Historia clínica

ANAMNESIS Fecha: 6/4/2022 Hora: 2:30 pm

Nombre: Abimael Adin Juarez Estrada.
Edad: 41 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 19/08/81
Domicilio: Colonia Argentina, Santa Ana.
Estado civil: Casado
Ocupación: Mecánico
Escolaridad: Noveno grado
Religión: Ninguna
Servicio: 1 Medicina de hombre
Expediente: 3219-19
Cama: 19
Institución: Hospital San Juan de Dios, Santa Ana
Fecha de ingreso: 2 de abril de 2022
Fuente de datos: paciente
Confiabilidad: Confiable
CONSULTA POR: “Vómitos”

Presente enfermedad:

Paciente Abimael Juárez sexo masculino, con antecedente de diabetes mellitus tipo II
desde hace 6 años. Se encontraba en buen estado de salud hasta hace 1 semana
cuando presento edema con fóvea grado 1 en extremidades inferiores y dos días antes
de la consulta, comenzó a experimentar anorexia, posteriormente acompañada de
hematemesis en 3 ocasiones en cantidad de 2 tazas en el día, hipotimia, paresia en
miembros inferiores que le dificulta la bipedestación, posteriormente a la hospitalización
comenzó a experimentar diarrea en número de 10 cámaras al día con presencia de moco
y sin sangre, acompañado de proceso febril moderado y de intensidad no cuantificada,
con ictericia de inicio súbito de intensidad moderada, en los ojos, mucosa, tórax y
abdomen, no presento coluria ni acolia.
 ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de infancia:
Ninguna
Enfermedades de adolescencia:
Ninguna
Enfermedades de la adultez:
Diabetes Mellitus tipo II.
Problemas en la vesícula biliar.

Enfermedades psiquiátricas:
Ninguna
Medicamentos habituales:
Insulina 10 ml en la mañana y 20 ml en la noche
Antecedentes quirúrgicos:
Ninguno
Traumatismo
Ninguno
Inmunizaciones
Menciona haber recibido todas sus vacunas en la niñez y 2 vacunas contra COVID-19
Alergias:
Ninguna
B. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

Ejercicio:
No

Etilista:
Hace 5 meses no lo hace, sin embargo, menciona que antes de ese tiempo fue
alcohólico crónico

Tabaquista:
Fuma desde los 20 años un aproximado de 15 cigarrillos diarios

Cafeísta:
2 tasas al día

Otras drogas:
No

Patrón de hidratación:
Dependiendo de su trabajo toma entre 1 vaso a 3 litros diarios

Patrón de alimentación:
Hace 2 comidas diarias (Dieta en carbohidratos y grasas)

Patrón de diuresis:
20 veces al día aproximadamente

Patrón de defecación:
4 veces al día

Patrón de sueño:
5 horas diarias

Hábitos higiénicos:
Dice bañarse 5 veces al día
ECOLÓGICO – SOCIAL
Ocupación: Mecánico
Ingresos económicos: $150 mensuales
Vivienda: Urbana, alquilada
Número de habitantes en casa: 5 personas
Paredes: Ladrillo
Techo: Duralita
Piso: Cerámica
Número de ventanas: 3
Número de puertas: 3
Tipo de cocina: De gas y de leña
Agua: Si
Electricidad: Si
Camión recolector de basura: Si
Baño: Solo 1
Mascotas: 1 perros
Vectores: Ninguno
Aves de corral: Ninguna
Relación con familiares: Bastante bien
Relación con vecinos: Dice no meterse con nadie

ANTECENTES FAMILIARES:

Contributarios:
Padre: De 86 años, vivo, dice no saber si posee alguna enfermedad
Madre: De 66 años, viva, padece de diabetes y alérgica
Abuelos: Fallecidos
Tiene 12 hermanos de los cuales una hermana presenta un cuadro de gastritis
Hijos: Menciona tener 3 hijos sin ninguna enfermedad
 EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL

Paciente masculino de 40 años de edad, cuya edad aparente no concuerda con la edad
real, encontrado en decúbito supino. Vistiendo ropa hospitalaria limpia, en aparente
estado de salud agudamente enfermo. Taquipneico, no se observa deshidratado y no
presenta fiebre, su coloración de piel muestra ictericia y palidez +++/++++. Presenta
edema y aumento del perímetro abdominal. El paciente posee venoclisis en miembro
superior izquierdo, suministrándole una solución Hartman un litro cada 12 horas.
También presenta edema bilateral ascendente hasta rodilla con fóvea que desaparece a
los 3 segundos. Se encuentra consiente y tranquilo, orientado en tiempo lugar y persona,
colaborador al interrogatorio y al examen físico.

SIGNOS VITALES

Presión Arterial: 100/60mmHg

Frecuencia Cardiaca: 92lpm.

Pulso: 92X´

Frecuencia respiratoria: 24rpm.

Temperatura: 36.5

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

Peso: 140 Libras.

Talla: 174 cms.

IMC: 21.01 Normal

PIEL: color moreno, seca y suave, se observa cicatriz en ceja derecha, no se observan
nevus, hemorragias, maculas, pápulas, tatuajes ni otras lesiones.

UÑAS: cortas, poco limpias bien adheridas al lecho ungueal, no muestra bandas
pigmentadas, no presenta dolor ni líneas de Beau.

CABEZA: Normocefalo, simétrico, no presenta traumatismo ni cicatrices

CABELLO: grueso y áspero, corto, color negro entrecano, abundante bien implantado,
con distribución adecuada, no se observa alopecia ni ectoparásitos.
CUERO CABELLUDO: presenta descamaciones pequeñas secas y abundantes,
conserva la línea de implantación, no se observa eritema, masas, lesiones ni cicatrices,
no presenta dolor a la palpación.

CARA: simétrica no presenta movimientos involuntarios, edemas ni masas.

CEJAS: escasas con adecuada implantación y distribución, no se observan

ectoparásitos.

OJOS:
Agudeza visual: 20/30 y en ocasiones visión borrosa.
Campo visual: 180°
No presenta exoftalmos

Párpados:
No presenta ptosis, retracción, edema, dolor al tacto, ectropion, entropion, orzuelo,
xantelasma, lagoftalmos.

Aparato lagrimal:
No presenta chalazión, dacriocistitis.

Conjuntiva y esclerótica:
Conjuntiva y esclera ictérica, no presenta episcleritis o inyección conjuntival

Córnea y cristalino:
Reflejo corneal presente, no presenta úlceras corneales, cataratas, gerontoxon.

Iris y pupila:
Iris color café, diámetro pupilar de 3 mm, pupilas isocóricas, miosis y midriasis presentes,
respuesta pupilar a la luz directa presente, reflejo consensuado presente, reflejo de
acomodación presente, no presenta glaucoma.

Músculos extraoculares:
No presenta nistagmo
Presenta esotropia

Fondo de ojo no realizado por la condición del paciente y por mucha iluminación en el
área.
OIDOS
Orejas:
Simétricas, no prestan tofos, lesiones, masas ni dolor a la palpación.

Conducto auditivo externo:

Color rosado, cerumen escaso, sin edema ni presencia de cuerpo extraño.
Tímpano:
Color rosado grisáceo, presenta cono de luz visible, sin martillo visible, sin perforaciones.

Nariz:
Nariz simétrica, no presenta rinomegalia, sin dolor a la palpación, sin secreciones ni
presencia de masas.

Mucosa y septos:
Mucosa color rosado, sin tumefacción, tabique en línea, sin pólipos, no presenta
cornetes hiperémicos o tumefactos.
Senos paranasales sin dolor a palpación.

BOCA

Labios:
Simétricos de color rosado sin presencia de úlceras y edema, no presenta queilitis.
La mucosa bucal no presenta aftas ni eritema.

Encias:
Eritematosas con inflamación, pero sin lesiones.

Dientes:
Ausencia de 3 piezas dentales en cuadrante superior derecho, presenta caries en 3
dientes centrales superiores y uno lateral superior izquierdo. desgaste y erosión en
dientes inferiores centrales. Presencia del Tercer molar inferior derecho.

Paladar:
Ausencia de toro palatino y de lesiones.
Lengua:
Simétrica sin eritema ni aftas, sin presencia de venas varicosas ni edema, frenillo lingual
presente y normal.
Observaciones ictericia en la parte inferior de la lengua en la zona del frenillo lingual.

Orofaringe:
Ausencia de hiperemia o exudado, sin presencia de úlceras, úvula simétrica, amígdalas
normales, sin hiperemia o exudado, ausencia de criptas y restos alimentarios en dichas
criptas y ausencia de flemón periamigdalino, no presenta estafiloplejía.

CUELLO:

Inspección:
Cuello simétrico, con un grosor de 36 cm y de largo 10 cm, no presente masas, ni
cicatrices ni edemas, presenta una petequia en la región de la escotadura yugular,
también presenta pulsaciones venosas, el cartílago tiroides visible, tirajes
supraclaviculares no visibles e ingurgitación yugular visible a 45 grados

Palpación:
No presenta dolor a la palpación, ni ningún tipo de masas, la tráquea se encuentra lineal,
pulso carotideo palpable, no hay aumento de tamaño de la glándula tiroides y los ganglios
linfáticos no son palpables

Auscultación:
No presenta soplos en la arteria carótida ni en la vena yugular

CORAZON:

Inspección
Punto de máximo impulso no visible y no palpable.
No presenta latidos ectópicos o frémitos

Palpación:
El PMI no es palpable y no hay presencia de latidos ectópicos, ni de frémito o thrill
Auscultación
Ritmo regular no presenta extrasístoles, galopes o septos.
Foco aórtico no se escucha el desdoblamiento R2, ritmo regular.
Foco pulmonar ritmo regular
Foco tricuspídeo ritmo regular
Foco mitral ritmo regular

TORAX
Inspección:
Tórax de forma simétrico y normocromico, presentando taquipnea, la parrilla costal no
es visible, no hay curvaturas en la columna vertebral, no hay aumento en el diámetro
anteroposterior, presenta ictericia en el tono de su piel y presencia de vellosidad, no hay
edemas ni masas y la expansión y retracción se encuentra de forma normal.

Lesiones: Presenta una quemadura en el hemitórax derecho en el 2 espacio intercostal

cerca de la línea media clavicular

Palpación
Expansión y retracción normal, frémito táctil no presente, no hay dolor a la palpación.

Percusión tórax anterior: figura cardiaca en límites normales.

Hemitórax derecho.
Matidez hepática entre línea medio clavicular izquierda a la línea axilar anterior derecha
entre el cuarto espacio intercostal y el noveno espacio intercostal derecho
(hepatomegalia).

Hemitórax izquierdo
Matidez cardíaca normal, no presenta timpanismo.

Auscultación
Murmullo vesicular normal, no presenta estertores o algún otro ruido.
Resonancia bucal normal.

ABDOMEN
Contorno del abdomen protuberante, asimétrico, presenta ascitis de grado 3, cicatriz
umbilical evertida, ubicada en la línea media, ruidos intestinales hiperactivos más de 30
ruidos por minuto.
No presenta hipersensibilidad, ni dolor al tacto. Sin masas ni resistencia muscular.
 ALUMNOS

Aguilar Posada, Edith Haydee AP18035

Amaya Ortiz, Osbin Adilson AO16007
Arevalo Morales, Manuel Alexander AM16089
Arrevillaga Osorio, Josue Samuel AO17009
Barrera Garcia, Katherinne Michille BG19018