Fecha de hoy: N° de expediente:

FORMATO PARA RECIBIR CUIDADOS EN

CENTRO QUIROPRÁCTICO CONNEXIō

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: Edad:
Fecha de nacimiento: / / Estado Civil: Soltero Casado Sexo: Mas. Fem.
Dirección:
Col: Alcaldía: C.P.:
Correo electrónico: Tel. (casa): Cel.:
Ocupación: Tel. (trabajo):
Nombre del contacto en caso de emergencia:
Parentesco: Número telefónico:

HISTORIA ACTUAL DE LAS CONDICIONES DE SALUD

Favor de escribir los problemas/molestias de salud que le han hecho visitar esta oficina:
Primera: Segunda:
Tercera: Cuarta:
Clasifique estos problemas en una escala del 1 al 10 (Siendo 1 la categoría “no siento dolor” y 10 “el
dolor más intenso que haya sentido”) Marque con una X:
Aproximadamente ¿Hace cuánto tiempo comenzó?
Primera 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Segunda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tercera 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cuarta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
¿En qué momento del día es más intolerable su condición de salud? Favor de marcar con una X su
respuesta
Mañana Medio día Tarde Tarde por la noche
Su dolor es:
Constante Intervalos durante el día Intervalos durante la semana
1
¿Cómo ocurrió su lesión/molestia?
¿Trató su lesión/molestia? Sí No
Si su respuesta es afirmativa: ¿Hace cuánto tiempo?
¿Quién lo trató?
¿Cuánto tiempo estuvo bajo tratamiento?
¿Obtuvo buenos resultados? Sí No
Nombre de su quiropráctico anterior N/A

Favor de utilizar las letras e identifique sus síntomas corporales en el diagrama:

R: Radiación Q: Quemadura
F: Fulgurante O: Opresivo
N: Insensiblidad/entumecimiento P: Punzante/Agudo
C: Cosquilleo/Hormigueo
¿Qué alivia sus síntomas?
¿Qué ocasiona que sus síntomas empeoren?
¿Es su problema el resultado de algún accidente? No Sí
Si su respuesta es afirmativa. ¿Qué accidente?
¿Hace cuánto tiempo?

Favor de identificar cualquier otra lesión en su columna vertebral, mayor o menor, de la cual su
quiropráctico deba tener conocimiento:

HISTORIAL ANTERIOR
¿Sufrió de éste o cualquier dolor o problema similar en el pasado? No Sí
Si su respuesta es afirmativa ¿Cuántas veces lo sufrió?
¿Cuándo ocurrió el último episodio?
¿Cómo ocurrió la lesión o molestia?

2
Favor de identificar cualquier tipo de trabajo o tarea que haya realizado en el pasado donde se le haya
impuesto cualquier tensión física en su cuerpo asociado a su molestia actual:

Si ha sido diagnosticado con cualquiera de las siguientes condiciones, favor de clasificarlas:

P (pasado) A (actualmente) o N (nunca lo he tenido)
Fractura Dislocación Tumor Artritis Reumatoide
Esguince/Desgarre Discapacidad Cáncer Ataque cardiaco
Osteoartritis Diabetes E.V.C. Otras:

Identifique todas las condiciones pasadas y actuales que usted crea que hayan contribuido a su condición
de salud actual:
¿Hace cuánto ¿En qué zona Cuidado recibido ¿Quién ofreció
tiempo? corporal? el cuidado?
Lesión o herida
Cirugía
Enfermedad en la
niñez
Enfermedad en la
edad adulta

HISTORIAL SOCIAL
1.- ¿Fuma?: No Sí Si su respuesta fue afirmativa:
Cigarro Pipa Tabaco Cigarro electrónico
¿Con qué frecuencia?: Diario Fin de semana Ocasionalmente
2.- ¿Bebidas alcohólicas?: No Sí Si su respuesta fue afirmativa:
¿Con qué frecuencia? Diario Fin de semana Ocasionalmente
3.- Uso de drogas recreativas: No Sí Si su respuesta fue afirmativa:
¿Con qué frecuencia? Diario Fin de semana Ocasionalmente

3
 4.- ¿Cómo afecta su problema/molestia en las siguientes actividades?
Identifique con una X:

No tiene efecto Doloroso (puedo hacerlo) Doloroso (me limita) Incapaz de hacerlo
Inclinarse-agacharse
Girar
Caminar
Correr
Sentarse
Pararse
Subir escaleras
Completar quehaceres
Actividad sexual
Dormir
Leer
Hacer trabajo en computadora
Concentrarse, enfocarse
Ver la televisión
Conducir
Trabajar
Empujar objetos
Levantar objetos
Acarrear objetos
Jardinería
Actividades recreativas
Deportes
Bailar
Vestirse

4
Por favor, escriba P para una condición Pasada, A para una condición Actual y N si Nunca lo ha sentido

Dolor de cabeza Presión sanguínea alta Impotencia/Disfunción sexual

Dolor de cuello
Convulsión/Epilepsia
Zumbido en los oídos
Visión Doble
Insomnio
Irritabilidad
Visión borrosa
Sinusitis/Problemas de
drenaje
Pérdida de audición
Pérdida de balance
Dolor de mandíbula
Dolor de hombros
Mareo/Vértigo
Dolor de espalda alta
Dolor de pecho
Dolor de espalda media
Escoliosis
Catarro o gripe frecuente
Problemas cardiacos
Presión sanguínea baja
Problemas pulmonares
Problemas renales
Asma
Acidez
Dificultad respiratoria
Curvatura en la espalda
Dolor de espalda baja
Problemas de colon
Problemas digestivos
Dolor de cadera
Problemas hepáticos
Hepatitis (A, B, C)
Diarrea/Estreñimiento
Desórdenes alimenticios
Úlceras
Incontinencia nocturna
Problemas de vejiga
Alergias
Problemas de la piel
Problemas de la próstata
Síndrome premenstrual
Problemas de
menopausia/ andropausia
Problemas menstruales
Embarazo
Desmayos
Cambios de humor
Depresión
TDAH
Dolor por estornudo/resfriado
Temblores
Articulaciones inflamadas
o adoloridas
Adormecimiento/Cosquilleo
en piernas, pies, dedos
Problemas de aprendizaje
Problemas de rodilla, pie o
cadera

Escriba los medicamentos recetados y no recetados que ingiera:

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HISTORIAL FAMILIAR
1.- ¿Ha sufrido de estas mismas condiciones otras personas en su familia? No Sí
Si su respuesta es afirmativa, favor de indicar quién:
Abuelos Padres Hermanos Hijos
¿Fueron tratados por su condición alguna vez? No Sí Desconozco
2.- Cualquier otra condición hereditaria de la que su quiropráctico deba tener conocimiento: No Sí
Si su respuesta es afirmativa favor de indicar cuál o cuáles:

Autorizo que se utilice este historial clínico o copia de ella con el objetivo de crear un archivo clínico en
Centro Quiropráctico Connexiō.
Se me han explicado satisfactoriamente los efectos secundarios que puede llegar a sentir mi cuerpo
después del ajuste quiropráctico y los riesgos por la exposición a rayos x; le he expresado al quiropráctico
que entiendo sobre estos riesgos
Ejerzo mi derecho para solicitar y autorizar los estudios de imagen y el ajuste quiropráctico para mi
beneficio.
Entiendo que los datos o la información recabados en este expediente son de carácter confidencial, por
lo que en ninguna circunstancia se podrán compartir con terceras personas. Y en determinado momento
podrán ser desechados bajo mi autorización.

Firma del paciente o persona autorizada Fecha

Firma del quiropráctico Fecha de revisión

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Nombre del paciente:
Fecha: No. De Expediente:

PERFIL INICIAL DEL SISTEMA NERVIOSO

¿Ha sufrido un accidente automovilístico? No Sí Si su respuesta fue afirmativa
¿Cuándo ocurrió su accidente automovilístico más reciente?
¿Recuerda a qué velocidad iba cuando ocurrió la colisión?
Tipo de Impacto: Impacto frontal Impacto Lateral Impacto Trasero
Favor de describir el tipo de lesión:
Si recibió tratamiento, favor de describirlo:

¿Cuándo fue el momento más reciente en el que haya tenido que esforzarse/tensarse en su trabajo?

¿Requiere su trabajo que mantenga posturas de tensión y/o esfuerzo por períodos prolongados? Por
ejemplo: sentado todo el día, levantar objetos continuamente, uso prolongado de la computadora, etc.

¿Ha sufrido de traumas de su columna vertebral en el pasado? No Sí

Si su respuesta fue afirmativa, ¿Cuáles?

Está expuesto a colisiones, fricciones súbitas o movimientos deportivos repetitivos, por ejemplo: fútbol
americano, lucha, baloncesto, béisbol, fútbol, tenis, golf, pista y campo:

¿Sufrió algún accidente durante su niñez? Por ejemplo: golpearse la cabeza, caerse de cabeza, impacto
fuerte a la cabeza, contusión, caerse de espaldas o sobre el cóccix, accidentes en bicicleta, entre otros.

PERFIL INICIAL DE NUTRICIÓN

¿Se le ha identificado, mediante laboratorios, que tenga altos niveles de triglicéridos y colesterol en
sangre? No Sí ¿Qué valores ha obtenido?
¿Se le ha diagnosticado diabetes, prediabetes o síndrome metabólico? No Sí

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¿Desayuna diariamente? No Sí
¿Cuántos días a la semana salta algunas de sus comidas? 0 1 2 3+
¿Cuánta comida rápida, alimento refinado o comida lista para servir consume semanalmente?
0 1-3 4-6 7+
¿Cuántas porciones de fruta ingiere en un día promedio? 0-1 2-3 4+
¿Cuántos porciones de vegetales ingiere en un día promedio? 0-1 2-3 4-5
¿Ingiere una bebida por día, o más, de cualquiera de las siguientes? Encierre en un círculo
Refresco dietético Café Jugo Leche Soda Regular Alcohol
Favor de enumerar cualquier suplemento que ingiera regularmente

PERFIL INICIAL DE ESTADO FÍSICO

¿Cuántos días a la semana se ejercita?
Cardiovascular: Horas Diarias Semanales
Entrenamiento con pesas: Horas Diarias Semanales
Bajo impacto (yoga, Pilates, etc.): Horas Diarias Semanales
¿Cuál es su peso corporal? ¿Cuál es el peso corporal que aspira alcanzar?
¿Cuán dispuesto se encuentra para cambiar cualquiera de sus hábitos con el fin de alcanzar sus metas de
salud? Favor de escribirlo en una escala del 1 al 10, siendo 1 la mínima y 10 la máxima.

PERFIL INICIAL DE TOXICIDAD

¿Regularmente se encuentra expuesto a productos de limpieza o químicos industriales? Sí No
¿Ha notado crecimiento de hongo en su hogar o en su lugar de trabajo? Sí No
¿Ha sentido olor a moho o humedad en su hogar, en su trabajo, en la escuela o en el carro? Sí No
¿Ha recibido las dosis completas de vacunas requeridas para su edad? Sí No
¿Recibe vacunas anuales para la influenza? Sí No Si su respuesta fue afirmativa
¿Cuántas dosis de vacunas para la influenza ha recibido? Estimado
¿Algún miembro de su familia ha sido diagnosticado con fibromialgia, fatiga crónica o sensibilidad
múltiple a químicos? Sí No
¿Presenta síntomas de desbalance en el sistema hormonal (tiroides, reproducción, adrenal)? Sí No

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 PERFIL INICIAL DE ESTRÉS
¿Duerme un promedio de 8 horas durante la noche? Sí No
¿Toma o ha tomado píldoras para dormir o relajarse? Sí No
Regularmente, ¿se siente corto de tiempo o indispuesto cuando se encuentra inmerso en un proyecto?
Sí No
¿Experimenta ansiedad ante situaciones en las que debe completar alguna tarea? Sí No
¿Le dedica tiempo suficiente o presta atención a áreas importantes de su vida, como: la familia, el
desarrollo personal o su pasatiempo favorito? Sí No
¿Depende de su memoria mucho más de lo que depende de su agenda, su planificador o de las listas de
tareas por hacer? Sí No
¿Separa su tiempo para orar, meditar o visualizar? Sí No

Firma del Quiropráctico Fecha