Trabajo Autónomo N° 1

Ginecología

Estudiante: Mayra Karolina Eras Valarezo

Ciclo: IX “B”
Fecha: 17-05-2020

HISTORIA CLÍNICA GINECO-OBSTETRICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE Y APELLIDO: Maira del Rocío Valarezo González

Edad: 57 años
Estado civil: Casada
Nivel de Instrucción: Superior
Dirección del domicilio: La Pradera, Sauces y Laureles
Profesión-Ocupación: Docente
Datos del cónyuge: Jorge Eras, 55 años de edad, Docente
Religión: Católica
Fecha de la consulta: 17-05-2020

MOTIVO DE CONSULTA

Picor y secreción vaginal

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 57 años de edad acude a consulta por presentar, desde hace 5 días y sin
causa aparente, una secreción vaginal blanquecina, espesa, de consistencia pastosa e
inodora, que se acompaña de prurito y escozor vaginal. Tiene vida sexual activa, sin
métodos de protección y un solo compañero sexual. Paciente es diabética tipo II,
tratada con Metformina/Sitagliptina y Glimepirida e Hipertensa, tratada con
Enalapril/Hidroclorotiazida, ambas bien controladas y manifiesta haber presentado
hace aproximadamente 2 semanas una Infección del Tracto Urinario, tratada con
Ciprofloxacino c/12h durante 10 días, cuadro resuelto.
Paciente además refiere presentar molestias al orinar (disuria) y dolor durante las
relaciones sexuales (dispareunia), no se automedica, por lo que el cuadro no cede,
motivo por el cual acude a la consulta.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Enfermedades de la infancia:
- Sarampión a los 6 años de edad (Esquemas de Vacunación incompletos, no
recuerda con exactitud que vacunas recibió)
Enfermedades médicas:
- Diabetes Mellitus Tipo 2 e HTA, desde hace 35 años
- Osteoporosis diagnosticada desde hace 3 años.
Antecedentes alérgicos:
Ninguno
Atecedentes quirúrgicos y traumáticos
- Apendicectomía: A los 28 años de edad (1986)
- 4 Cesáreas
- Operación de pterigión: La primera a los 31 años (1993) y la segunda a los 38
años (2000)
- Toracostomía: A los 33 años de edad a causa de un accidente de tránsito (1995)
- Luxación de hombro: A los 54 años de edad (2016)
- Ligadura de trompas de Falopio en el último parto.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre:
- Diabetes Mellitus Tipo 2: Diagnosticado hace 13 años

Madre: (fallecida hace 4 años a causa de ACV hemorrágico)

- HTA
- Accidente Cerebrovascular hemorrágico

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE LA PAREJA

- HTA: Diagnosticada hace 3 años (2017)

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca: A los 10 años de edad

Ciclos menstruales: Ausentes desde los 50 años de edad
FUM: 50 años de edad
Historia obstétrica:
- N° de embarazos: 5 (a término)
- Patologías coexistentes: Embarazos de alto riesgo:
 o Eclampsia en la primera gesta y Preclampsia en las demás
o Rotura uterina en la gesta # 5
- N° de partos vaginales: 0
- N° de cesáreas: 4 ( La 1° no recuerda, la 2° a los 27 años de edad, la 3° a los 35
y la 4° a los 37 años de edad)
- N° de abortos: 1 aborto espontáneo en la Gesta #4, con 8 semanas de
gestación, hace 24 años.
- Muerte neonatales: 1
- Hijos vivos: 2
- Hijos muertos: 3
- Fecha de ultimo parto: 1999
Métodos anticonceptivos:
- Nunca ha usado ningún método anticonceptivo hormonal
- Método quirúrgico: Ligadura de trompas de Falopio en el ultimo parto, a los 37
años de edad (1999)
Historia de Papanicolaou:
- N° de pruebas realizadas: 3
- Fecha y resultado de la última prueba: Hace 2 años- resultados normales
Factores de riesgo ginecológicos:
- Parejas sexuales: 1
- Relaciones sexuales sin protección
- Inicio de la vida sexual a los 22 años de edad
- Ningún antecedente de ETS
- Ningún antecedente de Ca. de mama en la familia

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES
PESO: 62 Kg TALLA: 1,59 m IMC: 24,5 TA: 130/80
FC: 82 lpm T: 36.8 °C S O%: 96 % FR: 18 rpm

EXAMEN FÍSICO GENERAL

BIOTIPO Endomorfo

DEAMBULACIÓN Normal

DECÚBITO Sin alteración alguna

FACIES Sin alteración alguna

PIEL Y MUCOSAS Turgencia y elasticidad disminuida, signo del pliegue (+)
Mucosas orales húmedas
FANERAS Sin alteración alguna

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA Cráneo: Normocefálico de tamaño y volumen normal.

Cara: frente simétrica, presencia de arrugas y líneas de expression
Ojos: pupilas isocóricas, normorreactivas, escleras anictéricas.
Nariz: Fosas nasals permeables, tabique nasal íntegro, mucosas
húmedas.
Boca: Mucosas orales húmedas, labios grandes hidratados, protesis
dentaria en arcado superior e inferior.
Oídos: Pabellón auricular de tamaño e implantación normal, conducto
auditivo externo permeable

CUELLO Corto, simétrico, no se palpan adenopatías, tráquea de ubicación y

forma normal, tiroides no palpable. Movimientos activos y pasivos
conservados. No se auscultan soplos

TÓRAX Aparato Respiratorio: Simétrico, presencia de cicatriz en línea axillar

media derecha de origen quirúrgico (Toracostomía). Expansion y
elasticidad torácica normal, murmullo vesicular presente en ambos
campos pulmonares.

Aparato cardiovascular: R1 y R2 sincrónicos con pulso radial, tono e

intensidad normal.

Exploración mamaria: Mamas pendulares y con cambios pigmentarios

de coloración, no se pasan palpan masas o nódulos.

ABDOMEN Simétrico, presencia de cicatriz en region infraumbilical de origen

quirúrgico (Cesárea); presencia de ruidos hidroaéreos, a la palpación se
encuntra suave y depresible, indoloro a la presión y timpánico en todo
el marco colónico.

COLUMNA Eje ligeramente desviado a la derecha. Sensibilidad conservada. Flexión

y extension en rangos normales.
REGION GENITAL Exploración externa:
Vello púbico distribuido normalmente, se observa la región vulvar
eritemato-edematosa labios mayores y menores ligeramente
aumentados de grosor, mucosas algo deshidratas, clítoris y demás
estructuras normoconfiguradas y sin lesiones aparentes.

Exploración interna:
INTROITO: AL pujo, no hay descenso anterior, ni posterior. Se observan
restos de himen en forma de carúnculas himeneales.

ESPECULOSCOPÍA: Flujo vaginal blanco, en agregados adherentes, muy

espeso, inodoro. Cuello uterino de coloración rosa pálido, posición
central en relación con la luz de la vagina, sin presencia de masa o
ulceraciones.

TACTO VAGINAL: Se evidencia dolor leve, glándulas de bartholino

normales, casi no se palpan. Vagina de consistencia suave, longitud y
diámetro normales, fondos de saco normales; Se evidencia flujo
abundante y denso, fisuras en mucosa vaginal . No se evidencian masas
palpables, tabicaciones o quistes. Cuello uterino de consistencia suave,
contorno regular, OCE permeable.

PALPACIÓN BIMANUAL: Útero en anteflexión y de tamaño normal,

Ovarios y Trompas de Falopio no se logran palpar muy bien.

EXTREMIDADES Miembros superiores e inferiores simétricas, tono y fuerza conservados

RESUMEN SINDROMICO – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Signos Leucorrea de coloración blanquecina, espesa y muy pastosa, que se adhiere

a las paredes vaginales y a la vulva, Región vulvar eritematosa.

Síntomas Prurito y escozor vaginal, disuria y disapareunia

La paciente es diabética y tiene el antecedente de uso antibioticoterapia de amplio

espectro por lo que nos orienta hacia una Vaginitis candidiásica.

Diagnósticos diferenciales:
 Candidiasis
 Tricomoniasis
 Vaginitis atrófica
 Infección del Tracto Urinario
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Vaginitis candidiásica

EXAMENES

 Biometría Hemática: Para ver el conteo de celúlas sanguíneas y valorar si hay

un proceso inflamatorio.
 Química sanguínea: Glucemia en ayunas, HB1Ac, Perfil renal, Perfil hepático.
 Uroanálisis: EMO y Cultivo de orina
 Valoración del pH vaginal:
 Frotis en fresco: Se podría evidenciar la presencia de esporas e hifas.
 Cultivo vaginal: Es el método confirmatorio (Medio Saboreud)