Historia Clínica

FORMATO DE PRACTICA
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
DATOS PERSONALES

APELLIDO Y NOMBRE: EDAD: SEXO:

ESTADO CIVIL: LUGAR DE NACIMIENTO: RESIDENCIA:

GRADO DE INSTRUCCIÓN: OCUPACIÓN: RELIGIÓN:

FUENTE DE LA HC:

FECHA Y HORA DE LA HC: SALA / CAMA:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
 ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: Vivos: Estado:

Fallecidos: Causas:

Hermanos: Vivos: Estado:

Fallecidos: Causas:

Hijos: Vivos: Estado:

Fallecidos: Causas:

ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:

Alcohol: NO SI Observaciones:

Tabaco: NO SI Observaciones:

Drogas: NO SI Observaciones:

Inmunizaciones:

Alimentación:

Actividad Física:

Vivienda:

PATOLÓGICOS:

Infancia: NO SI Observaciones:

Adulto: NO SI Observaciones:

Quirúrgicos: NO SI Observaciones:

Traumatológicos: NO SI Observaciones:

Alérgicos: NO SI Observaciones:

Transfusiones: NO SI Observaciones:

Gineco-Obstétricos:

Menarca: Menopausia: Ciclo Menstrual: FUM:

GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

 EXAMEN POR SISTEMAS

Sistema Sensorial.
Visión, agudeza, borrosa diplopia,
fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia,
tinitus, olfacción, epistaxis,
secreción, Geusis, Garganta
(dolor)
Fonación.

Aparato Digestivo.
Halitosis, boca seca, masticación,
disfagia(odino), pirosis, nausea,
vomito, (hematemesis), dolor abd.
meteorismo y flatulencias,
constipación, diarrea, rectorragia,
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia
coluria y acolia, prurito cutáneo,
hemorragias.

Aparato Cardiovascular.
Disnea, tos (seca. prod.),
hemoptisis, dolor precordial,
palpitaciones, cianosis, edema y
manifestaciones periféricas
(acúfenos, fosfenos, síncope,
lipotimia, cefalea, etc)

Aparato Respiratorio.
Tos, disnea, dolor torácico,
hemoptisis, cianosis, vomica,
alteraciones de la voz.

Aparato Urinario.
Alteraciones de la micción
(poliuria, anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical,
urgencia, chorro, enuresis,
incontenincia) caracteres de la
orina (volumen, olor, color,
aspecto) dolor lumbar, edema
renal, hipertensión arterial, datos
clínicos de anemia.

Aparato Genital.
Criptorquidia, fimosis, función
sexual. Sangrado genital, flujo o
leucorrea, dolor ginecológico,
prurito vulvar.

Aparato Hematológico.
Datos clínicos de anemia
(palidez, astenia, adinamia y
otros), hemorragias, adenopatías,
esplenomegalia.

Sistema Endocrino.
Bocio, letargia,bradipsiquia (lalia),
intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales,
galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad,
ruborización.

Sistema Osteomuscular.
Ganglios, xeroftalmia, xerostomia,
fotosensibilidad
artralgias/mialgias, Raynaud.

Sistema Nervioso.
Cefalea, síncope, convulsiones,
deficit transitorio, vertigo,
confusion y obnub., vigilia/sueño,
paralisis y M, marcha y equilibrio,
sensibilidad.
 EXAMEN FÍSICO

Impresión General:

Estado de Conciencia:

Ubicación:

Actitud:

Posición:

Marcha:

Facies:

Signos Vitales: FC: /min FR: /min PA: /mmHg Tº: / ºC

EXAMEN SEGMENTARIO

Cabeza y Cuello (cráneo, oídos, ojos, nariz, boca, tiroides, carótidas, PVC, otros):

Ap. Respiratorio (inspección, expansión de V y B, vibraciones vocales, murmullo vesicular, ruidos patológicos):
Mamas y Ap. Cardiovascular (inspección, zona máximo impulso, latidos patológicos, R1 y R2 normales y patológicos):

Abdomen (inspección, auscultación, palpación superficial y profunda, puntos dolorosos, orificios herniarios, percusión):

Ap. Genitourinario (puño percusión, puntos reno-ureterales, examen genital, tacto rectal, otros):

Sistema Nervioso (estado de conciencia, sensibilidad, pares craneales, fuerza muscular, reflejos miotaticos, irritación meníngeas, marchas y pruebas cerebelosas):

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: