HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO

1.- Nombre del alumno: __________________________________________________________________

2.- Domicilio: ___________________________________________________________________________
Calle No. Colonia C.P.

3.- Tel de casa:_____________ celular ________________correo electrónico_________________________

4.- Edad: Años______ meses_______ sexo______________ peso______________ talla______________

5.- En caso de emergencia avisar a:

Nombre________________________________________________________________________________

Teléfono: local ____________________________________celular_________________________________

6.- Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo (a) ha padecido durante los últimos 12 meses:____

_______________________________________________________________________________________

7.- Enfermedades que padecen con mayor frecuencia____________________________________________

8.- Mencione si padece alguna alergia:_______________________________________________________

9.- Nombre y número de teléfono del médico familiar:____________________________________________

10.- Instituto de derechohabiencia del alumno:

ISSEMYM______ ISSSTE_____ IMSS______ SEGURO POPULAR______ OTRO__________________

11.- RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS: ___________________________________________________

12.- ¿Su hijo (a) padece alguna de las siguientes enfermedades?

MARCA CON UNA X LA RESPUESTA SI N SI NO
O
Sobrepeso y obesidad Diabetes (azúcar en la sangre)
Enfermedades del corazón Amigdalitis (anginas)
Bronquitis Anemia
Hemorragias Hepatitis
Epilepsia (ataques, convulsiones) Neoplasias (tumores)
Fiebre Reumática ¿Otras enfermedades crónicas?
Cáncer Especifique

HA DETECTADO EN EL NIÑO (A) QUE:

¿Duerme bien durante la noche?
¿Le da fiebre con frecuencia?
¿Le falta aire después de hacer ejercicio?
¿Es alérgico a algún medicamento?
Especifique
¿Presenta hemorragias (sangrados
frecuentes? Especifique
¿Le duele las piernas por la noche?
SI N ¿Se desmaya con frecuencia? SI NO
O
¿Es alérgico a algún alimento y/o
bebidas? Especifique
¿Ha recibido alguna vez transfusión
sanguínea?
¿Tiene impedimento para realizar
actividad física y/o deportiva?
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL SI NO SI NO
ALUMNO
¿Tiene algún familiar diabético? ¿Tiene algún familiar hipertenso?
Parentesco Parentesco
¿Tiene algún familiar enfermo del ¿Tiene algún familiar enfermo de
corazón? cáncer?
Parentesco Parentesco

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a

mi hijo (a)______________________________________________ que cursara el ______________ grado

de ________________ en la escuela ______________________________________________________ del

municipio ___________________________, así mismo, al firmar este documento autorizo a la institución

que pueda haber uso de la información cuando sea necesario y en el caso de que durante el presente ciclo

escolar, mi hijo (a) presentara alguna sintomatología o enfermedad que limite su desempeño en alguna

actividad a realizar e la escuela, me comprometo a informarle inmediatamente por escrito.

_____________________________
Nombre y firma del padre, madre o tutor

Considerando que la institución, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades físicas e

intelectuales de los alumnos; así como actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo (a)

realice las actividades escolares programadas

Si autorizo No autorizo

Nombre y firma Nombre y firma

Padre, madre o tutor Padre, madre o tutor

San José Poza Honda, Naucalpan, Méx., a_______ de _______________________ de_____