 ANTECEDENTES PRENATALES

1. Edad de la madre: 34 años

2. Número de G: 2 P: 1 C:1 A: 0 NV: 2 EE:0 HV:2
3. Controles Prenatales: 6
4. Número de estudios ecográficos: 4 con reporte normal
5. Toma Hierro y Vitaminas: Si
6. Infección del tracto urinario a repetición: No
 ANTECEDENTES PERINATALES
Parto eutócico a las 38 semanas de gestación sin complicaciones con ruptura
espontánea de membranas.

1. Duración de labor de Parto: 8 horas

2. Presentación: cefálica
3. Sexo: Masculino
4. Peso al nacer: 3100 gr talla al nacer 54, 5 cm
5. Perímetro cefálico: 34 cm
6. APGAR: 8 / 10.
 ANTECEDENTES POSTNATALES

1. Alimentación: Seno materno ( 11 mese de edad ).

2. Inmunizaciones: Esquema de vacunas completa hasta la fecha actual
3. Desarrollo psicomotor fino: parámetros normales y acorde a la edad actual
4. Desarrollo psicomotor Grueso: sostén cefálico: 5 meses, Rodamiento: 6 meses y
sedestación: 7 meses.
5. Desarrollo psicomotor Lenguaje: normal dependiente a la edad.
6. DENVER II: normal
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

1. Antecedentes patológicos: Asma diagnosticado hace un año

2. Antecedentes quirúrgicos: No refiere
3. Alergias: No refiere
4. Hábitos: Alimentación ( 4 veces al dia ), Sueño ( 10 horas diarias ) , Micción ( 3 veces al
dia ) y Defecación ( 2 vez al dia )
5. Antecedentes patológicos familiares: Padre con HTA
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
Tos con secreción blanquecina con periodos de remisión y exacerbación.

EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
DATOS ANTROPOMÉTRICOS:
1. TA: 110/60 mmHg
1. Peso: 20 kg
2. Frecuencia Cardiaca: 117 lpm
2. Talla: 111 cm
3. Frecuencia Respiratoria: 25 rpm
3. IMC: 16.2
4. Temperatura: 38°C
5. SatO2: 85%
 EXAMEN FÍSICO
● Estado Nutricional: Normal
● Biotipo: mesomorfo
● Facies: álgica
● Piel y tegumentos: piel caliente, pálido y normoelestica.
● Cabeza: normocefalica, simétrica, atraumática con consistencia ósea conservada.
● Ojos: pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, pérdida de agudeza visual en ojo
derecho.
● Oídos: Conducto auditivo externo permeable sin presencia de cuerpos extraños
● Nariz: fosas nasales permeables, sin malformaciones, ausencia de secreciones
anómalas.
● Boca: Mucosas orales semihúmedas
● Cuello: simetrico, movil, sin adenopateas, tiroides no palpable, tono muscular y
movilidad conservados.
 EXAMEN FÍSICO
● Región axilar: No se aprecian adenopatías palpables.
● Tórax:
○ Inspección: ausencia de fracturas
○ Palpación: piel caliente, elasticidad y expansibilidad disminuidas con frenito
aumentado.
○ Percusión: matidez en base pulmonar derecha.
○ Auscultación: murmullo vesicular disminuido, se auscultan roncus y
sibilancias en el tercio medio de ambos campos pulmonares y estertores en
base pulmonar derecha.
 EXAMEN FÍSICO

● Corazón: R1 y R2 rítmicos, sincrónicos con el pulso, intensidad normal.

● Abdomen:
○ Inspección: normal, simétrico, presencia de cicatrices estriadas en
hipogastrio. sin masas visibles.
○ Palpación: blando, depresibles, no doloroso a la palpación superficial
ni profunda. Ausencia de visceromegalias.
○ Percusión: Timpánico con matidez hepática
○ Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados.
 EXAMEN FÍSICO
● Extremidades: simétricas, movilidad normal, tono y fuerza muscular conservados, sin
presencia de edema.
● Examen neurológico: Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Ausencia de
signos de focalización y sin alteración en pares craneales. reflejos osteotendinosos y
sensibilidad conservada. ausencia de signos meníngeos Glasgow: 15 / 15.
● Sistema motor: Fuerza muscular ⅘ en las 4 extremidades, tono muscular conservado
marcha coordinada.
● Sistema sensitivo: sensibilidad superficial ( sensibilidades dolorosas, táctiles y térmicas
conservadas, sensibilidad profunda ( sensibilidad vibratoria conservada, batiestesia,
barognosia y barestesia presentes, sensibilidad estereognósica: paciente distingue objeto .
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
BIOMETRÍA HEMÁTICA
PARÁMETRO VALOR VALOR REFERENCIAL

Glóbulos rojos 4.2 4.7 - 6.1

Hemoglobina 14 12-16
Hematocrito 38.2 37-47
VCM 84 80-94
HbCM 28 27-31.2
CCMHb 32.8 32-36
RDW 41.5 38.6-49.1
VMP 10.8 7.4-10.4
Leucocitos 14.6 4.5-10
Eosinófilos% 0.1 0.9-2.9
Linfocitos% 5.2 40.5-45.5
Neutrófilos% 91.2 40-65
Basófilos% 0.1 0.2-1
Monocitos% 4.4 5.5-11.7
Plaquetas% 250.00 130-400
 RESOLUCIÓN DEL CASO CLÍNICO
LISTA DE PROBLEMAS
1. Tos de moderada intensidad
2. Expectoración de color blanquecino.
3. Expectoración mucopurulenta en poca cantidad
4. Dolor en punta de costado a nivel de la región torácica posterior derecha.
5. Disnea de medianos esfuerzos que progresa a disnea de pequeños esfuerzos
6. Astenia
7. Malestar general
8. Fiebre de 38ºC
9. Frémito aumentado.
10. Percusión: matidez en base pulmonar derecha.
11. Auscultación: murmullo vesicular disminuido, roncus y sibilancias en el tercio
medio de ambos campos pulmonares y estertores en base pulmonar derecha.
 DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

Síndrome de condensación pulmonar:

1. Fiebre
2. Tos
3. Disnea
4. Disminución del Murmullo vesicular
5. Sibilancias
 DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

Síndrome Pleural de ocupación hídrica:

1. Fiebre
2. Tos
3. Disnea
4. Murmullo vesicular disminuido
5. Dolor toracico
PLAN DIAGNÓSTICO

● Cultivo.
● Biometrica hemática
● Radiografia de torax
● Electrolitos
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

● Neumonía
● Bronquitis crónica
● Derrame pleural
● Absceso pulmonar
 DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

● Región torácica.
● Bronquios.
 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

● Bronquitis crónica.
● Neumonia adquirida en la comunidad.
● Sepsis de foco pulmonar.
 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Entre los agentes etiológicos más frecuentes

específicamente en casos de Neumonía
Adquirida en la Comunidad son: bacilos
gramnegativos, Staphylococcus aureus y por
microorganismos respiratorios de baja
virulencia como H. influenzae no tipificable.
Hay que considerar pacientes
inmunodeprimidos los gérmenes oportunistas
(estreptococos-hemolíticos orales,
Pneumocystis jirovecii, Legionella
pneumophila, citomegalovirus)
 DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO

Los microorganismos se adquieren, en la mayoría de los casos, por vía respiratoria, y

alcanzan el pulmón por trayecto descendente desde las vías respiratorias altas. Al llegar
al alvéolo y multiplicarse originan una respuesta inflamatoria, sin embargo, en términos
generales el microorganismo puede ingresar al parénquima pulmonar por varias vías.
 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

- Neumonia adquirida en la comunidad.

 PlAN TERAPÉUTICO
- CSV cada 8 h: debido al proceso infeccioso a nivel pulmonar y por la alteración de los signos
vitales
- CIE: Es preciso realizar debido al diagnóstico de neumonía, y por la edad de la paciente,
debido a que sin un administración adecuada de líquidos podría conducir a un derrame
pleural.
- Posición Semiflower r: Ayuda a un mejor flujo de ingreso de aire, y permite una mejor
expulsión de expectoración y evita su aspiración
- Tapotaje y terapia respiratoria cada 6 h: Ayuda movilizar las secreciones a nivel de los
alveolos, además mejora la capacidad respiratoria
- Control del Dolor
- Oxígeno por bigotera para saturación >85%: Es necesario mejorar la oxigenación, y evitar
complicaciones
 PlAN TERAPÉUTICO
- Omeprazol 40mg I.V. Q.D.: Se administra como Protector gástrico para evitar patologías asociados a la
administración de otros fármacos.
- Ceftriaxona 1gr, I.V c/12h: Es una Cefalosporina de tercera generación ventajosa para el tratamiento de
infecciones respiratoria causada por bacterias Gram negativas y Gram positivas.
- Claritromicina 500 mg I.V, c/12h: Es un Antibiótico utilizado en el tratamiento de infecciones por bacterias
Gram negativas y Gram positivas
- Metilprednisolona 62.5 mg I.V c/8h: se administra como tratamiento de seguimiento para la patología
asmática de base
- Nebulizaciones de 1cc de bromuro de ipratropio más 2cc de solución salina: Necesario para dilatación de vías
bronquiales, facilitar la disolución de la flema y su fácil salida al exterior, evita la condensación pulmonar,
siempre debe ir combina do con solución salina