UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Fecha: 09/ 12/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

● Ana Sofia Timana Chavez

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad Masculino Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
● Producto de parto por cesárea, a término, sin complicaciones.
● Peso al nacer: 3,2 kg

ANTECEDENTES PERSONALES
● Lactancia materna exclusiva hasta los 2 meses luego mixta con fórmula láctea.
● Vacunas completas para su edad.
● Alimentación: adecuada y balanceada.

ANTECEDENTES FAMILIARES
● Padre y madre tienen asma bronquial.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
● Tuvo bronquiolitis a los 10 meses de edad.
● Fue nebulizado a los 3 y 5 años, (2 veces/año) quedando en observación por
algunas horas.Fue nebulizado a los 3 y 5 años, (2 veces/año) quedando en
observación por algunas horas.
● A los 6 años presentó 2 episodios de dificultad respiratoria, médico le
diagnóstico asma bronquial y le indico salbutamol inhalador, prednisona,
oxigenoterapia, quedando hospitalizada las 2 veces.
● Diagnóstico rinitis alérgica desde los 3 años.
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad respiratoria

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 5 días F.I: Insidioso CURSO: Progresivo

5 d.a.i: Inicia con rinorrea y estornudos administrándole remedios caseros

3 d.a.i: Se agrega tos productiva de esputo blanquecino, que aumenta de intensidad
progresivamente hasta el ingreso.Madre automedica Ambroxol jarabe 1 cucharadita
cada 8 horas.
1 d.a.i :se agrega fiebre de 38.3°C por lo que le administra Paracetamol 2
cucharaditas con lo que obtiene mejoría temporal
6 hrs .a.i Tiene cansancio, ronquera y silbido de pecho, le administra Salbutamol
inhalador 2 puff cada 2 horas, por persistir molestias la lleva al Servicio de
Emergencia.
Día del ingreso: Dificultad respiratoria por lo cual es llevado a Emergencia

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No se realizaron

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes

de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

No se realizaron

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).

ASPECTO GENERAL:
MEG, BEN, REH, somnolienta, pálida +/+++, con signos de dificultad
respiratoria.
FUNCIONES VITALES:
FR: 45 rpm → taquipnea
FC: 110 lpm → taquicardia
 PA: 100/65 mmHg
Sat O2: 89 % → hipoxemia
Temperatura: 38,5°C

SOMATOMETRIA:

Peso: 24 kg
Talla :1.18 mt IMC: 17.2 kg/m2 percentil : 81 (peso saludable)

APARATOS Y SISTEMAS:
Piel: Pálido +/+++
Orofaringe: eritematosa ++/+++, no placas.
 Oídos: membranas timpánicas normales.
Aparato respiratorio:
● Tórax:Incremento de la musculatura accesoria: tirajes subcostal, intercostal y
del esternocleidomastoideo
● Escaso pasaje de aire en acp, Sibilantes ausentes (tórax silente).
Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos aumentados en frecuencia,
rítmicos. No soplos.
Neurológico:somnolienta, no signos meníngeos.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Disminuido
Sed: Aumentado
Orina: Conservado
Deposiciones: Conservadas

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. Femenino ● PS1: Asma Bronquial

2. 7 años PS1
3. Vacunas completas para su edad ● PS2: Faringitis HD1: Crisis asmatica grave
4. disnea HD2: SDRA
5. taquipnea ● PS3: Rinitis alérgica
6. taquicardia PS2 Y PS3
7. rinorrea HD1: Rinofaringitis aguda viral
8. tos productiva vs bacteriana
9. fiebre
10. somnolienta
11. orofaringe eritematosa
12. incremento de la musculatura
accesoria
13. escaso pasaje de aire en acp.
14. torax silente
15. diagnosticada a los 3 años con
rinitis alérgica
16. diagnosticada a los 6 años con
asma bronquial
17. antecedente de padres
diagnosticados con asma bronquial
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

● HP1:Crisis asmatica grave

Las crisis asmáticas son episodios caracterizados por inflamación, hiperreactividad y

obstrucción reversible de la vía aérea, que condicionan dificultad para respirar,
sibilancias, tos y sensación de opresión o dolor torácico, asociado a disminución de la
función pulmonar.

Se debe considerar: el tiempo de evolución de la crisis, tratamiento administrado

previamente, tratamiento de mantenimiento que esté recibiendo y existencia de
enfermedades asociadas y factores de riesgo

La valoración de la gravedad se basa fundamentalmente en criterios clínicos

(frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias y existencia de retracciones del
músculo esternocleidomastoideo). Aunque ninguna escala clínica está bien validada,
el Pulmonary Score es sencillo y aplicable a todas las edades.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

SDRA

El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) es una entidad grave de elevada

mortalidad, siendo en pediatría un desafío diagnóstico y terapéutico. La característica primaria
del SDRA es el desarrollo de edema pulmonar no cardiogénico debido a una respuesta
inflamatoria excesiva que aumenta la permeabilidad de la barrera sangre-gas.

Rinofaringitis aguda
La rinofaringitis (resfrío o catarro común) es una afección inflamatoria de la zona superior
de la faringe (rinofaringe). Los virus son los principales agentes patógenos (rinovirus). El
diagnóstico se establece en un niño de 6 meses a 8 años (paciente tiene 7 años) que
presenta síntomas predominantes de rinorrea, obstrucción nasal y estornudos (paciente
cursaba con rinorrea y estornudos). Otros síntomas que puede presentar son: tos, dolor de
garganta, cefalea y malestar general; la fiebre varía en intensidad y frecuencia (el paciente
presentaba tos y febrícula).

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● Exacerbación asmática previa ( no se menciona en la HC)

● Hospitalización o visita a emergencia en el último año.
● Uso frecuente o suspensión de corticoides orales.
● Uso irregular de corticosteroides inhalados.
● Abuso de SABAs
● Alergia a alimentos en pacientes asmáticos.
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

Sí, debido a que podría llevarnos a realizar o plantear un diagnóstico inadecuado y un abordaje
terapéutico inoportuno en este paciente. Además que según lo que refleja la historia clínica la
madre utiliza fármacos sin consultar con un médico por lo que algunas de estas situaciones
podrían agravar la crisis asmática en el paciente. Otro punto que no debemos olvidar es valorar
el estado emocional o psicosocial del niño ya que es considerado un factor de riesgo para el
desarrollo de las crisis asmáticas.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

- AGA Y electrolitos
- Saturacion de O2
- Flujometría (PEF) asumimos que ya se le realizó porque fue diagnosticada a los 6
años
- Radiografía de tórax si sospechamos complicaciones
- Hemograma completo

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

EVALUAR TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP):

Ap. CV: Aparentemente no evidencia signos patológicos

Ap. Resp: Incremento de la musculatura accesoria ,Escaso pasaje de aire
en acp, Sibilantes ausentes (tórax silente).
Neurológico: Somnolienta

MEDIDAS GENERALES:
1. ABC (vía aérea, ventilación, circulación)
2. Hidratación de mantenimiento: 1580 ml/día
2. Oxigenoterapia (O2 continuo al flujo necesario para alcanzar una SO2 de 94-98%)
3. Nebulizacion salbutamol 0.15mg/kg (maximo 5mg)
4. bromuro de ipatropio 250-500ug cada 20 min hasta 3 dosis.
5. Corticoides sistémicos: Prednisona o Prednisolona 1-2 mg/Kg vía oral con un
máximo de 40 mg /día (administrar dentro de la 1°hora del inicio del tratamiento).
6. Antipirético
Paracetamol IV: 15 mg/kg c/4-6h (dosis máx 4g/24h),
condicional a fiebre 15 mg/24 kg→ 360 mg IV c/6hr.
7. Monitorear funciones vitales
8. Reposo absoluto
9. Alimentación según la tolerancia oral del paciente

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

El plan de manejo se baso en los principales problemas de salud de la paciente y en

sus posibles complicaciones segun las guias GEMA y GIMA 2019

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar
estas opciones?

Salbutamol
Es el fármaco de elección en las crisis asmáticas.
Agonista selectivo ß2 -adrenérgico del músculo liso bronquial, proporciona
broncodilatación de corta duración en obstrucción reversible de vías respiratorias. Con
poca o ninguna acción sobre receptores ß1 -adrenérgicos del músculo cardíaco

Bromuro de Ipatropio
Amonio cuaternario derivado de la atropina que limita la absorción sistémica y efectos
adversos, se administrarse junto al β2 en nebulización o en aerosol ante crisis
moderadas o graves ya que tiene un efecto potenciador de la broncodilatación de los
β2

Corticoides
El tratamiento temprano de la crisis asmática con corticoides ha demostrado prevenir la
progresión de la obstrucción de la via aerea , disminuir la necesidad de tratamiento de
emergencia , la hospitalización y morbilidad.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios
de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la
medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las
normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente? Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las
manifestaciones clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del
paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a través
de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

Promoción de la salud:
Explicar la importancia de la lactancia materna exclusiva en los primeros 6
meses de vida
Charlas sobre obstrucción bronquial y asma bronquial para educar a la
comunidad
Educar a la población acerca de un aporte nutricional óptimo.
Enseñar el correcto uso del inhalador.
Identificar los factores desencadenantes y cómo evitarlos en la medida posible.
Enseñar a controlar algunas situaciones diarias como la actividad deportiva o el
estrés (control de la respiración).

Promoción del saneamiento:

Disposición adecuada de excretas
Eliminación correcta de basuras
Higiene de los alimentos
Mejoramiento de la vivienda

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos
preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria)
relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

Se respetó la confidencialidad del paciente en el caso clínico.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

● Al ser un menor de edad el paciente a tratar, se debe pedir consentimiento

a los padres o tutores de los exámenes y procedimientos que se le
realizará.
● Se debe informar a los padres del mal estado en el que llega el niño al
centro de salud firmando un consentimiento sobre el reconocimiento de su
estado y pronóstico reservado.
● Al realizarle pruebas adicionales confirmatorias, se le debe comunicar a los
padres sobre el procedimiento y las posibles complicaciones.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

No hubo consideraciones éticas o médico-legales en este caso.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

El presente caso clínico trató sobre una paciente de 7 años, presenta como problemas
de salud, asma bronquial ,faringitis y rinitis alérgica. Con esta información, se plantea
como hipótesis diagnóstica la crisis asmática grave y rinofaringitis.Se valora la
gravedad de la crisis asmática según pulmonary score, obteniendo en este caso según
la edad de la paciente (7años), con una FR de 45 rpm, sibilancias ausentes e
incremento del uso de la musculatura accesoria, un puntaje de 7, categorizando esta
crisis asmática como grave. Dado que en este caso se trata de una crisis grave su
manejo se basó en las últimas evidencias disponibles: Guía GINA 2021, GEMA. Si la
paciente mejora se debe cambiar a tratamiento correspondiente a moderado hasta
considerar alta si a las 24 -48 h cumple con los criterios necesarios, y además dar las
recomendaciones por escrito de como debe continuar su tratamiento para el asma.

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es

individual por cada participante del equipo.
Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. GEMA 5.1. GUÍA ESPAÑOLA PARA EL MANEJO DEL ASMA. Adaptación para
Atención Primaria y para Urgencias. Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica.
2. Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and
Prevention. 2020. Available in: www.ginasthma.com
3. Paniagua Calzón N, Benito Fernández J. Diagnóstico y tratamiento de la crisis
asmática en Urgencias. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:49-61.Disponible en:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/04_crisis_asmatica.pdf
4. Cortés Rico O, Rodríguez Fernández Oliva C, Castillo Laita JA, y Grupo de Vías
Respiratorias. Normas de Calidad para el tratamiento de la Crisis de Asma en el niño y
adolescente. Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-1) [consultado
9/12/2021]. Disponible en:
http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos
5. Kwong ChG, Bacharier L. Phenotypes of asthma in preschool children. Curr Opin
Allergy Clin Immunol. 2019 April;19(2)):148-153.
6. Bermeo Limón, A., & Velasco Díaz, V. (2013). Guía para el tratamiento de la crisis
asmática. Archivos de Medicina de Urgencia de México, 5(2), 60–69.
http://www.medigraphic.com/pdfs/urgencia/aur-2013/aur132c.pdf
7. Paniagua Calzón, N., & Benito Fernández, J. (2019). Crisis asmática en Urgencias.
Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), 25(3era Edición), 1–10.

II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes de la hora
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA):
EQUIPO DE ALUMNOS: Presentan el caso clínico durante la sesión de clase durante 15
minutos en diapositivas de los 3 mapas conceptuales confeccionados, relacionados con el
caso clínico desarrollado y que incluyen aspectos biomédicos (un mapa conceptual), de
salud pública (un mapa conceptual) y clínicos (un mapa conceptual).
DOCENTE: retroalimentación 1 y evaluación formativa al final de la sesión de clase; luego
deja tarea a los alumnos para que desarrollen el manejo de una complicación o recurrencia
relacionada al caso clínico según la medicina basada en evidencias

III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual en las siguientes 48 horas este formato ccon
el caso clínico con las observaciones levantadas en la retroalimentación 1 y el manejo de
la complicación o recurrencia según la medicina basada en evidencias.
DOCENTE: Proporciona retroalimentación 2 y evaluación formativa y sumativa según
rúbrica del caso clínico completo incluyendo el manejo de la complicación o recurrencia al
final del módulo dejando constancia de la retroalimentación 2 en el portafolio virtual.