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DATOS GENERALES
Nombre y apellido: M. S. S.
Edad: 25 años.
Sexo: femenino.
Ocupación: comerciante.
Procedencia: Beniana
Numero de cama: nº 14
Religión: católica.
DIAGNOSTICO MEDICO
DE INGRESO
Gestación de 40 semanas por FUM
Feto único vivo
Inicio de trabajo de parto
ACTUAL:
Parto por cesárea (presentación podálica)
Puerperio inmediato
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ACTUAL
Cesárea por presentación podálica.
HISTORIA CLÍNICA
Paciente refiere haber sentido los Signos y síntomas propios del embarazo
(nauseas, somnolencia) durante los primeros tres meses de gestación y refiere
haberse realizado sus controles prenatales en el centro de salud la Willan (7
controles).
Refiere haber recibido las 5 dosis de la vacuna DT y una de la vacuna de la gripe
AH1N1en su anterior embarazo, su telarca y menarca fue a los 16 años e inicio sus
relaciones sexuales a temprana edad sin conocimiento sobre los métodos
anticonceptivos, y también manifiesta haberse realizado el Papanicolaou hace 2
años atrás.
La gestante refiere haber tenido 2 hijos y que su embarazo anterior no fue de alto
riesgo ya que ella fue atendida por médicos del HMC en su parto anterior.
La gestante ingresa al servicio de Gíneco - obstetricia caminando con facies álgida
acompañada de su esposo con nota de internación de consultorio externo.
PERFIL DEL PACIENTE
Paciente puérpera en sus 6 horas pos quirúrgicos, de puerperio inmediato de 25
años de edad, de sexo femenino, que se encuentra en el servicio de Gineco-
obstetricia, orientada en tiempo y espacio, con facies álgida, refiriendo dolor a nivel
de herida operatoria con vía de solución fisiológica al 0, 9%.mas 10 U.I. oxitócina
y presencia de sonda vesical a caída libre con signos de Godet en miembros
inferiores.
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Paciente refiere tener dolor bajo vientre con un cuadro de evolución de más o menos 4
horas.
Gesta = 2
Para =1
Aborto=0
Cesárea =1
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Paciente refiere tener 2 hijos sanos 7 hermanos padres vivos aparentemente sanos y
abuelos vivos que sufren de artritis y chagas pero paciente refiere solo heredar
enfermedad de Chagas que padecen sus abuelos.
EXAMEN FÍSICO
FECHA DE VALORACIÓN
26/09/13
2. ASPECTO GENERAL
Paciente en sus 6 horas post quirúrgico de puerperio inmediato aparentemente
tranquila, orientada en tiempo y espacio con vía de fisiológico 0,9 % de 1000cc mas
10 U.I de oxitocina a 28 gotas por minuto, se encuentra recostada posición
lateralizada en reposo absoluto, con presencia de sonda vesical a caída libre, y
herida quirúrgica cubierta con apósito, acompañada de su recién nacido de sexo
femenino.
Presenta mamas y pezones medianos y flácidos, areolas pigmentadas, loquios
hemáticos en moderada cantidad e involución uterina de aproximadamente 2
travesees de dedos por encima del ombligo.
3. TÉCNICAS DE INSPECCIÓN
- Inspección.- Abdomen semi globoso con presencia de herida quirúrgica cubierta
con apósito (apósito limpio y seco), estrías nuevas en la región del hipogastrio,
mamas grandes y flácidas con areolas pigmentadas. Signo de Godet en miembros
inferiores (localizado).
-Auscultación.-Ritmos hidroaereos y peristaltismo disminuido.
- Percusión.- presencia de timpanismo intestinal.
- Palpación.-Involución uterina de más o menos 2 travesees de dedos por encima
del ombligo.
DATOS CLÍNICOS
Piel y mucosas:
Hidratada en regular estado general, tés morena, con presencia de herida quirúrgica
a nivel de hipogastrio, a la palpación piel de textura áspera.
e) Signos vitales:
P= 72 L X!
Tº 36, 5ºC.
R= 20 R.X!
Ojos: Simétricos de tamaño medianos, cejas de color negro con buena implantación
pilosa, pestañas medianas y rectas iris de color negro con agudeza visual conservada.
Boca: Labios simétricos medianos, con coloración rosada con regular higiene, mucosas
y encías semihidratada de color rosado oscuro con regular estado de higiene, con
piezas dentarias completas con presencia de caries en incisivos superiores, lengua y
encías sin signos de inflamación ni saburra.
Oído: mediano simétrico Pabellón auricular mediano con ausencia de cicatriz se
observa cerumen en moderada cantidad, agudeza auditiva conservada
Cuello: Cilíndrico simétrico con movilidad conservada, sin dolor a la palpación y sin
adenopatías tiroides de tamaño normal.
Tórax y pulmones: Caja torácica sin alteraciones, simétrico, normo expandible, ruidos
cardiacos rítmicos normo fonéticos, sin presencia de nódulos en axilas, pulmones con
murmullo vesicular conservado,
DEFINICION:
No se debe confundir con la episiotomía, que es una incisión en el periné para facilitar
el parto. La cesárea se hace por encima de la pelvis.
INDICACIONES
Los ginecólogos recomiendan la cesárea cuando el parto vaginal puede ser arriesgado
para el niño o la madre. Algunas posibles razones son:
Tipos de cesáreas.
Actualmente se insta al padre para que presencie la operación con el fin de apoyar y
compartir la experiencia con su pareja. El anestesiólogo usualmente descubre
temporalmente el campo cuando el bebé está saliendo para que los padres puedan
verlo.
COMPLICACIONES
Existen diversos microorganismos que pueden llegar a invadir la herida quirúrgica, los
más frecuentes son la bacterias Gran positiva Staphylococcus aureus, enterococos, y
otros tipos de cocos; mientras que los Gran negativos podemos mencionar a Klebsiella,
enterobacter, E coli, Pseudomona, P. Mirabilis, entre otros. También se han reportado
hongos como Candida. El microorganismo especifico probable responsable de una
herida infectada, depende de la localización de la herida, magnitud del procedimiento,
de si está incidiendo o no en la superficie mucosa y de las técnicas utilizadas.
ANESTESIA
En la práctica moderna, la anestesia general para la cesárea es cada vez más rara
puesto que se ha establecido científicamente el beneficio de la anestesia regional tanto
para la madre como para el bebé.
PUERPERIO
DEFINICION
Es el período en el que se producen, transformaciones progresivas de orden
anatómico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las
modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene
como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Debemos destacar
que solo la glándula mamaria experimenta un gran desarrollo.
Este período se extiende convencionalmente desde la finalización del período de
post alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 días del pos parto.
ETAPAS DEL PUERPERIO
Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los
mecanismos hemostáticos uterinos.
Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo día, actuando
los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia.
Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 días luego del parto,
el retorno de la menstruación indica su finalización.
Puerperio Tardío: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaña de una
lactancia prolongada y activa.
CAMBIOS DURANTE EL PUERPERIO
Estos cambios que se van a describir son cambios normales que se producen
durante el puerperio:
Involución uterina y de los genitales:
En el útero se produce una reducción muy rápida del volumen y del peso. También
se produce rápidamente la involución de los genitales externos y de la vagina. La
vagina queda algo ampliada y el himen se convierte en pequeños restos de la
mucosa. El introito puede permanecer más abierto que antes del parto.
Entuertos puerperales:
Son unas contracciones uterinas ligeramente dolorosas que aparecen durante los
primeros días después del parto. Suelen aumentar al dar de mamar y generalmente
son menos frecuentes en las mujeres que tienen su primer embarazo.
Loquios:
Se trata de unas secreciones procedentes del útero que se eliminan por los
genitales externos durante el puerperio. Al principio son de un color rojo,
sanguinolento, y no suelen exceder la cantidad de una menstruación normal.
Conforme va pasando el tiempo se van haciendo sero sanguinolentos, de color
rosado, y se eliminan en menor cantidad. Finalmente sólo permanece una secreción
poco abundante, de color amarillento. Es importante tener en cuenta que los loquios
no son malolientes.
Estreñimiento:
Representa otra molestia habitual del puerperio que se evitará, generalmente, con
una dieta adecuada. Puede estar motivado/reforzado por el miedo al dolor perineal,
la episiotomía y las hemorroides.
Alteraciones de la micción:
También pueden aparecer alteraciones de la micción, no siendo rara la dificultad
para la misma o la incontinencia. Generalmente, estas molestias se resuelven en
los primeros días.
Cambios de coloración de la piel:
Se habían producido durante el embarazo. Inician también su regresión, aunque
pueden tardar varios meses en desaparecer del todo.
Paciente refiere haber recibido todas las vacunas durante la infancia y todas las dosis
de D.T. y una dosis de la vacuna de la influenza H1N1en su anterior embarazo
Diagnóstico de enfermería.
Diagnóstico de enfermería
Diagnóstico de enfermería
Diagnóstico de enfermería
Deterioro del tono muscular relacionado con movilidad limitada manifestada por
debilidad del paciente
Alto riesgo de deterioro del sistema musculo esquelético relacionado con debilitamiento
del tono muscular manifestado por la incapacidad para realizar movimiento.
Actualmente la paciente se encuentra con dolor, molestia por la herida quirúrgica lo que
le impide conciliar el sueño, pero no requiere de ningún sedante para dormir.
La paciente no presenta dificultades, realizo un cambio de horario para dormir,
sincronizándolo con el ritmo de sueño de su hijo para mantenerse lucida en momento
de alimentarlo.
Diagnóstico de enfermería
Alteración del patrón de sueño, relacionado con puerperio de cesárea, manifestado por
cambios en los hábitos de sueño al proceso de la maternidad.
Diagnóstico de enfermería.
Alto riesgo de infección relacionado con la falta de conocimiento sobre sus cuidados de
la herida quirúrgica manifestado por dudas e inquietudes del paciente.
Demuestra ansiedad, temor, depresión por los cambios físicos que le producirá su
enfermedad.
Diagnóstico de enfermería.
Paciente manifiesta tener una buena relación con su esposo, su madre e hijos y con
la sociedad que le rodea.
Paciente refiere haber tenido su menara a los 12 años y su primer relación sexual a los
18 años, también refiere no tener mucho conocimiento acerca de la planificación familiar
e ITS.
Diagnóstico de enfermería
Alto riesgo de contraer las ITS relacionado con el déficit de conocimiento a cerca de la
forma de prevención manifestado por la paciente.
Paciente refiere ser de la religión católica, refiere que va con la familia todos los
domingo a las celebraciones eucarísticas, también dice que cuando su familia se
enferma el ora a Dios para que le ayude, tiene mucha fe y cree que todo saldrá bien.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
.
VI. ANALISIS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
VII. FARMACOLOGÍA
Tarjeta de tratamiento farmacológico para la elaboración del P.A.E.
Datos generales del cliente:
Nombre y apellido: M.S.S.
Sala: post cesárea N.cama: 14 Edad: 25 sexo: F.
Diagnóstico: cesarea presentación podálica fecha inicio adm. :27/09/13
Nombre genérico
clasificación Presentación, Relación con Cuidados
el de
y comercial del dosis y vía de diagnostico enfermería
medicamento administración
indicada para el
500 mg y 1 Gr tratamiento de infec-
administración
Es un antibiótico
por vía I.V. o I.M
ciones de huesos y
Cefotaxima semisintético de articulaciones;
amplio espectro, genitourinarias, del
pertenece al grupo sistema nervioso
de las central, del tracto
cefalosporinas de respiratorio bajo; de
tercera generación. la piel y tejidos
blandos;
ginecológicas,
Indicado para el
tratamiento
sintomático y alivio
Ampollas por de los estados
Metamizol Analgésico 1 g/2 ml: caja febriles y dolorosos
Dipirona Antipirético por 1 y 20 de diversa etiología.
ampollas. IM,
EV.
Ergometrina Medicame Ampolla de 1ml 0, Favorece al la paciente -tomar la presión arterial antes de
nto 2mg IM a estabilizar las administrar el medicamento
Ergotrate®, uterotonic hemorragias después - controlar los loquios si esta en
Methergin o de parto abundante o moderada cantidad
paracetamol Medicame Tabletas de 500mg Favorece a la paciente - Controlar los signos vitales
Panadol®. Acetan® nto vía oral a calmar algunos - Si la fiebre y el dolor no ceden, utilizar
analgésic dolores medios físicos con compresas húmedas.
o y y Para bajar la fiebre
antipirétic
o
VIII. TERMINOLOGÍA
DISTENSIÓN ABDOMINAL: sensación de hinchazón referida a nivel epigástrico o
abdominal. Las causas más frecuentes son el exceso de gas en el tubo digestivo
que hace que se tenga sensación de hinchazón.
BORBORIGMO: es el ruido que está producido por el paso rápido del contenido
intestinal a su través. Habitualmente es un ruido hidro aéreo (mezcla de agua y
aire).
ICTERICIA: es la coloración amarilla de la persona por impregnación de la piel de
bilirrubina, porque aumenta este pigmento en sangre
DISURIA: dificultad al orinar,
ATAXIA: realización de movimientos voluntarios de forma disarmónica,
desmesurada e incoordinada.
NISTAGMO: temblor asociado de los globos oculares. Generalmente el temblor se
suele dar de forma lateral, pero también se da de forma vertical o rotatoria.
MIDRIASIS: aumento del tamaño de las pupilas.
MIOSIS: disminución del tamaño pupilar (de las pupilas).
PTOSIS: La ptosis es una caída del párpado superior. Éste puede caer sólo un
poco, o puede cubrir la pupila por completo. En algunos casos, la ptosis puede
limitar e incluso bloquear una visión normal. Se puede presentar tanto en niños
como en adultos y es tratable con cirugía.
PETEQUIA: Las petequias son lesiones pequeñas de color rojo, formadas por
extravasación de un número pequeño de eritrocitos cuando se daña un capilar.
SIALORREA: Es la excesiva producción de saliva.
INTERVALO INTERGENESICO: Es el espacio de tiempo que existe entre la
culminación de un embarazo y la concepción del siguiente embarazo.
METEORISMO: Abultamiento del vientre por gases acumulados en el tubo
digestivo.
NODULO: Un nódulo tiroideo es un crecimiento anormal (bulto) de células tiroideas
dentro de la glándula tiroides.
BIBLIOGRAFÍA
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