Historia Clínica Ginecológica

Nombre y Apellido: Marylisb Aquino

Edad: 30 años Cedula: 20.720.318

Dirección: Centro residencia 19 de abril bloque 2 apto 03/02

Estado Civil: Soltera

Escolaridad: Bachiller Ocupación: Peluquera

FN: 12/02/88 Religión: Católica

Motivo De Consulta: “Flujo Abundante”

HEA: Se trata de paciente femenina de 30 años de edad natal y procedente de

la localidad de Maracay que acude a consulta por presentar flujo vaginal
anormal de color blanco, grumoso, espeso, prurito vulvar intenso y dispareuría
desde hace aproximadamente 6 días motivo por el cual se valora e indica
tratamiento.

APP: No Refiere

Hábitos Tóxicos: Tabaquismo (15 Cigarros al día)

Alcohol (Todos los fines de semana)

Inmunizaciones: Niega

Intervenciones quirúrgicas: Niega

Alergias medicamentosas: Niega

Antecedentes Ginecológicos:

Menarquía: 9 años

Sexarquia: 16 años

Ciclo menstrual cada 28/5

Número de parejas sexuales: 10

Antecedentes Obstétricos:

G: 1, P:1, A: 0, V:1

APF: Madre viva con Diabetes Mellitus.

Padre vivo aparentemente sano.

Historia psicosocial: Se trata de paciente femenina de 30 años de edad natal y
procedente de la localidad de Maracay nacida por parto distócico, es la mayor
de 3 hermanos. Creció junto a sus padres en una casa de bloques y techo de
aceroli en un ambiente armonioso, a los 6 años inicio sus estudios básicos, a
los 16 años se graduó de bachillerato y realizo diversos cursos de belleza, sale
embarazada el mismo año de su primer novio y se muda a casa de sus
suegros donde vivió 1 año. Luego se separa y retorna junto con su hija a casa
de sus padres, inicia a trabajar como peluquera a los 22 años, tuvo múltiples
parejas pero nunca se formalizo con ninguna. Actualmente vive alquilada en el
centro residencial 19 de abril bloque 2 apto 03/02 tiene 2 habitaciones, 1 baño,
sala, cocina y comedor. 2 perros.

Interrogatorio Por Sistemas:

Aparato Respiratorio: Niega disnea, cianosis distal, tos

Aparato Cardiovascular: Niega disnea, cianosis distal, dolor precordial,

taquicardia.

Aparato Digestivo: Niega nauseas, vomitos, diarrea, dispepsia

Aparato Genitourinario: Prurito, ardor, flujo vaginal espeso, grumoso y

blanquecino

Sistema Hemolinfopoyetico: Niega petequias, purpuras, equimosis o

adenopatías.

Sistema nervioso central: Niega cefalea, mareo, convulsiones, alteraciones de

los sentidos.

Examen físico general

Paciente normolínea, facie inquieta, marcha fluida y coordinada, peso:78kg,

talla: 1.77cm temp: 37 ºC piel de color blanco, normotérmica, normohídricas,
piel con elasticidad y movilidad normal, sin presencia de nevus, no cicatrices,
no lesiones aparente, cabellos de color castaño, liso, largo, de buena
distribución e implantación, higiénico. Uñas cortas, limpias, llenado capilar
mayor a 3 segundos; mucosas: húmedas y normocoloreadas; tejido celular
subcutáneo: no infiltrado, panículo adiposo: conservado

Examen físico regional

Cabeza - Cráneo: normoconfigurado, simétrico, sin depresiones, ni

tumoraciones, cabello de color castaño, de buena implantación y distribución,
limpio, sin cicatrices.

Cara - Cejas y pestañas: simétricas pobladas, buena distribución e

implantación, higiénicas, sin pérdida de la cola de las cejas.
Ojos: simétricos, centrado, mucosa húmeda y normocoloreadas, pupilas
normoreactivas a la luz, pupilas isocóricas.

Nariz: Septum nasal sin desviación, fosas nasales permeables, senos

paranasales frontales y maxilares no dolorosos a la palpación.

Orejas: Simétricas, de buena implantación, pabellón auricular sin deformidad,

conducto auditivo externo permeables, sin lesiones, no dolor a la digito presión
del trago y antitrago. Sin adenopatías peri y retroauriculares presentes.

Boca: Labios simétricos, sin desviación de la comisura labial, formula dentaria

completa, lengua húmeda centrada de tamaño normal, encías y carrillo sin
alteraciones aparentes, paladar blando y duro sin alteración, úvula central y
normal.

Cuello: Simétrico, centrado, sin ingurgitación yugular, movimientos de

extinción, flexión y lateralización normales, no adenopatías cervicales, tiroides
no palpables, no tumoración aparente

Tórax: Normoexpansible simétrico, no cianosis, sin tumoraciones, ni

depresiones, no presencia de cicatrices. No presencia de tiraje intercostal y
supraesternal. Vibraciones vocales presentes y normales, llenado capilar
menor de 3 segundos. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos ni galope, MV
conservado, no presencia de estertores FR: 15 RPM, Tensión TA: 120/90 mm
de Hg; FC: 68 LPM .

Mamas: simétricas, no lesiones en la piel ni enrojecimiento no dilatación

venosas, no retracción del pezón, areola sin lesiones, no secreciones , ni
tumoraciones visibles, no dolorosa a la palpación, no se palpan nódulos en
ningún cuadrantes de ambas mamas. Regiones axilares y supraclaviculares sin
adenopatías

Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, que sigue los

movimientos respiratorios y golpe de tos, no aumento de volumen, no nevus, ni
cicatriz aparente. Ruidos hidroaéreos presente y aumentados, blando
depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no tumoraciones.

Genitales: normoconfigurados acorde a su edad y sexo, sin vello pubiano,

labios mayores y menores enrojecidos con evidencia de laceraciones por
rascado, flujo vaginal abundante, espeso, blanquecino y grumoso.

S.O.M.A: miembros superiores e inferiores simétricos, sin deformidad

adecuado a su biotipo, con movimientos de rotación, flexión, extensión,
aducción y abducción normal.

Sistema nervioso central: paciente consciente orientada en tiempo, espacio y

persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena
compresión y expresión. Memoria inmediata, reciente y tardía conservada. No
rigidez de nuca, maniobra de kerning y brudzinski negativa. E/G 15/15 ptos.

Discusión Diagnostica:

Motivo De Consulta: “Flujo Abundante”

HEA: Se trata de paciente femenina de 30 años de edad natal y procedente de

la localidad de Maracay que acude a consulta por presentar flujo vaginal
anormal de color blanco, grumoso, espeso, prurito vulvar intenso y dispareuría
desde hace aproximadamente 6 días motivo por el cual se valora e indica
tratamiento.

APP: No Refiere

Datos positivos al interrogatorio: Prurito, ardor, flujo vaginal espeso,

grumoso y blanquecino

Datos positivos al examen físico: Labios mayores y menores enrojecidos con

evidencia de laceraciones por rascado, flujo vaginal espeso, blanquecino y
grumoso.

Resumen Sindromico:

Diagnostico Nosológico: Candidiasis Vaginal

Diagnóstico Diferencial:

-Tricomoniasis vaginal

-Vaginosis bacteriana

-Blenorragia

Exámenes complementarios: Hematología completa, prueba citológica,

exudado vaginal.

Tratamiento no farmacológico: Reposo sexual, Mejoras con la higiene personal,

utilizar jabones íntimos, mantener una pareja estable, no utilizar ropa prestada
y evitar el uso excesivo de protectores diarios y ropa interior sintética.

Tratamiento Farmacológico:

Clotrimazol 100mg tabletas vaginales: Colocar una tableta vía vaginal profunda
diaria antes de dormir durante 6 días.

Nizoral (Ketoconazol) 400mg Óvulos vaginales: Colocar un ovulo profundo

antes de dormir durante 3 días.

Gynocanesten ovulo vaginal: 1 ovulo vaginal profundo, dosis única

Micoatic (Clotrimazol) Crema tópica 1%: Aplicar dos veces al día en el área
externa de la vagina durante 15 días.