HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN

 Nombre y apellidos
 Sexo
 Fecha de nacimiento (edad)
 Nacionalidad
 Número de tarjeta sanitaria
 Número de historia clínica

DATOS ASISTENCIALES

 Fecha de visita o ingreso

 Especialidad
 Médico/a

MOTIVO DE CONSULTA O DE INGRESO

 ¿Qué le ocurre?
 ¿Desde cuando le ocurre?
 ¿A qué lo atribuye?

ANTECEDENTES PERSONALES

 Enfermedades pasadas y en tratamiento actual (medicación actual va en perfil

del paciente)
 Cirugías (preguntar específicamente por tonsilectomía y apendicectomía)
 Gestaciones, partos y abortos. Método de parto y complicaciones.
 Alergias (incluidas las medicamentosas) e intolerancias
 Factores de riesgo cardiovascular (HTA, colesterol, obesidad y diabetes)
 Vacunas
 Pruebas de detección recientes: glucosa, Papanicolau, VIH, mamografía, sangre
oculta en heces…

ANTECEDENTES FAMILIARES

 ¿Algún familiar ha tenido una patología similar?

 ¿Ha habido alguna enfermedad de importancia en su familia?
 ¿Cuál fue la causa de defunción de su
madre/padre/hermanos/abuelos/hijos/nietos? Apuntar edad y causa.

PERFIL DEL PACIENTE

  Hábitos: fumador (si es así, indicar el índice de paquetes-año), bebedor (si es
así, indicar la frecuencia y la cantidad de alcohol diario o semanal), consumidor
de otras drogas (si es así, indicar la frecuencia de consumo)
 Actividad física (tiempo semanal)
 Dieta (normal o alguna peculiaridad, preferencia por razones culturales,
consumo de cafeína o de té) y consumo reciente de alimentos no habituales en
su dieta
 Medicación habitual (incluidos suplementos, medicinas alternativas y otros).
Indicar dosis, frecuencia y pauta.
 Oficio actual y oficios pasados, condiciones de trabajo, exposición a agentes
peligrosos…
 Contacto reciente con personas enfermas
 Situación socio-familiar (lugar de residencia, convivencia, mascotas, situación
económica, situación en el hogar)
 Fuentes de estrés reciente y de larga duración
 Preferencias religiosas o culturales (filiación religiosa)
 Vida sexual (activa o no; relaciones de riesgo pueden ir en anamnesis)
 Viajes que ha realizado últimamente (lugar, duración, hace cuánto, actividades
que se realizaron)
 Estado basal: mental (funciones superiores conservadas) y físico (realiza las
actividades cotidianas con independencia…)

HISTORIA ACTUAL

Traducimos a términos médicos la narración de los hechos. Debe ser exhaustiva con
respecto al motivo de consulta o ingreso.
Exprimimos al máximo cada síntoma (primer síntoma, síntoma guía, síntoma
fundamental…).
Preguntar qué, cuándo, por qué, dónde, por el curso temporal.
En dolores: ALICIA (aparición y duración, lugar, intensidad, características, irradiación,
agravantes y atenuantes) y preguntar por la causa, por síntomas que acompañan o
síntomas que lo preceden, si es continuado o intermitente...
Hacemos otras preguntas específicas. Las preguntas deben ser abiertas y conducidas
hábilmente.
Preguntamos si es la primera vez que ocurre.

ANAMNESIS POR APARATOS

1. GENERAL: fiebre, escalofríos, tiritona (aparente buena correlación con la

presencia de bacteriemia??), sudores, cansancio o malestar general, cambios
de peso (preguntar si la dieta ha sido normal) y en el apetito.
2. PIEL, PELO Y UÑAS: exantemas o erupciones, eritemas, prurito, edemas,
cambios pigmentarios o de textura, alteraciones del pelo o las uñas, masas
palpables, heridas, picaduras.
3. CABEZA Y CUELLO: mareos (inespecífico, precisa explicación: presíncope,
cefalea, vértigo...), cefaleas (caracterizarlas si las hubiera), lesiones craneales,
conmociones (aturdimiento), pérdidas de conciencia.
4. OJOS: agudeza visual, traumatismos recientes, visión borrosa, diplopía,
sensibilidad a la luz, blefarospasmo, lagrimeo, uso de gafas o lentes de
contacto. Antecedentes de glaucoma y otros.
5. OÍDO: otalgia, otorrea, otorragia, hipoacusia, acúfenos.
6. NARIZ: goteo postnasal, rinorrea, epistaxis, congestión nasal, obstrucción nasal.
Sensibilidad olfativa. Dolor de senos nasales.
7. BOCA Y FARINGE: cambios en la voz, dolor de garganta, odinofagia, dolor y
sangrado de las encías, abscesos y extracciones dentales recientes. Sensibilidad
dolorosa de lengua y mucosas, sensibilidad especial.
8. RESPIRATORIO: tos (con o sin expectoración; preguntar por la duración,
agravantes y alivio, factores implicados en el comienzo), dolor torácico, disnea,
cianosis, sibilancias o estridor, hemoptisis.
9. CARDIOVASCULAR: dolor o tensión en tórax, palpitaciones, disnea, ortopnea
(número de almohadas), disnea paroxística nocturna (¿se despierta por la
noche por falta de aire?), infarto previo, síncopes, claudicación intermitente.
Pruebas recientes. Antecedentes de cardiopatía.
10. HEMATOLÓGICO: facilidad para sangrado, equimosis, anemia y otras
alteraciones en análisis reciente.
11. LINFÁTICO: adenopatías, ganglios hipertrofiados, sensibles…
12. DIGESTIVO: tolerancia a los alimentos, naúseas y vómitos (con o sin
hematemesis), dolor abdominal, pirosis, dispepsia, estreñimiento, diarrea,
regularidad intestinal, tenesmo, cambios en el color y contenido de las heces,
flatulencias, hemorroides. Antecedente de hepatitis, coluria, acolia, ictericia.
Estudios previos.
13. GENITOURINARIO: disuria, hematuria, síntomas irritativos (polaquiuria,
nicturia, urgencia, incontinencia), prostatismo (esfuerzo aumentado para iniciar
la micción, chorro débil, bifurcado, intermitente), síntomas postmiccionales
(goteo terminal, tenesmo), poliuria.
14. ENDOCRINO: intolerancia al frío o al calor, polidipsia, poliuria, hirsutismo,
estrías rojas.
Hombres: inicio de la pubertad, dolor en testículos, erecciones, secreciones,
líbido, infertilidad.
Mujeres: menarquia, regularidad y frecuencia de las menstruaciones,
dismenorrea (menstruación dolorosa), menorragia (sangrado prolongado o
intenso), metrorragia (sangrado intermenstrual), picor, edad de menopausia,
líbido, dispareunia. Fecha del último frotis.
15. MAMAS: desarrollo, secreciones, galactorrea, bultos, mamografías (de cribado
o diagnósticas) o biopsias mamarias.
16. LOCOMOTOR: artralgias, mialgias y tumefacciones articulares. Traumatismos y
otros antecedentes (por oficio, deporte)
17. NERVIOSO: alteraciones en la marcha y en el equilibrio, déficit transitorio de
alguna función: lenguaje, memoria, capacidad de mantener la atención.
18. PSÍQUICO: cambios en la personalidad, en los hábitos, calidad y cantidad de
sueño, estado anímico, estrés y ansiedad.
 19. ESCOLARIDAD, CRECIMIENTO, DESARROLLO DE LA DENTICIÓN (en pacientes
pediátricos)

VALORACIÓN DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE (apartado general de la

exploración física)

Modified early warning score:

3 2 1 0 1 2 3
Presión <70 71- 81- 101- >200
sistólica 80 100 199
Frecuencia 40 41- 51-100 101-110 111-129 >130
cardíaca 50
Frecuencia <9 9-14 15-20 21-29 >30
respiratoria
Temperatura <35 35-38,4 >38,5
Conciencia Alerta Obnubilado Estuporoso En coma

Puntuaciones de cinco o más están se asocian a un incremento en el riesgo de

defunción.
Es importante medir también la saturación de oxígeno.

Apuntes sobre el nivel de conciencia:

Obnubilación: Es un cuadro caracterizado por retardo del despertar o de la atención,

pudiendo incluir episodios de hiperexcitabilidad e irritabilidad que alternan con
somnolencia. En general, se usa el término para aquellos pacientes con una reducción
leve o moderada del estado de alerta, acompañada por un interés disminuido del
ambiente, con respuestas más lentas a la estimulación y un incremento en el número
de horas de sueño.

Estupor: Estado de sueño profundo o de comportamiento sin respuesta, en el que el

paciente responde a estímulos dolorosos intensos y repetidos con sonidos o palabras
incoherentes, para volver a su estado inicial cuando cesa el estímulo.

Coma: Según Plum y Posner, es un estado de falta de respuesta psicológica sin

fenómeno de despertar, en el cual el paciente permanece con los ojos cerrados.

La escala de Glasgow valora el nivel de alerta dando puntuaciones altas a respuestas

normales en los apartados apertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta motora.

Además, en la exploración general se tomarán medidas antropométricas: el IMC.