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I: ANAMNESIS
Filiacin
1. Nombre: FRS
2. Edad: 25 aos
3. Sexo: Masculino
4. Estado civil: soltero
5. Ocupacin: Agricultor
6. Grado de instruccin: Secundaria incompleta.
7. Lugar de nacimiento: Casma
8. Domicilio: San Francisco alto
9. Lugar de Procedencia: Casma
10. Religin: Catlica
11. Raza: Mestiza.
ENFERMEDAD ACTUAL
Relato de la enfermedad:
Seis das antes de su ingreso, refiere presencia de lesiones purpricas que inician en tobillos y ascienden por
miembros inferiores hasta altura de hemiabdomen inferior. Dos das antes de su ingreso, refiere presentar dolor
abdominal difuso de tipo clico, que horas ms tarde se ubica predominantemente a nivel de fosa iliaca y de mayor
intensidad asociado a dolor muscular a predominio de muslos. En emergencia paciente manifiesta dos episodios de
deposiciones rojo jalea, que reaccionaba con perxido de hidrgeno, motivo por el cual es hospitalizado.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: conservado. Sed: conservado. Sueo: aumentado. Orina: conservado. Deposiciones: descritas
ANTECEDENTES PERSONALES.
a.- Patolgicos:
1. MEDICOS: No de importancia
2. QUIRURGICOS: No refiere
3. ALERGIAS: No refiere.
4. TRANSFUSION: No refiere
5. TRAUMATISMOS: No refiere
6. Conducta social de riesgo: No refiere
7. Hbitos nocivos: Ninguno.
Alcohol en reuniones, ocasional.
No tabaco
No drogas.
b.- No patolgicos:
c.- Epidemiolgicos:
d.- Ocupacionales:
Signos vitales:
PA: 90/60 mm Hg
FR: 20 x minuto
FC: 82 x minuto
PULSO: 64 x minuto
T: 36.8C
1. EXAMEN GENERAL: REG, REN, REH.
2. Sistema tegumentario: lesiones purpricas en extremidades inferiores de carcter simtricas.
3. TCSC: Distribucin adecuada.
4. Sistema linftico: no se evidencia ni se palpa adenopatas
5. CABEZA:
a. crneo normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. cabello:buena implantacin y distribucin
c. ojos: pupilas foto reactivas
d. nariz: sin alteraciones
e. boca: sin alteraciones
6. CUELLO:
a) Inspeccin: cilndrico simtrico, no adenopatas. No IY 45
b) Palpacin: no tumoraciones. no adenopatas.
c) Auscultacin: no se auscultan soplos.
7. TORAX:
APARATO RESPIRATORIO
a. INSPECCION: respiracin regular, no tirajes.
b. PALPACION: frmito vocal conservado
c. AUSCULTACION: MV pasa bien ACP
d. PERCUSION: sonoridad conservada
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
RESOLUCIN
1. Datos bsicos
Anamnesis
25 aos
Agricultor
Lugar de procedencia San Francisco de Asis/casma
Enfermedad actual
7 das de evolucin
Progresivo
Examen fsico
3. Hiptesis Diagnsticas
1) Plastrn apendicular vs invaginacin
2) CID vs Bartonellosis vs dengue hemorrgico
3) HDB por coagulopatia
4) Bartonellosis vs dengue hemorrgico
4. Diagnstico Diferencial
Bartonellosis
Dengue hemorrgico
CID
Plastrn apendicular
Invaginacin