PROCESO

ENFERMERO
Integrantes: Matías Cárdenas Martina
Fierro
Docente a cargo: Astrid Gonzalez
Asignatura: Bases clínicas
Fecha: 21/dic/2022
 Introducción
El proceso enfermero es una herramienta fundamental
en la evolución de las patologías  que puede padecer una
persona, porque consta de una valoración completa que
abarca la Anamnesis, examen físico, general y
segmentario, etc.. Existen grandes variedades de
infecciones, una de ellas es la infección del tracto
urinario, que cuando no es controlada se transforma en
una pielonefritis y está fácilmente ocasionar una sepsis y
posteriormente la muerte. Esto ocurre cuando no existe
un control adecuado de la salud y el seguimiento de la
enfermedad, que será analizado con el siguiente caso de
don Leonardo
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1. DATOS PERSONALES
Nombre: Leonardo Huenchacal Cañumir
RUT: 15.XXX.XXX-X
Teléfonos contacto o urgencia: +56 9 XXXX XXXX
Nacionalidad: Chilena
Domicilio: Icalma XX, Lonquimay
Fecha de Nacimiento: Edad: 36 años Sexo: Masculino
Etapa etaria: OMS: Adultez media OREM: Etapa adulta.
Escolaridad:
Capacidad de comprensión: Alta
Estado civil: Conviviente civil
Actividad Laboral:
Religión / Creencia:
Ancestría: Mapuche
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
2. CARACTERÍSTICAS DEL NÚCLEO
Rol familiar del caso índice: Jefa de
Dependencia económica del caso índice:
Ingreso económico aproximado:
Hijos:
Composición grupo familiar:

Características de vivienda:
 ANAMNESIS
I. Anamnesis Proxima
● Motivo y fecha de consulta: Paciente hospitalizado desde el dia 5 de Diciembre es
derivado desde el servicio de salud de Lonquimay el dia 4 del mismo mes por quemadura
tipo B en el tobillo derecho sufrida en Noviembre del presenta año con evolución torpida.
En Lonquimay medico preescribe Tto de ATB con cefazolina 1gr c/8hr EV, paracetamol
1gr c/8hr VO, ademas de curacion de la herida. Es trasladado al Hospital San José de
Victoria por gestion de camas.
● Diagnósticos médicos de ingreso: Quemadura en tobillo derecho y parte del pie sin grado
especificado
● Días actuales de hospitalización: 6
● Diagnósticos médicos actuales del día de la valoración:
 PATOLOGÍA

Fisiopatología:

Factores de riesgo:

Síntomas:
Tratamiento, diagnóstico y
pronóstico

TTO
Diagnóstico

Pronóstico:
Epidemiologia Quemaduras
 INDICACIONES
MÉDICAS
● Rx de pie derecho
 JUSTIFICA INDICACIONES
MÉDICAS
➢ Reposo estricto:
Paciente puede levantarse solo para ir al baño, debido a EVA 8 y pielonefritis
➢ Régimen liviano hiposódico
Indicado por ser de fácil digestibilidad además de formar como prevención de distensión e irritación de
las mucosas, en periodos post operatorios (ej. post colecistectomía), e hiposódico para mantener el
estado de hidratación.
➢ Aumentar la ingesta de líquido a tolerancia
Prevención de una posible deshidratación por pérdidas insensibles
➢ Oxigenoterapia para SAT mayor o igual a 90%
Paciente desaturando 88%, se pide mayor o igual a 90% por ser paciente EPOC.
➢ Curación herida operatoria
Cuidado preventivo, mantener libre de infección .
➢ Tomar examen de control Hemograma PCR
Evaluar niveles de infección que tiene la paciente
➢ Tomar nueva muestra para cultivo de orina por cateterismo intermitente
Muestra anterior con signos de contaminación,evaluar progreso y estado de infección
➢ BH:
Evaluar el estado de equilibrio de la paciente en relación a sus Ingresos y Egresos.
JUSTIFICA INDICACIONES
MÉDICAS
ANAMNESIS REMOTA
FAMILIAR Y PERSONAL 2. PERSONAL
1. FAMILIAR Antecedentes médicos y mórbidos
Antecedentes morbidos Alergias a alimentos: No
DM: Madre Medicamentos: No
HTA: Madre y Padre Otros: No presenta
Otros: IRC - IAM Padre
Enf. Respiratorias: EPOC (10 años)
Antecedentes Quirúrgicos: Dos
cesáreas (1987, 1985), extirpación de
quiste ovárico derecho, colecistectomía.
 HÁBITOS
EN CASA HOSPITALIZACIÓN

Cigarrillo 3 veces al día No presenta

Alto consumo de proteína, pocas frutas y Régimen Hiposódico

muchas verduras, no pescado ni legumbres

Orina clara, sin olor Urinaria: disuria, polaquiuria leve y hematuria,

orina con olor, concentrada y levemente
espumosa
 ANTECEDENTES GINECO-
OBSTETRICOS
FO
● ET: 3

● EPR: 0

● AE: 2

● AP: 0

● HV: 2

● Edad de menarquia: 11 años

● FUR: 50 años aproximadamente

● Edad de menopausia: 50 años

 Examen Físico
1. SIGNOS VITALES General
HORA CIFRAS CARACTERÍSTIC INTERPRETACIÓN
AS
Presión Arterial

Frecuencia Cardiaca

Frecuencia Respiratoria

Temperatura

EVA

Sat O2
 Tabla de Exámenes:

Fecha Examen Resultado

5/12 PCR 7.7

6/12 Creatinina 1.01

6/12 VFG 89.0

6/12 BUN 19

6/12 Hemoglobina 13.9*

6/12 Leucocitos segmentarios 72*

6/12 Tiempo de protrombina 12.4

6/12 TTPK 21.9

6/12 HDL 29

6/12 Col. Total 119

6/12 VLDL 7.7

2. Constitución y estado nutritivo
Peso: 78kg
Talla: 1,70 m.
IMC: 27.0 Sobrepeso
Cintura:
Riesgo metabólico:

3. Aspecto Físico General

Estado mental:
Glasgow: -- Lenguaje: coherente
Ubicación temporoespacial: ubicado temporoespacialmente
PIEL: Color: ¿aspecto acorde a edad?: Sí sudoración:
Higiene general:
Vestuario:
Deambulación: Ritmo:
Uso de dispositivos para movilizarse: Sí, bastón
4. Aspectos Psicosociales

Estado de ánimo:
Cómo se siente:
Relación con grupo familiar:
Entretención:.
Grupos/redes de apoyo:
Satisfacción con los logros personales en la vida:
 EXAMEN FÍSICO
SEGMENTARIO
❏ Cabeza
Forma: simétrica
Características: normocefalo
❏ Pelo
Higiene: Buena
Distribución y cantidad: homogénea
Color: negro
Presencia de enteroparásitos:
❏ Frente
Simetría: sí
Lesiones:
❏ Ojos
Párpados:
Conjuntivas:
Pupilas:
Corneas:
Aparato lagrimal: funcional
Esclera: blancas
 EXAMEN FÍSICO
Uso deSEGMENTARIO
❏ Capacidad visual: reducida
lentes:
❏ Nariz
Simetría del tabique:sí
Aleteo Nasal:
Secreciones:
Respiración nasal: presente
Oxigenoterapia:
❏ Boca
Higiene: limpia
Labios:
Dentadura:
Encias:
Lengua:
Prótesis dental:
Mucosa bucal:
Orofaringe:
Halitosis:
respiración bucal:
 ❏ Oidos
Implantación auricular:
Higiene:
Hipoacusia:
Uso de dispositivo:
❏ Cuello
Pulso:
Masas:
Ganglios:
Yugulares:
Piel de cabeza y cuello:
❏ Torax (Anterior)
Simetría:
Auscultación cardíaca:
Región axilar: higiene:
Auscultación pulmonar:
Mecánica respiratoria:
 ❏ Torax (posterior)
Columna simétrica:
Escápulas:
Ruidos agregados:
Mecanica respiratoria:
EXTREMIDADES SUPERIORES
❏ Brazos
Movilidad:
Sensibilidad:
Simetría:
Calor local:
Pulsos:
❏ Manos
Movilidad:
❏ Uñas
Color:
Higiene:
Lesiones:
Forma:
Llene capilar:
Otros:
 EXTREMIDADES INFERIORES

❏ Piernas
❏ Abdomen Movilidad: pasiva
Forma: Sensibilidad:
Simetría: Simetría:
Circunferencia abdominal: Pulsos:
Masas palpables: Sistema venoso:
RHA: Pies: limitada debido a hospitalización
Abdomen blando: Forma:
Piel de abdomen: Higiene :
Piel: Uñas:
Lesiones:
Forma:
GENITOURINARIO

❏ Recto
Higiene:
Lesiones:
Prurito:
Zona glútea simetría lesiones:

❏ Tegumentario muscular
Debilidad:
Calambres:
Espasmos:
Rigidez:
Visita de Enfermería
Proceso enfermero aplicado al
modelo de autocuidado de
Dorothea Orem
Demandas de autocuidado
universales
 Etapa específica del desarrollo:
Etapa adulta
Condiciones que afectan

desarrollo humano:
al
Demandas en desviación
de la salud.
 ICOS
ENFERME
ROS
Diagnósticos reales
Diagnósticos reales
Diagnósticos reales
Diagnósticos de riesgo
Diagnósticos priorizados

Diagnóstico (problema de
colaboración):

Objetivo:
Actividades
Diagnósticos priorizados

Diagnóstico

Objetivo: ’
Actividades
Evaluación
Diagnósticos priorizados
Diagnóstico
 Conclusión
La relevancia de este trabajo formativo recae
en el aprendizaje que brinda el proceso
enfermero para el futuro trabajo de esta
profesión

Es importante realizar una buena valoración,

examen físico y segmentario para poder
reconocer los problemas y diagnósticos,
priorizar las necesidades de cada paciente
según lo que requieran; formular y llevar a
cabo actividades propias de enfermería.
 Bibliografia
NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y
clasificaciones 2018-2020. 11a. Ed. España: Elsevier;2017.

Moorhead, S. Johnson, M. Mass, M. Swanson, E. Clasificación de

resultados de enfermería (NOC). 5a. Ed. Barcelona: Elsevier, 2014.

Bulechek, G. Butcher, H. Dochterman, J. Wagner, C. Clasificación de

intervenciones de enfermería (NIC). 6a. Ed. Barcelona: Elsevier; 2014.

Grossman, S. Porth, C. Fisiopatología: Alteraciones de la salud.

Conceptos básicos. 9a. Ed. .Barcelona: Wolters Kluwer; 2014.