GUÍA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

DE SALUD DE MAYORY GORDON

Datos biográficos e institucionales: Fecha 08-OCT-22

Fecha de ingreso: 10-OCT-22

Nombre Eduardo Noe Garrido Hernandez Género: Masculino

Edad 26 Estado civil Soltero
Escolaridad. Bachillerato Ocupación actual Agricultor
Ocupaciones anteriores: Comerciante empleado, guardia.
Religión. Católica Domicilio. Ixtapaluca, Edo. Mex.
Teléfono 5580157544
Número de afiliación. 0118982252 Servicio. Hospitalización
Cama. 12
Ingreso económico familiar mensual $4,800
Motivo de la visita o principal problema Dificultad respiratoria
Diagnóstico médico Neumonía no especificada
Tratamiento médico actual. Neumonía adquirida en la comunidad

ANTECEDENTES.

Enfermedades anteriores: Desnutrición, IRC

Historia familiar de enfermedad. IRC

Historia del padecimiento actual Alcoholismo, IRC

I PATRON PERCEPCIÓN /MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Servicios públicos con los que cuenta la casa habitación especificar: Servicio de agua y luz

Servicios con los que cuenta la casa-habitación, especificar: Luz y agua

Características higiénicas de la vivienda, especificar: Realiza limpieza de baño diario y aseo cada
tercer día.

Hábitos higiénicos que practica el usuario (a) en el hogar, especificar: Realiza baño diario.
Contacto con enfermos infectocontagiosos (Si) en caso afirmativo, especificar:Tuvo contacto con
su pareja presento tos y fiebre.
Contacto con animales domesticos (Si) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?: Perros y
gatos

Existencia de hacinamiento en el hogar (No)

Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( Si ) en caso afirmativo,
especificar ¿Cuáles?: Cocina con leña
Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario (a) que puedan desencadenar un
accidente (No) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?:
Percepción sobre su estado de salud habitual, especificar: Adecuado

Interés por el cuidado de su salud ( si ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Asistencia periódica al médico ( no ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Solo cuando presenta alguna complicación
Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál? Si, Dieta

Seguimiento del tratamiento médico (Si) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de automedicación (No) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud (Si) en caso negativo, especificar ¿por
qué?
Existencia de algún tipo de alergia (No) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál y a qué?

Existencia de toxicomanías (Si) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?, ¿frecuencia? Y

¿cantidad? Alcoholismo, 3 veces a la semana.

II. PATRON NUTRICIONAL/METABÓLICO

Estado físico actual
Peso 53 Kg Talla. 168 cm Temperatura corporal 36.5 C
Glucemia. 98
Características de:
Piel: Pálida, flacidez
Cabello: Color negro
Uñas: Onicomicosis
Mucosa oral: Deshidratado
Encías: Gingivitis
Lengua: Coloración blanquecina
Labios: Hidratados
Faringe: Sin presencia de adenomegalias palpables
Dentadura: Falta de piezas dentales

Presencia de:
Anorexia No
Nausea No
Vomitos No Especificar
Pirosis No
Polifagia No
Polidipsia No
RegurgitacionesNo
Disfagia No
Edema miembros inferiores No
Dolor gastrointestinal No Especificar
Crecimiento ganglionar No Especificar
Dificultad con la regulación de la temperatura corporal Si Especificar Primeros dos días de
estancia hospitalaria
Heridas. No Especificar
Infusiones Si Especificar Soluciones parenterales
Drenajes No Especificar
Otros No Especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) Rx de tórax, Bh, gasómetria 10-
12-22

Existencia de cambios recientes en el peso (No) en caso afirmativo, especificar:

Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar: Cereales, legumbres, frutas y verduras.

Restricciones dietéticas (Si) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? Dieta hiposodica y rica en
proteínas

Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad 2 litros de agua al día

Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria (Si ) en caso negativo,

especificar ¿por qué?:

Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿cantidad? Un litro en 24

horas
Existencia de problemas con las defensas del organismo (Si) en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles? Falta de vacuna neumocócica

Existencia de alergias o intolerancias alimentarias (No) en caso afirmativo, especificar:

III. PATRON DE ELIMINACIÓN

Estado físico actual

Características de:

Orina Aspecto amarillo marrón

Heces Escala Bristol 4
Sudor Diaforesis
Peristaltismo intestinal Presente

Presencia de:

Halitosis. Si Goteo y salida de orina No

Flatulencia. No Disuria No
Masa rectal palpable. No Oliguria. No
Esfuerzo al defecar. No Poliuria. No
Constipación. No Hematuria. No
Hemorroides. No Coluria No
Dolor al evacuar. No Proteinuria. No
Urgencia para defecar. No Glucosuria. No
Distención abdominal. No Polaquiuria No
Fisuras. No Nicturia. No
Incontinencia fecal. No Tenesmo urinario No
Incontinencia urinaria. No
Retención urinaria. No
Urgencia para orinar. No
Sonda de drenaje urinario. No
Diálisis peritoneal. No
Ostomías No Especificar
Otros. No Especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) NA

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia Blanda, alargada, lisa en

forma de salchicha, 2 veces al día.

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar. 2 evacuaciones en 24 hrs

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia: Amarillo ámbar 5 veces en 24
hrs

Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar: 5 veces

Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación (No) en caso afirmativo especificar
¿Cuáles?

Medidas para facilitar la micción (No) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?

IV. PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO

Estado físico actual

Frecuencia cardiaca. 85 Presión venosa central NA

Frecuencia del pulso. 85 Presión arterial media 88
Tensión arterial 115/70 Presión de arteria pulmonar NA
Frecuencia respiratoria 26

Características de:

Pulso Rítmico
Llenado capilar 2 segundos
Ritmo cardiaco Sinusal
Respiración Taquipneica
Secreciones broncopulmonares Aspecto amarillento
Fuerza muscular Disminución de la fuerza muscular
Torax Silvilancias a la auscultación

Presencia de:

Soplos. No Disnea. Si
Distención venosa yugular No Aleteo nasal. Si
Piel marmolea No Cianosis. Si
Sudoración fría Si Estertores. Si
Palpitaciones No Tos. Si
Lipotimias No Disfonía No
Vértigos No Tiraje. No
Acufenos No Sibilancias. Si
Fosfenos No Epistaxis. No
Venas varicosas No Ortopnea. No
Malestar y debilidad con el ejercicio Si Tubos respiratorios No Especificar
FiO2}
Apoyo ventilatorio No Especificar
FiO2
Inflamación de articulaciones No Especificar
Contracturas musculares No Especificar
Limitaciones para el movimiento. Si Especificar Deambulacion hospitalaria

Otros No Especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) Radiografía, se detecto

inflamación del lóbulo derecho del pulmón

Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de

eliminación y vestido/acicalamiento), especificar. Alimentación, higiene, funciones de eliminación y
vestido.

Actividades de recreación habituales, especificar ¿Cuáles? No

Actividades recreativas durante la hospitalización, especificar ¿Cuáles? No

Realización de prácticas deportivas, especificar ¿Cuáles? No

Capacidad para mantener su entorno en orden y confortable (Si) en caso negativo, especificar ¿De
quién recibe ayuda?

V. PATRÓN REPOSO/SUEÑO

Presencia actual de:

Bostezos. Si Cansancio. Si

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar 6 horas

Periodos habituales de descanso al día especificar Se encuentra en reposo

Prácticas habituales para conciliar el sueño (No) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria (Si) en caso
afirmativo, especificar, ¿por qué? Por preocedimoentos del personal de salud

Calidad del sueño, especificar. Regular

VI. PATRON COGNITIVO/PERCEPTUAL

Estado físico y mental actual

Nivel de conciencia. Orientado
Orientación (persona, tiempo, espacio) especificar.

Escala de Glasgow. 15 puntos

Presencia de:

Crisis convulsivas No Dolor Cefalea Especificar

Midriasis No Afasia No Especificar
Miosis No Hiperestesia No Especificar
Anisocoria No Hipoestecia No Especificar
Irritabilidad al manejo Parestesia No Especificar
Ataxia No Parálisis No Especificar
Mioclanias No Signos meníngeos No Especificar
Otros No Especificar

Problemas con:

La memoria No Especificar
La concentración No Especificar
El razonamiento No Especificar

Alteraciones
Vista Si Especificar. Astigmatismo
Olfato No Especificar
Audición No Especificar
Gusto No Especificar
Equilibrio No Especificar

Presencia de reflejos, especificar Si

Características de reflejos, especificar Buena reacción a los reflejos

Características del tono muscular, especificar. Flacidez.

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) NA

Caracteristicas de la información que tiene el usuario sobre su enfermedad y cuidados, especificar

Cuidados de enfermería en su patología actual

Caracteristicas de la información que tiene la familia sobre la enfermedad y cuidados, especificar

Presenta una evolución constante

Existencia de capacidad en el usuario para la toma de decisiones (Si) en caso negativo, especificar
¿poqué? Y ¿personas que toman la decisión por el?

VII. PATRÓN DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO

Presencia actual de:

Nerviosismo No Conducta violenta. No.

Suspiros No Dificultad para relajarse. No
Temblores No Otros. No Especificar
Sentimientos de culpa No
Mal contacto ocular. No
Apatía. No

Percepción que tiene el usuario sobre sí mismo, especificar presenta satisfacción en la

recuperación en su enfermedad

Aceptación de su imagen corporal (Si) en caso negativo, especificar razones

Satisfacción en el cumplimiento de su cometido (NA) en caso negativo, especificar ¿Por qué?

Cometidos pendientes de realizar (No) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de preocupaciones (Si) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? Falta de sostén

economico

Estado de ánimo del usuario especificar. Preocupado

Cooperación en sus cuidados (Si) en caso negativo, especificar ¿Por qué?

Ayuda que la enfermera (o) pueda brindarle, especificar. Si, intervenciones de enfermería

VIII PATRÓN ROL/RELACIONES

Presencia de:

Dificultad para concentrarse. Si Rememoraciones. No

Cambios en el estado de ánimo. Si Introversión. No
Tristeza. Si Extroversión No
Llanto. No Dificultades en la comunicación No
Incapacidad para llorar. No Especificar No
Cólera. No
Dificultades para la participación.No Otros
Aislamiento. Si Especificar

Personas con las que convive diariamente especificar. ¿Cuáles ? Pareja

Personas significativas para el usuario, especificar ¿Cuáles? Familia

Dificultades para el cumplimiento del rol (No) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de dificultades en la familia, en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? Si, económicas

Existen dificultades en la familia para el cuidado del usuario (Si) es caso afirmativo especificar
razones. Por la distancia del hospital y falta de acceso a materiales para su cuidado

Existencia de sentimientos de perdida, (No) en caso afirmativo, especificar ¿porque?

Existencia de amistades (Si) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? Personas cercanas a su

domicilio

Existencia de abandono en el usuario (No) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Personas que dependen del usuario, especificar Pareja

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar. Si, apoyo emocional, cuidados de
enfermería

IX . PATRON SEXUALIDAD/REPRODUCCION

MUJER.

Número de embarazos ______o___________ Fecha de última menstruación Fecha de última

Menarquía_____________________________ partos_______________ abortos___________
Cesárea________________________________ método de planificación familiar que utiliza
especificar._____________________________
Citología cervicovaginal _______________________________________________
Fecha de última exploración de mamas
Existencia de flujo/ hemorragia transvaginal ( ) en caso afirmativo, especificar ¿características?
Existencia de problemas con la estética pélvica ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?
_______________________________________________________________________________
_
Enfermedades de transmisión sexual ha padecido especificar.

HOMBRE

Número de hijos 4 hijos Fecha del último examen de próstata: Diciembre 2021
Fecha del último examen testicular No se ha realizado
Práctica de autoexamen testicular (No) en caso negativo, especificar ¿Por qué? No sabe cómo se
realiza

Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido especificar. No

Existencia de problemas con la próstata (No) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Resultados de laboratorio y gabinete (Diciembre 2021) Resultado de próstata negativa

Existencia de limitaciones y cambios en la conducta o actividad sexual (en caso afirmativo

especificar) Disfuncion erectil

Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo (No) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
___

X. PATRON AFRONTAMIENTO/ ESTRÉS

Presencia actual de:

Inquietud No Conducta autodestructiva. No

Tensión muscular No Especificar
Postura Rígida No Cambios en el estilo de vida no
Manos húmedas No Especificar
Boca seca. Si
Negación del problema. No
Hipersensibilidad a la crítica No
Autocompasión Si Especificar Emocional
Respuesta personal ante una situación causante de estrés. Especificar NA

Las Opciones elegidas para afrontar situaciones de estrés, han sido favorables para la salud (Si)
en caso negativo especificar ¿Por qué?

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de la

salud, en caso negativo especificar ¿Por qué? Si
Respuesta familiar ante una situación de estrés, especificar: Si, por la economía

Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de salud en el usuario, en caso

afirmativo especificar ¿Cuáles? No

Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar al anciano- familia para afrontar el estrés y lograr la
adaptación, especificar:. Manejo del ambiente hospitalario y medidas de confort al paciente

Xl. PATRON VALORES/ CREENCIAS.

Actitud religiosa en el usuario, especificar. Católico

Existencia de conflictos internos sobre creencias (No) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales (No) en caso afirmativo
especificar ¿Por qué?

Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con el cuidado de la salud, especificar:. Si

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle especificar.

Respetando sus valores