Guía de Valoración con bases a los Patrones Funcionales de

Marjory Gordon

Patrón 1: Percepción- Manejo de salud

Como percibe el individuo la salud y el bienestar. Como maneja todo lo relacionado con
su salud, respecto a su mantenimiento o recuperación

Fecha de elaboración:

I. Ficha de Identificación: Nombre

: Edad Sexo Edo. Civil
Ocupación Escolaridad
II Características de la vivienda
Lugar de Origen Lugar de
Residencia Domicilio Persona responsable
Religión Piso (servicio)
Cama Fecha de ingreso Signos Vitales:
T/A FC FR TEMP Sat O2 Somatometría: Peso
Talla IMC
Causa de hospitalización
dx. Médico:
Alergias:

II Características de la vivienda

1. Casa Propia Rentada Prestada

2. Material de construcción: Concreto Lamina Adobe Otros

3. Servicios Con que cuenta: Agua luz drenaje teléfono

Alcantarillado Pavimentación Alumbrado público

III. Sistema Familiar:

1. Tipo de familia: Nuclear Extensa Compuesta Incompleta

otras

2. Integrada: desintegrada Integrantes de la Familia: Rol de la

persona en la familia, especificar:
3. Miembro de la familia (o amigos) que es el principal apoyo de la persona,
especificar:

4. Como describe la comunicación dentro de su familia: Buena mala , en

caso negativo, especificar:

IV. Aspectos Socio culturales/económicos

1. Nivel educativo Ocupación

2. Experiencias laborales

3. Dependencia económica: de quien depende

4. Ingreso económico semanal quincenal mensual

Como percibe el individuo la salud y el bienestar. Como maneja todo lo relacionado

con su salud, respecto a su mantenimiento o recuperación.

V. Medidas de cuidado personal

1. Cada cuando se baña: Diario Cada Tercer día

Una vez Por semana

2. Cada cuando se Cambia de ropa: Diario Cada Tercer día

Una vez Por semana

3. Como cuida su piel, especificar:

4. Se lava las manos antes de comer y después de ir al baño Sí No

5. Se Cepilla los dientes después de cada comida Si No en caso

negativo, especificar ¿por qué?

6. Realiza visitas periódicas al dentista: Si No Una vez al año Dos

veces al año Ninguna, en caso negativo especificar

¿por qué?

7. Realiza o práctica algún deporte y/o actividad recreativa Sí No

¿Cuál? _ Distribución del tiempo (Especificar en Horas)

8. Trabajo Descanso Recreación y/o Ejercicio Convivencia

familiar Otros:
9. Esquema de Inmunizaciones: Completo Incompleto Desconoce

10. Asistencia periódica al médico en caso negativo, especificar

¿por qué?

11. Tratamiento médico en el hogar, especificar

¿cuál?

12. Existencia de automedicación en caso afirmativo, especificar

¿cuál?

13. Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud en caso

negativo, especificar ¿por qué?

14. Existencia de toxicomanías en caso negativo, especificar ¿cuáles?

¿Frecuencia? ¿Cantidad?

Patrón 2: Nutricional- Metabólico

Describe el consumo de alimentos y líquidos en relación con sus necesidades metabólicas

Horarios de comida. Preferencias y suplementos.
Problemas en su ingesta.
Altura, peso y temperatura.
Condiciones de piel, mucosas y membranas.

Estado físico actual

Peso Talla _ IMC Perímetro cefálico

Perímetro torácico Perímetro abdominal _ Segmento superior
Segmento inferior Glucemia Temperatura corporal
Características de piel Mucosa oral
Color: Pálida Rubicundez ictérica Color Textura blanda
Cianosis turgencia palidez cianosis Ampollas
Edema Fisuras escamas
Lesiones primarias: mácula pápula costras piezas dentarias completas
Eritema vesícula incompletas Prótesis
Nódulo _ Ampolla Roncha Caries halitosis Pústula
Tumor úlcera Otras
alteraciones: Telangiectacia Encías: Gingivitis
Petequias Equimosis Víbice Lengua: Limpia saburral
Efélide _
Cabello: Fino Grueso Aftas Leucoplaquias
Presencia de caspa Seborrea Faringe: Inflamada
Distribución normal presencia de secreción
Hirsutismo Uñas: color reflejo nauseoso presente
limpieza
Forma acropaquia
Llenado capilar
 Presencia de
Anorexia Náuseas Disfagia Edema Regurgitaciones
Vómito Heridas Dolor
Pirosis Polifagia Infusiones gastrointestinal Incapacidad para
Polidipsia Drenajes Otros deglutir

Crecimiento
ganglionar
Especificar:

1. Cuantas comidas realiza al día: 1 2 3_ más de 3

2. Los alimentos que consume los cocina con: Aceite _ Manteca

Otro:

3. Cantidad de líquidos que consume al día:

4. Tipos de líquido ingerido en el día: Alimentos no tolerados

Alimentos
preferidos

5. Ingesta de líquidos en 24 horas durante la estancia hospitalaria.

Especificar

6. Aceptación de la dieta prescrita en el hospital

Patrón 3: Eliminación

Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de la piel

Estado físico actual

Características de:
Orina: Cantidad en 24 horas (adulto) Olor Aspecto (olor y
turbidez) Heces: Color Consistencia Forma cantidad
Olor “Escala de Bristol” _ Peristaltismo Intestinal Sudor:
Diaforesis :
Presencia de
Halitosis Flatulencia Goteo Disuria Oliguria
y salida de orina Poliuria Hematuria
Esfuerzo para defecar Coluria Proteinuria
Constipación Hemorroides Glucosuria Polaquiuria
Nicturia Tenesmo urinario
Dolor al evacuar Incontinencia urinaria
Urgencia para defecar Retención urinaria
Distensión abdominal Fisuras Urgencia para orinar
Incontinencia fecal Sonda de drenaje urinario
 Diálisis peritoneal
Ostomías: especificar
Otros

1. Registrar resultados de laboratorio y gabinete (fecha y hora)

2. Especificar características y frecuencia habitual de la eliminación intestinal:

3. Registrar el número de evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización.

4. Especificar características y frecuencia habitual de la eliminación urinaria:

5. Registrar el número de micciones en 24 horas durante la hospitalización.

6. Especificar sí utiliza auxiliares o medicamentos para de defecación

7. Especificar sí utiliza medidas para facilitar la micción

Patrón 4: Patrón actividad / ejercicio

El patrón de ejercicio, la actividad, tiempo libre y recreo. Los requerimientos de consumo

de energía de las actividades de la vida diaria (higiene, compra, comer, mantenimiento
del hogar, etc.) La capacidad funcional. El tipo, cantidad y calidad del ejercicio. Las
actividades de tiempo libre

Estado físico actual

Frecuencia cardiaca Pulso Ritmo cardiaco
Presión arterial Respiración
Frecuencia respiratoria Secreciones broncopulmonares
Presión venosa central Fuerza muscular _
Características de: Tórax
Pulso
Llenado capilar

Presencia de:
Soplos Distensión venosa Contracturas musculares
yugular limitaciones para el movimiento
Piel marmórea sudoración Disnea Aleteo nasal Cianosis
fría Palpitaciones Estertores Tos Disfonía
lipotimias Tiraje Sibilancias
Vértigo Acúfenos Epistaxis Ortopnea
Fosfénos venas varicosas
 malestar y debilidad con el
ejercicio
inflamación de articulaciones

Tubos respiratorios
Especificar
FiO2 Especificar

Apoyo ventilatorio Especificar

Otros. Especificar:

Resultados de laboratorio y gabinete (fecha y hora)

Actividades que puede realizar el adulto mayor para el autocuidado (alimentación,

higiene, funciones de eliminación

Dispositivos auxiliares para la deambulación En caso afirmativo. Especificar

¿Cuáles?

Actividades de recreación habituales durante la hospitalización,

Especificar ¿cuáles? _
Realización de prácticas deportivas, especificar ¿Cuáles?

Capacidad del anciano para mantener su entorno en orden y confortable en

caso negativo, especificar ¿de quién recibe ayuda?
_
V Patrón descanso/ sueño

Describe la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a lo

largo de las 24 horas del día La percepción de cantidad y calidad del sueño – descanso
La percepción del nivel de energía. Las ayudas para dormir (medicamentos, rutinas,
etc)

Presencia actual de
Bostezos Cansancio

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar:

Periodos habituales de descanso al día, especificar:

Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles?

ESTADO FÍSICO Y MENTAL ACTUAL

Nivel de conciencia Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar

Resultados de la escala de Glasgow

Presencia de:
Presencia de: Crisis convulsivas Hiperestesia Especificar
Parestesias Especificar
midriasis Miosis Signos meníngeos Especificar
Anisocoria Irritabilidad Otros Especificar
Ataxia
Mioclanías Dolor
Especificar Afasia
Especificar
Problemas con: Vista Especificar
La memoria Especificar Olfato Especificar
Audición Especificar
La concentración Especificar Gusto
El razonamiento Especificar Equilibrio
Especificar Especifica

Alteraciones
Presencia de reflejos Especificar
Características de reflejos Especificar
Características del tono muscular,
Especificar

Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar:

Existencia de dificultad para conciliar el sueño
durante la estancia hospitalaria en caso afirmativo, especificar ¿Por qué?

Calidad del sueño, especificar _

Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo

Patrones sensorio- perceptuales y cognitivos. Nivel de conciencia. Conciencia de la

realidad Adecuación de los órganos de los sentidos. Compensación o prótesis.
Percepción del dolor y tratamiento. Lenguaje Ayudas para la comunicación. Memoria
Juicio, comprensión de ideas. Toma de decisiones.

Resultados de laboratorio y gabinete (fecha y hora)

Características dela información que tiene el adulto mayor sobre su

enfermedad y cuidados, especificar:

Características de la información que tiene la familia del adulto mayor sobre la

enfermedad y cuidados, especificar.

Existencia de la capacidad en el adulto mayor para la toma de decisiones

En caso negativo especificar ¿por qué? y ¿personas que toman las decisiones por él?

Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto

Autoconcepto y percepciones de uno mismo. Actitudes a cerca de uno mismo.

Percepción de las capacidades cognitivas, afectivas o físicas. Imagen corporal, social.
Identidad.

Presencia actual de:

Nerviosismo Suspiros Conducta violenta Dificultad para

Temblores Sentimiento de culpa relajarse Otros Especificar
_ Mal contacto ocular
Apatía

Percepción que tiene la persona sobre sí mismo, especificar:

_

Aceptación del proceso de enfermedad en caso negativo, especificar ¿razones?

Satisfacción en el cumplimiento del trabajo que la persona debe realizar en
caso negativo, especificar ¿por qué? _

Acciones pendientes por realizar en caso afirmativo, especificar

¿cuáles? ____________________________________________________ Existencia
de preocupaciones en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
_

Existencia de algún temor en caso afirmativo, especificar ¿a qué?

Estado de ánimo de la persona, especificar:

Coopera en los cuidados que requiere en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de interés por parte de los familiares hacia la persona enferma en

caso afirmativo, especificar ¿a qué? _

Existencia de trastornos con la identidad personal de la persona en caso

afirmativo, especificar ¿cuáles?

Ayuda que enfermería puede brindarle, especificar:

Patrón 8: Rol- Relaciones

El patrón de compromisos de rol y relaciones (las relaciones de las personas con los
demás). La percepción de los roles más importantes (el papel que ocupan en la familia,
sociedad.) Responsabilidades en su situación actual. Satisfacción o alteraciones en:
familia, trabajo, relaciones sociales

Presencia actual de:

Dificultad para concentrarse Rememoraciones
Cambios en el estado de Introversión
ánimo Tristeza _ Llanto Extroversión
Cólera Incapacidad para Dificultades en la comunicación
llorar Dificultades en la _ Especificar:
participación Aislamiento Otros.

Vive con su familia en caso negativo, especificar ¿con quién vive?

Personas que conforman su familia especificar:

Características de la relación con su compañero (a)/ cónyuge, especificar.

Trato que recibe la persona por parte de su familia, especificar:

Personas más allegadas a él (a), especificar:

Aportación de ingresos económico a la familia por parte de la persona , en caso

negativo especificar ¿de quién depende económicamente?

Personas que dependen económicamente de él o (a), especificar:

Dificultades para el incumplimiento del rol en caso afirmativo, especificar:

Existencia de dificultades con su familia en caso afirmativo, especificar:

Existencia de sentimientos de pérdida en caso afirmativo, especificar ¿por qué?

Existencia de amistades en caso afirmativo, especificar, ¿cuáles?

Existencia de abandono de la persona

en caso afirmativo, especificar ¿de qué tipo?

Patrón 9: Sexualidad y Reproducción

Los patrones de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad. Alteraciones en la

sexualidad o en las relaciones sexuales Seguridad en las relaciones sexuales. Patrón
reproductivo premenopausia y posmenopausia. Problemas percibidos por la persona.

Valoración obstétrica/embarazo

_ Menarquia IVSA
Embarazos Partos Abortos Cesáreas
Legrados Episiotomías Hijos con bajo peso hijos con
malformaciones Hijos con patología neonatal
Edad materna del primer embarazo FUM Periodo intergenésico
FPP Método de planificación utilizada, especificar:
 Semanas de gestación al crecimiento uterino
_ Posición situación
presentación fetal
Presencia de:
Presencia de: Flujo vaginal Especificar características
Ruptura de membranas Especificar características
Salida de líquido amniótico Especificar características
Sangrado transvaginal Especificar características
Contracciones uterinas Especificar características
Problemas en glándulas Especificar características
mamarias
Otros: Especificar características
Valoración obstétrica: puerperio

Valoración obstétrica/puerperio Fondo uterino Tono uterino

Loquios (cantidad y características)
Mamas
(características)

Presencia de:
Hemorragia transvaginal Especificar cantidad
Várices vulvares Congestión
mamaria Heridas quirúrgicas Especificar:

Otros: especificar

Valoración en la mujer adulta

Fecha de última citología cervicovaginal
Fecha de última exploración de mamas
Existencia de flujo/ hemorragia vaginal en caso afirmativo, especificar
¿cuál?
Existencia de problemas con la estática pélvica en caso afirmativo,
especificar ¿cuál?

Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Deseos de planificar su familia en caso afirmativo, especificar ¿Cómo?

Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido, especificar:

Existencia de dificultades relacionadas con la actividad sexual en caso

afirmativo, especificar ¿Cuáles?
Existencia
de inquietudes relacionadas con el sexo en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles?
Hombre Número de hijos Fecha del último examen de próstata

Fecha de último examen testicular _

Existencia de problemas con la próstata en caso afirmativo, especificar

¿cuáles?

Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Realización de prácticas sexuales _

Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo _ en caso afirmativo,

especificar ¿Cuáles?

Patrón 10: Adaptación Tolerancia al estrés

Las formas o estrategias de afrontamiento general de la persona. Las respuestas

habituales que manifiesta el individuo en situaciones que le estresan y forma de controlar
el estrés. La capacidad de adaptación a los cambios. El soporte individual y familiar con
que cuenta el individuo. La percepción de habilidades para controlar o dirigir situaciones

Presencia actual de
Inquietud tensión muscular Autocompasión Conducta destructiva
Postura rígida especificar
manos húmedas Boca Cambios en el estilo de vida especificar
seca negación del
problema _ Hipersensibilidad a Otros, especificar
la crítica Conducta
manipuladora

Respuesta emocional de la persona ante el proceso de enfermedad, especificar:

Opciones de la persona para afrontar el estrés, especificar:

Busca y/o acepta cuidados para la conservación y/o recuperación de la salud

En caso negativo, especificar ¿por qué?

Respuesta familiar ante la enfermedad de la persona y sus cuidados en caso

 afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de dificultades familiares para afrontar el

cuidado del
anciano e
ncaso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Ayuda que el profesional de enfermería puede proporcionar a

la persona/familia paraafrontar el estrés y lograr la
adaptación, especificar:

Patrón 11: Valores y Creencias

Los patrones de valores y creencias que guían las elecciones o decisiones.

Lo que se considera correcto, apropiado; bien y mal, bueno y malo.
Lo que es percibido como importante en la vida.
Las percepciones de conflicto en valores, creencias o expectativas relativas a la salud.
Las decisiones a cerca de: tratamientos, prioridades de salud, vida o muerte.
Las prácticas religiosas.

Profesa alguna religión la persona , especificar:

Posee conflictos internos la persona sobre creencias en

caso afirmativo, especificar
¿cuáles?
_

Existe incapacidad para realizar prácticas religiosas

habituales en caso
afirmativo, especificar ¿por qué?

Tiene la necesidad de servicios religiosos en caso afirmativo, especificar

¿cuáles?

Tiene algún mito y/o creencia religiosa la persona y/o la

familia relacionados con elcuidado de la salud, especificar:
 ¿Qué ayuda brinda el profesional de enfermería a la persona y/o familia?
Especificar

Sugerencia: No debe realizar juicios prematuros e interpretaciones, ya que podría alterar la

información; este documento resulta ser un instrumento de gran valor para recabar datos
importantes de su paciente, debe llenarlo con terminología y redacción de acuerdo a su
conocimiento