HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Fecha: 06/06/2020

 Nombre: Espinal
 Edad: 5 años Sexo: Femenina
 Fecha de nacimiento: 13 de marzo
 Lugar de nacimiento: Santiago
 Informante: La madre del paciente
 Edad: 5 anos
 Escolaridad: Preescolar
 Religión: Evangelica

MOTIVO DE CONSULTA

Fiebre
Tos
Vomito
Dolor abdominal

PADECIMIENTO ACTUAL
La madre de la paciente refiere que su hija se encontraba en aparente buen
estado de salud, cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por: Fiebre alta
y persistente de 3 días de evolución medicada con analgésicos tipo
acetaminofén, el cual no mejora el cuadro, además, vomito en arcada, de igual
data de evolución, de 2 a 4 episodios en 24 horas el cual coincidía luego de la
ingestión de alimentos, no medicado , de color normal, acompañado además
de disnea, de igual data de evolución, sin predominio de horario, también
acompañada de tos ,con esputo de color amarillo, de igual data de evolución y
dolor abdominal, sin precisión de lugar , con meteorismo nocturno y también
con el mismo tiempo de haber evolucionado, por lo cual refiere ingreso al
hospital San Vicente de Paul con fines diagnósticos y terapéuticos.
 REVISION POR SISTEMA

CABEZA:
OIDOS:
NARIZ:
BOCA:
RESPIRATORIO: Disnea, Tos
CARDIOVASCULAR:
GASTROINTESTINAL: Vomito, Dolor abdominal
URINARIO:
NEUROMUSCULAR:
PSIQUICO:
CONDUCTA:
PIEL Y ANEXOS:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: 25 años de edad, soltera, nivel escolar bachiller, no trabaja y
actualmente se encuentra en buen estado de salud.
¿Vive? Si Edad: 25 Escolaridad: Bachillerato
Abortos: Negado
Cesáreas: No Toxicomanías (no)

Transfusiones: si (V) no (X) Tatuajes: si (X) no (V)

Especifique estado de salud: Buen estado de salud

Hermanos: Si Vivos: Si
Edades: 7anos
Enfermos: Si
Especifique: Sufre de ameba
 ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS

Anemia falciforme:
Diabetes:
Diarrea Evolución prolongada:
Hipertensión:
Enfermedades crónicas:
Hipo/Hipertiroidismo:
Tuberculosis/HIV/SIDA:
Obesidad:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Constipación:
Diarrea Evolución Prolongada:
Tuberculosis:
Neumonía:
Anemia Falciforme:
Diabetes:
Amigdalitis:
Asma bronquial:
Meningitis:
Desnutrición:
Hospitalización previa:
Sangrado/Epistaxis/Melena:
Alergias:
Convulsiones:
Antecedentes quirúrgicos:
Antecedentes Transfusionales:
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Prenatales

Embarazo tipo, natural (sin cesárea), realizado a los 19 años de la madre, con
buen estado de salud y sin ningún tipo de complicaciones ni traumatismo
durante el embarazo.

Perinatales

Fue un parto sin complicaciones, realizado luego de sus nueve meses de

embarazo, y el bebe fue obtenido saludable, en buenas condiciones, de una
forma natural sin la utilización de fórceps.

ALIMENTACIÓN:

Lactancia materna:

Alimentación actual:

Ablación:

INMUNIZACIONES:

Vaccunas recibidas:
Anti polio, Pentavalente, Toxoide tetánico, Hepatitis, Varicela.

DESARROLLO PSICOMOTOR:

Aprendió a escribir a los cinco años, sabe hacer figuras como rectángulos,
cuadrados, rayas además de que sabe escribir palabras.

Aprendió a levantar objetos desde los 3 años de edad, realiza varias

actividades acordes a su edad, dejo el gateo a los 9 meses.
Lenguaje: posee un lenguaje fluido de más de 3 palabras, con buena
pronunciación.

Social adaptativo:se relaciona muy bien con sus compañeros y amigos.

MEDIO AMBIENTE

Escolaridad del paciente:

Escolaridad madre:
Condición del ambiente que vive:
Estancamiento de agua:
Talleres:
Fábrica de baterías:
 EXPLORACIÓN FISICA

Descripción General

Posición: Paciente en decúbito supino

Biotipo: constitución leptosomica

Escala de Glasgow: Respuesta ocular: 4 Respuesta verbal: 5

Respuesta motora: 6

Orientada, con ligera palidez de piel y mucosas, adecuada ventilación

mecánica, coherente.

Fascie: la cara se encuentra simétrica presenta un estado de serenidad, estado

de alerta y buen ánimo

PESO: 20kg TALLA: 111cm

SIGNOS VITALES: TA :80/60mmHG TAM: 27

FRECUENCIA CARDDIACA: 78lat/min

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 26 resp/min

TEMPERATURA: 38.5 grados C PULSO: 20

CABEZA: Normo cefálica con buena distribución e implantación del pelo, no

cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel craneal

PC: cm FONTANELAS:

PELO:

OJOS: Iris simétricos, móviles, escleras blanca y conjuntivas, no presenta

cuerpos extraños en parpados, foto reactiva, saco lagrimal no inflamado.
NARIZ: Tabique nasal central, no muy permeables (presenta restos de
esputos), no secreciones.

OIDOS:Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantación, no

doloroso a la digito presión del trago, permeable no sangrado ni ningún tipo de
secreciones.

BOCA: Labios simétricos, pálidos, arcada dentaria completa, amígdalas en

buen estado.

LENGUA: Normo glosa, blanquecina, úvula central.

CUELLO: Cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos

palpables, con buena forma e intensidad, sin adenopatías.

TORAX: Cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos

palpables, con buena forma e intensidad, sin adenopatías.

CORAZON: Ruidos cardiacos regulares, no audibles, sin soplos.

PULMONES: Buena expansión murmullo vesicular disminuido, frémito táctil

normal sin estertores.

ABDOMEN: Abdomen normal, plano, depresible, peristalsis positiva 3 en 5

minutos, no doloroso a la palpación.

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Simétricos, móviles, normo

coloreados, no lesiones, ni ninguna otra patología, no crepitación, no
acortamiento.

TACTO RECTAL: No realizado.