HISTORIA CLÍNICA

Licenciado en Terapia Física

Piña Cantero Uriel Alejandro.

Fecha:

FOTO DEL PACIENTE

DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre: Edad:
Sexo: Estado conyugal:
Escolaridad: Ocupación:
Hijos: Deporte:
Peso: Estatura: Nacionalidad:
Domicilio:
Colonia: C.P:
Número de teléfono 1:
Número de teléfono 2:
Nombre del contacto: Parentezco:
MOTIVO DE LA CONSULTA:

HISTORIA DE LA PATOLOGÍA.

Aparición:
Localización e irradiación:

Cualidad o carácter:

Intensidad: Factores:

FRECUENCIA.

Peridiocidad: Ritmo:
Horario:
Duración:

Evolución y síntomas acompañados o asociados (específique)

 ANTECEDENTES PERSONALES.

Enfermedades pedíatricas, adultéz y mentales: SI: NO:

Específique:

Alergías: SI: NO:

Específique:

Intolerancias: SI: NO:

Específique:

Inmunizaciones: SI: NO:

Específique:
Operaciones: SI: NO: ¿Cuántas?:
¿De qué?:

Traumas: SI: NO: ¿Cuántos?:

¿De qué?:

Hospitalizaciones previas: SI: NO:

Terapéuticas habituales:
Pruebas médicas anteriores: SI: NO: ¿Cuántos?:
Específique:

Donaciones de sangre: SI: NO:

Transfuciones: SI: NO:

HÁBITOS.

Horas de sueño: ¿Realiza ejercicio?: SI:

NO: Actividad física que realiza si contestó SI:
Intensidad: Duración: Frecuencia:
¿Tiene vida sexual activa? SI: NO:
En caso de haber respondido SI, específique la edad en la que
comenzó:
Edad de inicio de vida sexual:
 ANTECEDENTES FAMILIARES.

Nombre de la madre:
Edad: Estado conyugal:
Escolaridad: Ocupación:
Hijos: Número de teléfono:
Domicilio:
Vive: SI: NO: En caso de haber respondido NO,
específique la causa del deceso:

¿Padece algúna enfermedad? (Específique cual(es):

Enfermedad(es) que predominen en su familia:

¿Padece algún tipo de discapacidad? (específique):

¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? SI: NO:

En caso de haber respondido SI, específique de que:

Alergías SI: NO: En caso de haber respondido Si,

específique:

Intolerancias: SI: NO: En caso de haber respondido

SI, específique:

Donaciones de sangre: SI: NO:

Transfuciones: SI: NO:
¿Realiza algún deporte? SI: NO: Deporte:
Religión:

Nombre del padre:

Edad: Estado conyugal:
Escolaridad: Ocupación:
Hijos: Número de teléfono:
Domicilio:
Vive: SI: NO: En caso de haber respondido NO,
específique la causa del deceso:

¿Padece algúna enfermedad? SI: NO: (Específique

cual(es):

Enfermedad(es) que predominen en su familia:

¿Padece algún tipo de discapacidad? SI: NO:
(específique):

¿Ha sido intervenida quirúrgicamente? SI: NO:

En caso de haber respondido SI, específique de que:

Alergías SI: NO: En caso de haber respondido Si,

específique:

Intolerancias: SI: NO: En caso de haber respondido

SI, específique:
Donaciones de sangre: SI: NO:
Transfuciones: SI: NO:
¿Realiza algún deporte? SI: NO: Deporte:
Religión:

Nombre del hermano(a):

Edad: Estado conyugal:
Escolaridad: Ocupación:
Hijos: Número de teléfono:
Domicilio:
Vive: SI: NO: En caso de haber respondido NO,
específique la causa del deceso:

¿Padece algúna enfermedad? SI: NO: (Específique

cual(es):

¿Padece algún tipo de discapacidad? SI: NO:

(específique):
¿Ha sido intervenida quirúrgicamente? SI: NO:
En caso de haber respondido SI, específique de que:

Alergías SI: NO: En caso de haber respondido Si,

específique:

Intolerancias: SI: NO: En caso de haber respondido

SI, específique:

Donaciones de sangre: SI: NO:

Transfuciones: SI: NO:

¿Realiza algún deporte? SI: NO:

Deporte:
Religión:

Nombre del hermano(a):

Edad: Estado conyugal:
Escolaridad: Ocupación:
Hijos: Número de teléfono:
Domicilio:
Vive: SI: NO: En caso de haber respondido NO,
específique la causa del deceso:

¿Padece algúna enfermedad? SI: NO:

(Específique cual(es):

¿Padece algún tipo de discapacidad? ? SI: NO:

(específique):

¿Ha sido intervenida quirúrgicamente? SI: NO:

En caso de haber respondido SI, específique de que:

Alergías SI: NO: En caso de haber respondido Si,

específique:

Intolerancias: SI: NO: En caso de haber respondido

SI, específique:

Donaciones de sangre: SI: NO:

Transfuciones: SI: NO:

¿Realiza algún deporte? SI: NO:

Deporte:
 HISTORIA PSICOSOCIAL.

Lugar de nacimiento del paciente:

Fecha de nacimiento:
Hechos y experiencias importantes durante la infancia y/o
adolescencia:

Educación: Ocupación:
Satisfacciones:
Estado de la vivienda (describa):

Situación familiar económica.

¿Cuánto gana el/la jefe(a) de familia:
¿Cuénta con seguro médico usted y su familia: SI: NO:
En dado caso de haber respondido NO, específique quien:

¿Considera que lleva una buena relación con los integrantes

de su familia? SI: NO:
En caso de haber respondido NO, específique porque:
¿Considera que lleva una buena alimentación? SI: NO:
En caso de trabajar, ¿Cuántas horas trabaja al día?
¿Cuántas horas dedica al día a la actividad física?
¿Cuántas veces al año va de vacaciones a algún destino
turístico?
¿Cuántas veces a la semana sale a divertirse?
¿Cómo se ve en el presente?

¿Cómo se ve en el futuro? (matrimonio, carrera

universitaria, estabilidad,etc)

¿Qué es lo que le ocasiona el estrés emocional? (específique)

¿Cómo es su estado emocional regularmente?
¿Cuál es su estado de humor predominante?
¿Cómo reacciona ante una situación de estrés? (específique)

¿Cómo es su actitud ante cada actividad cotidiana?

(específique)

Expectativas acerca de su persona y familia (específique)

Fuma: SI: NO: En caso de haber respondido Si,

específique con que frecuencia:

Toma: SI: NO: En caso de haber respondido Si,

específique con que frecuencia:
 EXPLORACIÓN FÍSICA.

En caso de ser hombre, seleccione la(s) zona(s) de dolor.

ZONAS DE DOLOR:
1. 4. 7.
2. 5. 8.
3. 6. 9.

¿Cuándo notó que apareció el dolor que marcó con el

número 1? Considerando que el número 1 es el dolor que más
le aqueja.

Sintomas del dolor principal:

¿Cuántos litros de agua bebe al día?

¿Cada qué consume comida chatarra?
¿Consume pan de dulce? SI: NO:
¿Cada que consume pan de dulce?
En caso de ser mujer, seleccione la(s) zona(s) de dolor.
ZONAS DE DOLOR:
1. 4. 7.
2. 5. 8.
3. 6. 9.

¿Cuándo notó que apareció el dolor que marcó con el

número 1? Considerando que el número 1 es el dolor que más
le aqueja.

Sintomas del dolor principal:

¿Cuántos litros de agua bebe al día?

¿Cada qué consume comida chatarra?
¿Consume pan de dulce? SI: NO:
¿Cada que consume pan de dulce?
ASOCIACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS.
 DIAGNÓSTICO POR PARTE DEL FISIOTERAPEUTA.

DIAGNÓSTICO MÉDICO (EN CASO DE HABER IDO ANTES

CON SU MÉDICO FAMILIAR)
TRATAMIENTO TERAPÉUTICO.
 APARTADO ESPECIAL EN CASO DE SER MENOR DE EDAD
O TENER ALGUNA DISCAPACIDAD.

Yo:
Tutor de:
Estoy consciente y de acuerdo que los datos son verídicos, sin sufrir
modificaciones al historial clínico de mi hijo(a) o paciente con
discapacidad; proporcionado al
fisioterapeuta: Piña Cantero Uriel Alejandro

Firma del padre o tutor Firma del fisioterapeuta

Licenciado en Terapia Física.

Piña Cantero Uriel Alejandro
Cédula profesional: 1321064090

Fecha:
APARTADO ESPECIAL EN CASO DE SER MAYOR DE EDAD.

Yo:
Contando con la mayoría de edad, estando de acuerdo y consciente que
los datos proporcionados son verídicos y/0 que no respondí a algunas
preguntas por mi voluntad, estas no sufren modificaciones a mi
historial clínico; soy responsable de la información dada al
fisioterapeuta que me trata: Piña Cantero Uriel Alejandro.

Firma del paciente Firma del fisioterapeuta

Licenciado en Terapia Física.

Piña Cantero Uriel Alejandro
Cédula profesional: 1321064090

Fecha: