UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

PLANTILLA DE PRESENTACIÓN DE CASOS

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y
DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha: 30 / 06 / 21

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 3 meses Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

● Procedente de la esperanza Trujillo.

● Madre de 24 años , con 8 controles prenatales

● Nacimiento sin complicaciones.

● Antecedentes personales:
o Esquema de vacunación con DPT, HiB, HBV, VPO, 3 semanas antes de
iniciar enfermedad actual

RECOPILACIÓN E INTERPRETACIÓN DE INFORMACIÓN CLÍNICA.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

Lactante de 3 meses, presenta 6 días de síntomas respiratorios altos tos y rinorrea

hialina, así como pérdida de fuerza muscular progresiva en miembros inferiores a
predominio izquierdo. La madre lo refiere como menor movimiento de ambas piernas.
Por lo que acude a emergencia.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

- No refiere screening

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

● Hematología: Glóbulos blancos: 13.100 mm3, Hemoglobina: 9,3 gr/dl,

Hematocrito: 28,2 grs%, Plaquetas: 324.000 mm3, segmentados: 22%,
linfocitos: 76%, eosinófilos:2%. VSG: 28mm, PCR: negativo.
● Electromiografía: signos de lesión polineuropática axono - desmielinizante de
miembros inferiores, con bloqueo completo del lado izquierdo.

Paciente que muestra anemia leve según los valores de la norma técnica del
2017, hay presencia de linfocitosis y aumento de la VSG.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

Peso: 7.3 kg, Talla: 68 cm, Temperatura: 37 °C. Luce en aparente buen estado general,
afebril.
● Piel: morena, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar menor a 3
segundos, sin lesiones aparentes.
● Cabeza: normocéfalo, fontanela anterior permeable de aproximadamente
0,5x1 cm de diámetro.
● ORL: fosas nasales con rinorrea hialina anterior.

● Cardiopulmonar: tórax simétrico normoexpansible, ruidos respiratorios

presentes, sin ruidos agregados, frecuencia respiratoria: 28 rpm.
● Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, sin soplos o galopes, frecuencia cardiaca:
110/min.
● Abdomen: globoso, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, sin
visceromegalias.
● Neurológico: vigil, activo, adecuada respuesta a estímulos externos.
 Miembro inferior izquierdo: fuerza muscular: disminuida +++, reflejo patelar: +
+ reflejo aquiliano: ausente.
Miembro inferior derecho: fuerza muscular disminuida++ reflejo patelar ++
reflejo aquileano +

HACER UN DIAGNÓSTICO, TOMA DE DECISIONES Y RAZONAMIENTO

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

BASE DE DATOS PROBLEMAS DE SALUD HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

1. Lactante 3 meses de edad. P1. Parálisis flácida aguda H1: Síndrome de Guillain-
2. Esquema de vacunación (1, 5, 6, 8, 9)
con DPT, HiB, HBV, VPO, 3 Barré. (P1, P2, P3)
semanas antes de iniciar P2. Hallazgos en H2: Anemia leve (P4)
enfermedad actual electromiografía: signos de lesión
3. tos polineuropática axono
4. Rinorrea hialina desmielinizante de miembros
5. Pérdida de fuerza muscular inferiores, con bloqueo completo
progresiva en MMII a del lado izquierdo. (15)
predominio izquierdo.
P3. Infección viral de vías
6. Menor movimiento de
respiratorias altas (3, 4, 13)
ambas piernas.
7. ORL: fosas nasales con
P4. Anemia leve (10, 11)
rinorrea hialina anterior.
8. Miembro inferior
Izquierdo: fuerza muscular
disminuida +++, reflejo
patelar: ++, reflejo
aquiliano: ausente.
9. Miembro inferior derecho:
fuerza muscular
disminuida++ reflejo
patelar ++ reflejo
aquileano+
10. Hemoglobina: 9,3 gr/dl
11. Hematocrito: 28,2 grs%,
12. Segmentados: 22%, (bajos)
13. Linfocitos: 76%,
(aumentado)
14. VSG: 28mm (aumentado)
15. Electromiografía: signos de
lesión polineuropática
axono desmielinizante de
miembros inferiores, con
bloqueo completo del lado
izquierdo.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

H 1: síndrome de Guillain-Barré

Consideramos este diagnóstico primero por el antecedente aparente de que el

paciente tiene una infección inespecífica de vías respiratorias hace 6 días
aproximadamente; el síndrome de GB suele desencadenarse por un tipo de infección
ya sea respiratoria o gastrointestinal, incluso la vacuna contra la influenza puede
desencadenar el cuadro. En los criterios clínicos para apoyar el diagnóstico tenemos
que el lactante muestra debilidad progresiva acompañado de disminución de reflejos
osteotendinosos en ambas extremidades inferiores, siendo más notorio en la pierna
izquierda y como síntoma adicional tenemos una electromiografía con un patrón
desmielinizante.

H2: Anemia leve:

Paciente presenta hemoglobina de 9.3 gr/ dl, según la norma técnica del 2017
presenta anemia leve.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

- Compromiso respiratorio
- Encefalopatía secundaria a SGB
-
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

- Alimentación con sucedáneos: Fórmula maternizada

- Mal saneamiento ambiental
- Buscar signos de compromiso de sistema nervioso central: Irritabilidad y llanto
persistente

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?

- Ninguna.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

PROBLEMAS:
- P1. Parálisis flácida aguda: SGB
 - P2. Hallazgos en Electromiografía: signos de lesión polineuropática axono
desmielinizante de miembros inferiores, con bloqueo completo del lado
izquierdo.

- P3. Infección viral de vías respiratorias altas

- P4. Anemia leve

HIPOTESIS:
- H1: Síndrome de Guillain-Barré.
- H2: Anemia leve
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de
acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

- H1: Síndrome de Guillain Barré

o Clínica (criterios de Brighton)
o Punción lumbar y estudio citoquímico de LCR
o Conducción nerviosa y Electromiografía
o RMN
o Creatina cinasa sérica
o Estudio de anticuerpos antigangliósidos GQ1b

- H2: Anemia leve

o Hemograma completo

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo
de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

EN EMERGENCIA:
Enfocarnos en revisar el triángulo de evaluación pediátrica (TEP): 1min
− Al evaluar al paciente, se encuentra en aparente buen estado general, presenta
disminución de la fuerza muscular e hiporreflexia a predominio de miembro
izquierdo.
− Pasa a hospitalización.

HOSPITALIZACIÓN:
FECHA: 30/06/2021 PESO: 7.3 kg
HORA: 11:00 am Superficie corporal: 0.382
EDAD: 3 meses

1. Reposo absoluto en cuna. LME a libre demanda

 2. Monitoreo hemodinámico con monitor multiparamétrico. Evaluar signos de
alarma: dificultad respiratoria, progresión de la debilidad: imposibilidad de
lactar, dolor, irritabilidad, permanente.
3. Colocar VEV salinizada
4. Inmunoglobulina G humana: 2.92 gr / día por 5 días.
5. Paracetamol EV 109.5 mg / dosis
6. Oxigenoterapia suficiente para mantener SatO2 > 92%
7. Mantener T° ≥36.5 y ≤37.5
8. Exámenes de Laboratorio: Hemograma, Glucosa
9. Interconsulta a neurología, UCIP, notificación inmediata a epidemiología
10. Evaluación médica continua

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

- Debido al cuadro clínico que presenta el niño, debilidad progresiva en ambos

miembros inferiores e hiporreflexia, a predominio del miembro izquierdo, nos
hizo sospechar de un síndrome de Guillain Barré, por lo que se decidió el inicio
del tratamiento.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

- Basándonos en nuestro libro base “Nelson” y la Guía de práctica clínica para el

diagnóstico y tratamiento del paciente con síndrome de Gullain Barré, 2018.
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los
exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal
ASOCIARSE CON EL PACIENTE, LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD PARA MEJORAR LA
SALUD A TRAVÉS DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

Promoción de la salud:
- Promover y fomentar las campañas de vacunación y que se complete el
esquema de vacunación
- Fomentar hábitos higiénicos y mejorar las costumbres para conservar la salud,
promoviendo el aseo personal y del medio ambiente, lavado de mano,
disposición de excretas.

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administración de servicios de
salud)

La paciente del presente caso resolverá su patología finalmente en un hospital del

tercer nivel, estos establecimientos poseen la infraestructura y las áreas necesarias
para su tratamiento.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

En el caso se realizo detección secundaria, debido a que el paciente es

llevado a emergencia cuando presenta los síntomas, se le pedirán los
exámenes correspondientes y recibirá el tratamiento adecuado para su
enfermedad.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Promoción de la salud:
Promover y fomentar las campañas de vacunación y
ATENCIÓN que se complete el esquema de vacunación.
PRIMARIA: Fomentar hábitos higiénicos y mejorar las costumbres
para conservar la salud.

Diagnóstico precoz: debilidad motora progresiva en

más de una extremidad e intensidad variable.
ATENCIÓN Hipo/arreflexiva
SECUNDARIA Tratamiento oportuno: TEP, medidas específicas.
Detectar complicaciones como insuficiencia
respiratoria.

Rehabilitación:
ATENCIÓN En caso de defectos residuales como parálisis
TERCIARIA muscular puede requerir terapia física.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

- No refiere ninguna inquietud, los datos del paciente no fueron revelados en

este caso.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

- Todo tratamiento y procedimiento debe ser informado a los padres,

respetando sus derechos y siempre se les debe informar las complicaciones o
procedimientos a realizar en la paciente.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

- No se presentó ninguna consideración ética / médico legal.

RESULTADO
¿Cuál fue el resultado de este caso?

- El caso nos presenta un paciente con parálisis flácida e infección de vías

respiratorias altas, llegándose al problema de salud de Síndrome de Guillain
Barre paraparético, se realiza el manejo adecuado con hospitalización y
administración de IgIV siguiendo pautas recomendadas por guía MINSA,
esperándose pronta mejoría e incorporación del paciente. Más del 90% de los
casos de PDIA y casi la totalidad de los casos de SMF se recuperan
íntegramente. La severidad del cuadro clínico es importante como factor
pronóstico del SGB. El 40% de los niños afectados pierde la marcha durante la
fase aguda de la enfermedad y alrededor de un 15% necesita soporte
ventilatorio.

- Los niños con las formas más severas de SGB tardarán entre 6 meses y un año
en alcanzar la recuperación completa. Un 5–10% queda con secuelas sensitivas
y/o motoras menores, generalmente distales en las extremidades inferiores. La
mortalidad publicada en la literatura es de 1–5%.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

- Pérez, J. C. (2006). Síndrome de Güillain Barré (SGB) Actualización. Acta Neurol

Colomb, 22(2), 201-208.

- Ortez González CI, Conradi ÁD. Síndrome de Guillain-Barré en la infancia.

Anales de Pediatría Continuada [Internet]. 2013 Mar [consultado el 29 de junio
del 2021]; 11 (2): 98–103. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-
 anales-pediatria-continuada-51-articulo-sindrome-guillain-barre-infancia-
S1696281813701240