HISTORIA CLÍNICA Nº 00000000

DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos: Ariana Grande

Tipo de documento de Identificación: Cédula de ciudadanía
Identificación: 1002468454
Edad Cronológica: 22 años
Edad Aparente: 22 años
Género: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: unión libre
Lugar de Nacimiento: Barranquilla – Atlántico
Lugar de Procedencia: Los Palmitos - Sucre
Lugar de Residencia: Los Palmitos - Sucre
Zona: Urbana
Dirección de residencia: Barrio el Jardin.
Teléfono: 3008745082
Escolaridad: Bachiller
Ocupación: Ama de casa
Religión: Católica
Régimen de seguridad social: Subsidiado - nivel 1
EPS: Mutual Ser
Acompañante: Lee Felix
Teléfono: No refiere
Remisión: Niega
Confiabilidad de la fuente: Buena
Fuente de información: Paciente

MOTIVO DE CONSULTA:
“dolor en zona lumbar”

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenina de 22 años de edad con embarazo de 23,2 semanas por FUM del
13/07/2020 y 22,5 semanas por ecografía obstétrica transabdominal de II trimestre con
feto único vivo, que ingresa al hospital Los Palmitos con cuadro clínico de 2 días de
evolución caracterizado por dolor lumbar derecho no irradiado, tipo cólico, de intensidad
variable, asociado a fiebre no cuantificada, disuria, polaquiuria y malestar general.
Paciente refiere que 12 días previos estuvo consultando en un centro médico por
presentar cuadro clínico similar y que fue tratada con acetaminofén 500 mg.
ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES:

 Antecedentes fisiológicos:

 Parto: Vaginal
 Fecha de nacimiento: 11-07-1998
 Lugar de nacimiento: Montería – Córdoba
 Lugar de parto: HLP
 Control prenatal: Si
 Peso: No refiere
 Talla: No refiere
 Grupo sanguíneo: O Rh: Positivo
 Lactancia: De mama.
 Edad a la que dejo de lactar: 1 año
 Edad a la que hablo: 9 meses
 Edad a la que camino: 1 año

 Antecedentes patológicos:
 Prenatales: Niega
 Perinatales: Niega
 Post-natales: Niega
 Infancia: Niega
 Adulto: Niega

 Antecedentes quirúrgicos: reconstrucción radiocubital

 Antecedentes transfusionales: Niega
 Antecedentes farmacológicos: Acetaminofén 500 mg cada 8 horas
 Antecedentes traumáticos: fractura radiocubital
 Hospitalizaciones: Niega
 Intoxicaciones: Niega
 Inmunizaciones: Paciente refiere tener esquema de vacunación completo.
 Alergias: lana

 Antecedentes ginecoobstétricos

 Menarca: 13 años
 Telarca: 14 años
 Pubarca: 13 años
 Ciclos menstruales: Regulares
 Duración: 4 días
 Intensidad: Hipermenorreicos
 Inicio de vida sexual: 17 años
 Preferencia sexual: Heterosexual
 Vida marital: Si
  Vida sexual activa: Si
 Tipo de relación: Vaginal
 Número de parejas sexuales: 2
 Flujo genital: Niega
 G: 1 P: 0 A: 0 C: 0
 FUM: 13 - 09 - 2020 FPP: 20 - 06 - 2018
 Edad gestacional: 23.2 semanas por FUM y 22.5 por ecografía de II
trimestre
 Control prenatal: Pobre, solo se ha hecho uno – alto riesgo.
 ETS: Niega
 Método de planificación: Si
 Anticonceptivos: Paciente refiere haber estado planificando con método
inyectable mensual antes de quedar embarazada.
 Citología: Niega

Antecedentes familiares: Paciente refiere que abuela materna fue hipertensa y falleció
por infarto agudo de miocardio, el padre es diabético.

 Antecedentes socio-económicos:
 Estrato: 1
 Nivel de educación: Bachiller

REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas generales: Fiebre, disuria, polaquiuria, malestar general

 Ojos: Niega dolor, visión borrosa, secreciones, acufenos, ptosis palpebral o

epifora.
 Oídos: Niega dolor, tinnitus, secreciones, prurito o adenopatías.
 Nariz: Niega dolor, rinorrea, prurito o epistaxis.
 Boca y garganta: Niega sangrado, edema, dolor, sialorrea o halitosis.
 Cuello: Niega rigidez, dolor, adenopatías, edema o masas.
 Circulatorio: Niega dolor torácico, niega taquicardia, claudicación, cianosis o
cansancio.
 Sistema respiratorio: Niega disnea, sibilancias, tos, dolor, expectoración o
hemoptisis.
 Mamas: Niega galactorrea, mastalgia o masas.
 Abdomen: Niega emesis, pirosis, dolor en hipogastrio, disfagia e ictericia.
 Sistema genitourinario: Refiere disuria, polaquiuria, coluria, niega nicturia.
 Sistema músculo-esquelético: Refiere dolor lumbar, niega edema, masas,
deformidades, rigidez o artralgias.
 Piel y faneras: Niega brotes, descamación, prurito, edema, rubor, calor.
 Sistema nervioso: Niega parestesias y convulsiones.

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
  Tensión Arterial (TA): 110/80 mmHg
 Frecuencia Cardiaca (FC): 80 latidos por minuto
 Frecuencia Respiratoria (FR): 16 respiraciones por minuto
 Temperatura ( C°): 38 °C
 Pulso: 80 pulsaciones por minuto

INDICES ANTROPOMETRICOS:
 Peso: 56 KG
 Talla: 1.60 mt
 IMC: 21.87

EXAMEN FISICO SEGEMENTARIO:

 Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, hidratada, se notan líneas de
acentuación facial. Cabello sin canicies. A la palpación, piel normotérmica de
textura gruesa y cabello de buena implantación.

 Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica, simétrica, sin lesiones

en piel y cuero cabelludo, cabello abundante, sin canicie y sin signos de alopecia.
A la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones
primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos,
nodulaciones. No se evidencia ingurgitación yugular. A la palpación de la cabeza,
se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones, ni
hundimientos craneanos, cabello de buena implantación. A la palpación del cuello,
no se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no se
aprecian cadenas ganglionares.

 Cara:
Ojos: Pupilas isocóricas normoreactivas, conjuntivas rosadas, sin presencia de
masas visibles o palpables.
Nariz: Buena implantación, sin rinorrea, sin masas palpables ni visibles, sin dolor
al tacto, presencia de vibrisas.
Oídos: Orejas simétricas, bien implantadas, sin salida de secreciones, no
dolorosas a la tracción, sin masas palpables y visibles.
Boca y garganta: Mucosa bucal húmeda, de coloración normal, sin presencia de
laceraciones, piezas dentales completas.

 Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones,

visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas. A la inspección
activa, se observa respiración normal, con buena expansibilidad. A la palpación,
buena elasticidad tanto en ápices, regiones medias como en bases pulmonares. A
la percusión, claro pulmonar en hemitórax derecho e izquierdo. A la auscultación,
murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares, sin presencia
de ruidos sobre agregados. Vibraciones vocales normales (broncofonía), sin
presencia de egofonía, pectoriloquia ni pectoriloquia áfona. Ruidos cardiacos
rítmicos, con R1 más audible en los focos de la punta y concordante con el pulso,
y R2 más audible en los de la base, ambos rítmicos, de frecuencia e intensidad
normal, sin presencia de soplos, no se evidencia edema en miembros inferiores.
  Abdomen: se observa abdomen simétrico, globoso por útero grávido. No se
observa circulación colateral, ni alteraciones en la pilificación. Ausencia de latido
abdominal epigástrico visible y de movimientos peristálticos. A la inspección activa,
no hay signos de eventraciones ni hernias. A la auscultación, se obtienen 2
borborigmos en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 en
meso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda.  Con reflejo
cutáneo abdominal presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la percusión no
presenta dolor. Resistencias cruzadas normales. A la palpación: se encuentra
útero palpable encima del pubis. Sin datos de irritación peritoneal.

 Genitourinario: Genitales normo configurados., A la inspección se observa

hiperpigmentación de la zona vulvar, labios mayores asimétricos por aumento de
volumen de labio mayor derecho.

 Extremidades: Simétricas eutróficas, sin presencia de edemas, masas o

adenopatías visibles o palpables.

 Sistema musculo-esquelético: A la inspección, no se evidencian tumoración,

masas, nódulos, ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la palpación,
ausencia de masas, nódulos, zonas hipertérmicas, zonas de hiperalgesia, y
cambios indicativos de inflamación.

Motilidad: Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.

Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se
obtuvo:
-Miembro superior izquierdo: grado 4
-Miembro superior derecho: grado 4
-Miembro inferior izquierdo: grado 4
-Miembro inferior derecho: grado 4

 Sistema nervioso

Esfera mental
1º) conciencia: De acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se
tiene un paciente consciente con una puntuación de 15/15.
2º) orientación: Orientada en tiempo, espacio y persona, no se evidencian otras
alteraciones mentales.
3º) memoria:
 Reciente: La paciente recuerda acontecimientos recientes de su vida
 Remota: La paciente recuerda acontecimientos remotos de su vida

EXAMEN OBSTETRICO:

Examen de Mamas: A la inspección glándulas mamarias aumentadas en volumen,

simétrica, estado de superficie normal, color más claro que el resto del cuerpo. Patrones
venosos aumentados simétricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas
aumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en tamaño con posición central. Sin
nódulos o retracciones visibles. A la palpación no se palpan tumoraciones. Ordenamiento
positivo para ambas glándulas mamarias.
Altura uterina: 17 cm
FCF: 142 latidos por minuto
Maniobras de Leopold:
1. Situación: Longitudinal
2. Posición: Dorso izquierdo
3. Presentación: Cefálica
4. encajamiento: No encajado
Tacto vaginal: No se realizó
Especuloscopia: No se realizó
PARACLINICOS:
BUN: 5.33 mg/dl (D)
 Química: Creatinina: 0,53 mg/dl (D)
Glicemia postprandial con Test de O’
Urea: 11.40 mg/dl (D) Sullivan: 66 mg/ml (N)

 Microbiología:
Urocultivo:
Recuento de colonias: >100.000 ufc/ml
Resultado en 24 horas: Positivo.
Germen aislado: Klebsiella Pneumoniae

Uroanálisis: Estudio físico-químico

Color de orina: Amarillo
Aspecto: Ligeramente amarillo
Leucocitos: Positivo (+)
Nitritos: Positivo (+)
 Ecografía: Renal, bazo, aorta y  Ecografía obstétrica
drenajes. transabdominal:
Análisis: sin alteraciones Análisis: Embarazo de 21.5 semanas
por biometría promedio

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

 Embarazo de 23. 2 semanas por FUM

 Embarazo de 22.5 semanas por ECO de II trimestre
 Feto único vivo
 Infección de vías urinarias en el embarazo