HISTORIA CLINICA TECNICAS DE RELAJACION

1. DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellido: Fecha de nacimiento:
C.C: Estado civil: Dirección:
Email: Cel:
Profesión:
2. MOTIVO DE CONSULTA:
3. ANTECEDENTES
SISTEMA ENDOCRINO:
Problemas tiroideos: ( ) Diabetes: ( ) Hipoglicemia: ( ) Otros:
Especifique:
SISTEMA NERVIOSO:
Insomnio: ( ) Irritabilidad: ( ) depresión: ( ) Otros: ( )
Especifique:
SISTEMA CARDIVASCULAR:
Cardiopatías: ( ) Hipertensión: ( ) Taquicardia: ( ) Várices: ( ) Flebitis: ( )
Telangiectasias: Otros: ( ) Especifique:
SISTEMA RESPIRATORIO:
Rinitis: ( ) asma: ( ) Sinusitis: ( ) Otros: ( ) Especifique:
SISTEMA RENAL:
Edema: ( ) Incontinencia: ( ) Otros: ( ) Especifique:
SISTEMA OSTEO MUSCULAR:
Fracturas: ( ) Mialgias: ( ) Otros: ( ) Especifique:
SISTEMA DIGESTIVO:
Gastritis: ( ) Ulceras gástricas: ( ) Estreñimiento: ( ) Otros: ( )
Especifique:
PIEL Y ANEXOS:
Dermatitis: ( ) Eczemas: ( ) Prurito: ( ) Couperosis: ( )
Especifique:
ANT. ESTETICOS: QUIRURGICOS:
ALERGIAS: MEDICAMENTOS:
GINECOLOGICOS: FUM: Método de planificación:
4. EJERCICIO FISICO: Si: ( ) No: ( ) Tipo de ejercicio:
Frecuencia: Semanal

5. SIGNOS VITALES: P. A: F. C:

6. SEGUIMIENTO EN CASA:

FECHA PROCEDIMIENTO FIRMA PACIENTE

EL SIGUIENTE TEST DE ESTRÉS, SIRVE PARA COMPROBAR SI EL ENTORNO SOCIAL O EL ESTILO DE
VIDA, CONLLEVAN A TENSIONES PELIGROSAS PARA LA SALUD.
MARQUE SI O NO

 REACCIONES FÍSICAS
Trastornos en el sueño (insomnio o pesadillas)
Fatiga crónica (cansancio permanente)
Dolores de cabeza o migrañas
Problemas de digestión, dolor abdominal o diarrea etc.
Somnolencia o mayor necesidad de dormir
 REACCIONES PSICOLÓGICAS
Inquietud (incapacidad de relajarse y estar tranquilo)
Sentimientos de depresión y tristeza (decaído) Ansiedad, angustia o
desesperación.
Problemas de concentración Sentimiento de agresividad o aumento de
irritabilidad
 REACCIONES CONDUCTUALES
Conflictos o tendencia a polemizar o discutir Aislamiento de los demás
Desgano para realizar las labores
Aumento o reducción del consumo de alimentos Otras (especifique)
La competencia con los compañeros del trabajo o familiar es alta.
Sobrecarga de tareas y trabajos diarios.
La personalidad y el carácter cambia constantemente.
 EVALUACIÓN
 8 -10 nivel de estrés crónico
 10 - 20 niveles de estrés crónico episódico
 20 - 30 niveles de estrés agudo
 Por cada “sí”, la puntuación es de 2 puntos.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo
identificado(a) con CC _ de _
certifico que toda la información suministrada en la presente historia clínica es VERIDICA y
manifiesto que he sido informado (a) a mi entera satisfacción de diagnóstico, tratamiento,
procedimientos a realizar y de las eventuales complicaciones que se deriven de los mismos.
Acepto que los procedimientos descritos en el anexo a esta historia clínica a los cuales me
someteré son de mi absoluta responsabilidad.

NOTA: Se podrá dar plazo en el tratamiento únicamente por motivos de enfermedad o

calamidad familiar certificada.

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA PROFESIONAL

CC. CC.