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Historia Clnica

1)

Fecha: 02/08/2016

2)

Identificacin:
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j

Nombre: Caroline Arribarra Aburto


Edad: 21 aos.
Fecha de nacimiento: 01/08/1995.
Sexo: Femenino.
Estado civil: soltera. Tiene dos hijos.
Rut: 18.803.358-8
Ocupacin: Duea de casa
Religin: Evanglica.
Previsin: Fonasa.
Ingreso: 28/07/2016

3)

Motivo de consulta:

4)

Anamnesis prxima:

Disnea

Paciente femenino con antecedentes de Asma, presenta cuadro clnico


de cuatro semanas de evolucin caracterizado por dolor en el pecho, de
carcter opresivo, de intensidad 5 en EVA, que se asociaba a
palpitaciones por lo cual deba recurrir al uso del salbutamol (2 puff) el
cual le aliviaba la sintomatologa. Dos semanas despus se comienzan a
exacerbar los sntomas presentndose tambin en la noche. Presento
fiebre cuantificada en 38,5 axilar, para lo cual se auto medico con
paracetamol.
Adems la paciente presento aproximadamente cuatro episodios de tos
en la noche, la cual le dificulto el sueo.
Cinco das antes de consultar la paciente comenz a tener disnea al
hacer tareas bsicas como cambiar paal a su guagua o barrer la cocina.
Presento tambin sudoracin nocturna, tos con expectoracin verdosa,
astenia, adinamia. No presento cambios en el peso. Y consulta en el
servicio de urgencias el da 28/07 de Coronel para evaluacin.

5)

Anamnesis remota:
a Antecedentes mrbidos:
- Asma, desde los 5 aos. Actualmente en tratamiento.
- Paciente ha estado muchas veces hospitalizada por crisis de
Asma

b Medicamentos:
- Salbutamol 100 mcg/dosis 2 puff SOS.
c Hbitos:
- Alcohol: No bebe.
- Tabaco: 3 cigarrillos diarios, desde los 11 aos.
- Drogas: No consume.
- Ejercicio: Sedentaria.
-Sueo: 7Hrs, reponedor.
- Alimentacin: Comida casera alta en frutas y verduras, alto
consumo de agua, bajo en sodio y glcidos.
- Diuresis: 3-4 veces al da, no realiza durante la noche. Orina sin
alteraciones.
- Deposiciones: 1 vez cada dos das. Deposiciones sin alteraciones.
d Alergias:
-

polvo, flores, lana, detergente y a los perfumes.

e Antecedentes Gineco obsttricos:


f

Menarqua a los 11 aos,


No utiliza mtodos anticonceptivos.
G3P2A1.
FUR 15/07

Antecedentes sexuales:
-

Edad de inicio: 15 aos.


Activo/Inactivo: inactivo.
Actualmente sin pareja.
Anticonceptivos: No utiliza.

g Socio- Econmicos :
- Ocupacin: duea de casa.
- Escolaridad: enseanza media completa.
- Vivienda: Casa de material, propia. Viven 4 personas.
- Posee todos los servicios bsicos.
- Calefaccin: Gas y combustin lenta.
- Mascota: no tiene.
6)

Antecedentes familiares:

- Mam: HTA.

- Pap: DM2

Examen fsico general


Posicin: Semisentada activa.
Facies: No caracterstica.
Marcha: No evaluada.
Conciencia: Consciente, orientada temporoespacial y autosquicamente.
Constitucin fsica: Mesomorfo. Talla 1.68 cm y peso 70 kg. IMC: 24,8
Piel: Piel tibia y hmeda, bien hidratada. Elasticidad y turgor
conservados.
Uas: convexidad normal, sin alteraciones. Llene capilar de 2 seg.
Vello: distribucin ginecoide
Ganglios: Evaluados cabeza y cuello, no se palpan adenopatas.
Pulso arterial:
Frecuencia: 85pulsaciones por minuto, consignado en radial
derecho
Ritmo: regular
Amplitud: normal
Tensin: normal
Respiracin
Frecuencia: 16 respiraciones por minuto
Ritmo: Regular
Amplitud: normal
Tipo: costo abdominal
Presin: 125/85 mmHg
Temperatura: 36,2 axilar

Examen fsico segmentado


Cabeza y cuello

Crneo: Normocrneo, sin lesiones ni puntos dolorosos. Sin


adenopatas. Senos para nasales sin alteraciones.
Pupilas: Isocricas, reactivas a la luz.
Conjuntivas: palpebral color rosado claro y bulbar blanca y sin
signos de ictericia.
Lengua: Hidratada.
Yugulares: Planas, sin soplos carotideos.
Tiroides: Palpable.

Pulmonar

Inspeccin: Trax simtrico, no se observan lesiones ni cicatrices.


Sin abombamientos ni retracciones
Palpacin: No se palpan masas ni puntos dolorosos. Elasticidad
normal, expansin normal, V.V. presentes
Percusin: Sonoridad normal en ambos hemitorax
Auscultacin: Murmullo pulmonar presente, con sibilancias
bilaterales, mas aumentadas en el lado derecho

Cardiaco

Palpacin: ausencia de frmitos


Auscultacin: Ruidos regulares dos tiempos sin soplos (RR2TSS)

Abdominal

Inspeccin: Observan movimientos respiratorios. Piel con


abundantes estras (a causa de embarazos) presencia de cicatriz
por las cesreas.
Auscultacin: RHA (+), sin soplos.
Percusin: Timpanismo en todo el abdomen.
Palpacin: blando, depresible e indoloro, sin ascitis, sin masas, ni
visceromegalias. Blumberg (-)

Neurolgico

Conciencia y estado mental: paciente vigil, lucido, orientado en


tiempo y espacio. Memoria anterograda y retrograda conservada.
Pares craneanos: olfato, agudeza visual, campo visual, movimiento
oculares normales. Movimiento de la cara, mandbula, leguaje y
deglucin normales.
Examen motor: fuerza y tono muscular conservado. Coordinacin
de movimientos presentes. Movimiento involuntario ausentes.
Reflejos tendineos, profundos y cutneos sin alteraciones

(examinado: deltoides derecho, alquiliano derecho, tricipital


derecho, cutneo abdominal).
Examen cerebeloso: coordinacin, tono muscular, equilibrio y
marcha sin alteraciones.
Examen sensibilidad: dolor, temperatura, posicin, tacto
superficial, discriminacin de distintos estmulos conservados.
Sin signos de irritacin menngea (examinado: rigidez de nunca y
brudzinski, ambos negativos).

Examen de extremidades inferiores


Sin signos de TVP. Temperatura normal, pulso presente y sin
alteraciones.

Ingreso
Fecha: 28/07/16
SALA 1

Diagnstico:

Crisis de Asma

Justificacin:
La paciente tiene historia de asma desde la infancia, de sibilincias
recurrentes, de disnea o sensacin de pecho apretado recurrentes y/o
de tos o disneas inducidas por irritantes, el frio.
Adems se alivian de inmediato los sntomas luego del uso del
broncodilatador.
Tiene antecedentes adems de enfermedades atpicas, por las alergias
registradas en la anamnesis. Entonces con esa informacin ya nos
orientamos al hecho de que la paciente llego por una consecuencia de
su Asma.
Al llegar con sensacin de falta de aire (Disnea) al servicio de urgencias,
y saber los antecedentes antes mencionados y que ella ha asistido
varias veces por las mismas circunstancias a consultar nos enfocamos
en la crisis de Asma.

Diagnostico Diferencial:

Principal diagnostico diferencial es el EPOC. La historia y las


preguntas son claves para diferenciar ambas enfermedades.
ICC
TEP

Disfuncin larngea.
Tumores de va area.
Bronquiectasias.
Neumona eosinofilica.
Tos crnica (afeccin sinusales, ERGE, afeccin va area superior)

Signos vitales:
Temperatura: 36,8 axilar.
FC: 95 lpm
Presin: 123/86 mmHg
Saturacin oxgeno: 90%
Exmenes ingreso:
Hemograma:
Rcto eritrocitos 5,6 M/uL
Hto: 49.00 %
Hb: 15, 7 gr/dl
GB: 13, 20 x10e3/uL.
(Basofilos: 0 / eosinofilos: 11 / blastos: 0 / promielocitos: 0 / juveniles: 0 /
Baciliformes: 0 / segmentados: 60 / linfocitos: 25 / monocitos: 4 /
plasmocitos: 0)
Plaquetas: 178 x10e3/uL
PCR: 10,28 mg/L
Cabeza y cuello: Sin lesiones ni ingurgitacin yugular.
Pulmonar: MP (+) con sibilancias bilaterales.
Cardiaco: RR2TSS.
Abdominal: BDI, RH (+), Blumberg (-).
EE.II: edema (-) sin signos de TVP.
Radiografa de Trax:
Sin alteraciones. Solo que el diafragma est ms aplanado.
Manejo en el servicio de Urgencias:
Evaluar objetivamente la severidad de la crisis.
Corregir la hipoxemia
Broncodilatar a la enferma
Indicar tratamiento antiinflamatorio con corticoides sistmicos
Decidir si se da de alta o se ingresa al servicio de Medicina
Tratamiento en hospital de la exacerbacin:

Evaluacin inicial con objetivacin de la funcin pulmonar: se hace la


historia clnica, examen fsico y en la mayora de los pacientes la funcin
pulmonar con exmenes de laboratorio.
Tratamiento inmediato: ya sea que la crisis sea moderada, severa o de
riesgo vital. Incluye oxigeno para saturar a mas de 90%. BAAC para
todos los pacientes cada 20-30min. Bromuro de ipatropio, se agrega a
los BAAC para mejor efecto. Corticoides sistmicos para crisis moderada
o severa en el hospital. Prednisona oral o hidrocortisona EV.
Adems se debe agregar ATB, porque la mayora de las crisis de asma
son producidas por infecciones. Se usa un macrolido.
Evaluacin de la crisis
Depende de los siguientes parmetros:
Disnea
Capacidad para hablar
Frecuencia respiratoria
Uso de musculatura accesoria
Retraccin
Pulso
Pulso paradjico
Sibilancias
PEF
PaO2
SaO2
PaCO2
Factores de riesgo para morir por Asma:
Antecedentes de exacerbaciones previas (intubacin, ingreso a la
UCI)
Dos o ms hospitalizaciones por asma al ao
Tres o ms consultas de urgencia en el ao anterior
Hospitalizacin o consulta previa de urgencia en el ltimo mes
Uso de dos o ms canister de BAAC por mes
Dificultad para percibir los sntomas de asma o gravedad de
exacerbacin
Bajo nivel socioeconmico
Uso de drogas ilcitas
Problemas psicosociales
Enfermedad CV, pulmonar crnica o psquiatrica