EJEMPLAR DE USO ACADEMICO1

Riesgo Sistémico

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATÓLOGICA DEL ADULTO

HC Nº_ 001
Fecha de ingreso
01 / 03/ 22

I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN

Apellidos : Ruiz Simpalo Nombres: Juanita Grissely

Edad:18 Fecha 06/06/2003 Sexo: M F Estado Civil: S C Religión: Catolica

Nacimiento:

Lugar de Nacimiento: Ferreñafe Procedencia: Ferreñafe

Grado de Instrucción: Universidad Ocupación: Estudiante

Domicilio: Libertad 139

Teléfonos: 969719023 Correo electrónico: juanitagriselly@gmail.com

En caso de emergencia comunicarse con: 969554993

2. MOTIVO DE CONSULTA
“Me duele los dientes al comer cosas heladas o morder”

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de la enfermedad: 1 MES Forma de inicio: Insidioso Evolución: Progresiva

Signos y síntomas principales: presenta dolor agudo que empeora con la presión en el diente expuesto o al beber bebidas
calientes o frías.

Relato: Llevo ya casi un mes y mas con este dolor que siempre que tomo aguas heladas o algo caliente , me duele el diente

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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4. ANTECEDENTES
A. PERSONALES

Fisiológicos: Parto Por Cesarea Menarquia 11 Años Embarazo: no Refiere

Inmunizaciones: Completa Lactancia: Maternal

Patológicos:

¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO ¿Le aplicaron anestesia dental? S NO

¿Tuvo complicaciones? I NO
¿Cuál?_
¿Cuál? SI

¿Ha sido hospitalizado en los últimos 5 SI NO ¿Ha sido operado? SI NO

años? Causa: Diagnóstico:

Ha sido diagnosticado de:

¿Diabetes? SI NO ¿Enfermedad de la piel? SI NO

Tipo: Cuál:

¿Anemia? SI NO ¿Enfermedad renal? SI NO

¿Hipertensión Arterial? SI NO Cuál:

¿Enfermedad Cardiaca? SI NO ¿Enfermedad tiroidea? SI NO

Cuál: Cuál:

¿Hepatitis? SI NO ¿ Enfermedad mental o neurológica? SI NO

Cuál: Cuál:

¿Enfermedades Broncopulmonares? SI NO ¿Sufre de alguna enfermedad no SI NO

antes mencionada?
Cuál: Cuál:

¿Enfermedad sanguínea? SI NO
Cuál:

Revisión anamnésica de aparatos y sistemas (RASA)

¿Tiene moretones con frecuencia? SI NO ¿Sus heridas tardan en cicatrizar? SI NO

¿Sufre de dolores de cabeza? SI NO ¿Tiene mucha hambre? SI NO

Frecuencia: cada 3 dias
Medicación: ninguna ¿Tiene mucha sed? SI NO

¿Orina muchas veces al día? SI NO

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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¿Vive o ha vivido con personas con TBC SI NO ¿Ha recibido radio o quimioterapia? SI NO

¿Sufre de dolores de pecho? SI NO ¿Sufre de hemorragias? SI NO

¿Padece de problemas estomacales? SI NO ¿Ha recibió transfusiones sanguíneas? SI NO

Cuál:
¿Toma algún medicamento? SI NO

¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO Cuál:

B. FAMILIARES

PADRE Vive SI NO Edad: 53 Sano SI NO Enfermedad:

MADRE Vive SI NO Edad:51 Sano SI NO Enfermedad:

HERMANOS Nº 1 M: 1 F: Sano SI NO Enfermedad:

C. HÁBITOS

Tabaquismo SI NO Frecuencia: Alcohol SI NO Frecuencia:

Café SI NO Frecuencia: dejando 1 a 2 dias Tóxicos SI NO Cuál:

El paciente deja constancia que la información vertida en el cuestionario corresponde a la realidad.

Firma

DNI Nº 72637304

II. EXAMEN CLÍNICO

1. GENERAL

Ectoscopía: Personalidad:

Func. Vitales: Temperatura: ºC Pulso: lat/min PA: / mmHg FR: x min Peso: Kg Talla: cm

Tipo constitucional: Comportamiento:

Piel y anexos:

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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2. ESTOMATOLÓGICO

A. EXTRAORAL

Cráneo Forma: Consistencia:

Cabeza

Cara Forma: Perfil ant-post: Facies:

Lesiones cutáneas:
Cuello

Características: Ganglios:

Glándulas salivales: Glándulas tiroides:

Ruidos: Luxación o desviación:

ATM

Dolor: Movimientos:

B. INTRAORAL (Registrar lesiones alteraciones de color, textura, superficie, consistencia, humedad según la zona)

Labios

Carrillos

Paladar Duro

Paladar Blando

Istmo de las fauces

Orofaringe

Lengua

Piso de Boca

Encía

Frenillos

Rebordes alveolares

Saliva

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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Especificaciones

OCLUSIÓN

Relación dentaria RMd RMi RCd RCi

Relación intermaxilar

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
2.1. 2.2.
2.3. 2.4.
2.5. 2.6.
2.7. 2.8.
IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO (Marcar lo que corresponda)
1. Análisis complementarios

Hemograma SI NO Pruebas de coagulación SI NO Urea y creatinine SI NO

Hemoglobina SI NO Tiempo de sangría SI NO Examen de orina SI NO

Hematocrito SI NO Tiempo de coagulación SI NO Cultivo y antibiograma SI NO

Grup Sang RH SI NO Tiempo de protrombina SI NO Examen histopatológico SI NO

Glucosa SI NO Tiempo de tromboplastina SI NO Otros: SI NO

Informe

2. Examen imagenológico

Tipo (Seriada,periapical, Bitewing, Técnica Piezas, zona, corte

panorámica, cefalométrica, otros)

Informe imagenológico

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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3. Interconsultas médicas y/o estomatológicas

3.1. 3.2.
3.3. 3.4.
V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO

DIAGNÓSTICO CIE 10
1
2
3
4
5
6
7

VI. PRONÓSTICO:

VII. PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

ESPECIALIDAD PLAN DE TRATAMIENTO CIE 10

1
2
3
4
5
6

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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7

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………

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ACADEMICO10

VIII. CONTROL Y EVOLUCIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

FECHA PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTOS DOCENTE FIRMA

IX. ALTA ESTOMATOLÓGICA

DIAGNÓSTICO DEL ALTA
Fecha y hora del Alta:
VºBº Docente:

Apellidos y Nombres del Operador:………………………………………………………… Ciclo:……… Código..…………