INSTRUMENTO DE

PROCESO ATENCIÓN

DE ENFERMERÍA
 PROCESO ATENCIÓN ENFERMERO

REQUISITOS PARA INTEGRAR EL PROCESO ENFERMERO

1.- Caratula

2.- Introducció n

3.- Objetivos

4.- Índice

5.- Marco teó rico (definició n de su patología principal de su caso, datos

epidemioló gicos, internacionales y nacionales, factores predisponentes y /o causas,
diagnostico, signos y síntomas, tratamiento, complicaciones).

6.- Guía de valoració n (elaborada con su paciente en el formato que se les

proporciona)

7.-Listado de patrones funcionales alterados con sus posibles etiquetas diagnosticas a

trabajar.

8.- Listado de diferentes tipos de diagnó sticos enfermeros (real, riesgo, promoció n y
síndrome) abarcando al paciente Holísticamente (Biopsicosocial y espiritual).

9.- Elaboració n de problema interdependiente de acuerdo a la patología del tema.

10.-Elaboració n de formatos de planeació n (PLACE, plan individualizado, problema

interdependiente)

11.- Nota de evaluació n (se registra el estado de avance o deterioro del paciente)

12.- Elaboració n de un plan de alta, junto con un material didá ctico para llevar a
domicilio y continú e este mismo. (Tríptico o volante.)

13.- Bibliografía utilizada conforme se elabora ficha bibliográ fica de la APA.

 GUÍA DE VALORACIÓN
POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
DE MAYORY GORDON

Datos biográficos e institucionales: Fecha

Fecha de ingreso:

Nombre. Genero
Edad Estado civil
Escolaridad. Ocupación actual
Ocupaciones anteriores
Religión. Domicilio. Teléfono
Número de afiliación. Servicio. Cama.
Ingreso económico familiar mensual
Motivo de la visita o principal problema
Diagnóstico médico
Tratamiento médico actual.

ANTECEDENTES.

Enfermedades anteriores:

Historia familiar de enfermedad.

Historia del padecimiento actual

I PATRON PERCEPCIÓN /MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Servicios públicos con los que cuenta la casa habitación especificar:

Servicios con los que cuenta la casa-habitación, especificar:

Características higiénicas de la vivienda, especificar:

Hábitos higiénicos que practica el usuario (a) en el hogar, especificar:

Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar:

Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?:

Existencia de hacinamiento en el hogar ( )

Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿Cuáles?:

Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario (a) que puedan desencadenar un

accidente ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?:

Percepción sobre su estado de salud habitual, especificar:

Interés por el cuidado de su salud ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Asistencia periódica al médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?

Seguimiento del tratamiento médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de automedicación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( ) en caso negativo, especificar

¿por qué?

Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál y a qué?

Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?, ¿frecuencia? Y

¿cantidad?
II. PATRON NUTRICIONAL/METABÓLICO

Estado físico actual

Peso. Talla. Temperatura corporal

Glucemia.
Características de:
Piel
Cabello
Uñas
Mucosa oral
Encías
Lengua
Labios
Faringe
Dentadura

Presencia de:
Anorexia
Nausea
Vómitos. Especificar
Pirosis
Polifagia
Polidipsia
Regurgitaciones
Disfagia
Edema
Dolor gastrointestinal Especificar
Crecimiento ganglionar Especificar
Dificultad con la regulación de la temperatura corporal Especificar
Heridas. Especificar
Infusiones Especificar
Drenajes Especificar
Otros Especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Existencia de cambios recientes en el peso ( ) en caso afirmativo, especificar:

Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar:

Restricciones dietéticas ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad

Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo,

especificar ¿por qué?:
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿cantidad?

Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles?

Existencia de alergias o intolerancias alimentarias ( ) en caso afirmativo, especificar:

III. PATRON DE ELIMINACIÓN

Estado físico actual

Características de:

Orina
Heces
Sudor
Peristaltismo intestinal

Presencia de:

Halitosis. Goteo y salida de orina

Flatulencia. Disuria
Masa rectal palpable. Oliguria
Esfuerzo al defecar. Poliuria
Constipación. Hematuria
Hemorroides. Coluria
Dolor al evacuar. Proteinuria
Urgencia para defecar. Glucosuria
Distención abdominal. Polaquiuria
Fisuras. Nicturia
Incontinencia fecal. Tenesmo urinario
Incontinencia urinaria
Retención urinaria
Urgencia para orinar
Sonda de drenaje urinario
Diálisis peritoneal
Ostomías Especificar
Otros. Especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar.
Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:

Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en caso afirmativo especificar

¿Cuáles?

Medidas para facilitar la micción ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?

IV. PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO

Estado físico actual

Frecuencia cardiaca. Presión venosa central

Frecuencia del pulso. Presión arterial media
Tensión arterial. Presión de arteria pulmonar
Frecuencia respiratoria

Características de:

Pulso
Llenado capilar
Ritmo cardiaco
Respiración
Secreciones broncopulmonares
Fuerza muscular
Torax

Presencia de:

Soplos. Disnea
Distención venosa yugular Aleteo nasal
Piel marmolea Cianosis
Sudoración fría Estertores
Palpitaciones Tos
Lipotimias Disfonía
Vértigos Tiraje
Acufenos Sibilancias
Fosfenos Epistaxis
Venas varicosas Ortopnea
Malestar y debilidad con el ejercicio Tubos respiratorios Especificar
FiO2
Apoyo ventilatorio Especificar
FiO2
Inflamación de articulaciones Especificar
Contracturas musculares Especificar
Limitaciones para el movimiento Especificar
Otros Especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de

eliminación y vestido/acicalamiento), especificar.

Actividades de recreación habituales, especificar ¿Cuáles?

Actividades recreativas durante la hospitalización, especificar ¿Cuáles?

Realización de prácticas deportivas, especificar ¿Cuáles?

Capacidad para mantener su entorno en orden y confortable ( ) en caso negativo, especificar ¿De
quién recibe ayuda?

V. PATRÓN REPOSO/SUEÑO

Presencia actual de:

Bostezos. Cansancio.

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar

Periodos habituales de descanso al día especificar

Prácticas habituales para conciliar el sueño ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria ( ) en caso

afirmativo, especificar, ¿por qué?

Calidad del sueño, especificar.

VI. PATRON COGNITIVO/PERCEPTUAL

Estado físico y mental actual

Nivel de conciencia
Orientación (persona, tiempo, espacio) especificar

Escala de Glasgow

Presencia de:
Crisis convulsivas Dolor Especificar

Miosis Hiperestesia Especificar

Anisocoria Hipoestecia Especificar
Irritabilidad Parestesia Especificar
Ataxia Parálisis Especificar
Mioclanias Signos meníngeos Especificar
Otros Especificar

Problemas con:

La memoria Especificar
La concentración Especificar
El razonamiento Especificar

Alteraciones
Vista Especificar
Olfato Especificar
Audición Especificar
Gusto Especificar
Equilibrio Especificar

Presencia de reflejos, especificar

Características de reflejos, especificar

Características del tono muscular, especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Características de la información que tiene el usuario sobre su enfermedad y cuidados, especificar

Características de la información que tiene la familia sobre la enfermedad y cuidados, especificar

Existencia de capacidad en el usuario para la toma de decisiones ( ) en caso negativo,

especificar ¿por qué? Y ¿personas que toman la decisión por él?

VII. PATRÓN DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO

Presencia actual de:

Nerviosismo Conducta violenta

Suspiros Dificultad para relajarse
Temblores Otros. Especificar
Sentimientos de culpa
Mal contacto ocular
Apatía
Percepción que tiene el usuario sobre sí mismo, especificar

Aceptación de su imagen corporal ( ) en caso negativo, especificar razones

Satisfacción en el cumplimiento de su cometido ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?

Cometidos pendientes de realizar ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Estado de ánimo del usuario especificar

Cooperación en sus cuidados ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?

Ayuda que la enfermera (o) pueda brindarle, especificar

VIII PATRÓN ROL/RELACIONES

Presencia de:

Dificultad para concentrarse. Rememoraciones.

Cambios en el estado de ánimo. Introversión.
Tristeza. Extroversión
Llanto. Dificultades en la comunicación
Incapacidad para llorar. Especificar
Cólera.
Dificultades para la participación. Otros
Aislamiento. Especificar

Personas con las que convive diariamente especificar. ¿Cuáles

Personas significativas para el usuario, especificar ¿Cuáles?

Dificultades para el cumplimiento del rol ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de dificultades en la familia, en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existen dificultades en la familia para el cuidado del usuario ( ) es caso afirmativo especificar
razones.

Existencia de sentimientos de perdida, ( ) en caso afirmativo, especificar ¿porque?

Existencia de amistades ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de abandono en el usuario ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Personas que dependen del usuario, especificar

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar.

IX . PATRON SEXUALIDAD/REPRODUCCION

MUJER.

Número de embarazos ______o___________ Fecha de última menstruación Fecha de última

Menarquía_____________________________ partos_______________ abortos___________
Cesárea________________________________ método de planificación familiar que utiliza
especificar._____________________________
Citología cervicovaginal _______________________________________________
Fecha de última exploración de mamas
Existencia de flujo/ hemorragia transvaginal ( ) en caso afirmativo, especificar ¿características?
Existencia de problemas con la estética pélvica ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?
________________________________________________________________________________
Enfermedades de transmisión sexual ha padecido especificar.

HOMBRE

Número de hijos ___________Fecha del último examen de próstata_________________________

Fecha del último examen testicular____________________________________________________
Práctica de autoexamen testicular ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?

Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido especificar.

Existencia de problemas con la próstata ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

____________
Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha)____________________________________
Existencia de limitaciones y cambios en la conducta o actividad sexual (en caso afirmativo
especificar. __________________________________________________
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?___
________________________________________________________________________________

X. PATRON AFRONTAMIENTO/ ESTRÉS

Presencia actual de:

Inquietud conducta autodestructiva.

Tensión muscular especificar___________________________________
Postura Rígida cambios en el estilo de vida
Manos húmedas especificar
Boca seca
Negación del problema
Hipersensibilidad a la crítica
Autocompasión Especificar___________________________________
Respuesta personal ante una situación causante de estrés. Especificar.______________________

Las Opciones elegidas para afrontar situaciones de estrés, han sido favorables para la salud ( ) en
caso negativo especificar ¿Por qué

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de la

salud, en caso negativo especificar ¿Por qué?

Respuesta familiar ante una situación de estrés, especificar:

Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de salud en el usuario, en caso

afirmativo especificar ¿Cuáles?

Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar al anciano- familia para afrontar el estrés y lograr
la adaptación, especificar:

Xl. PATRON VALORES/ CREENCIAS.

Actitud religiosa en el usuario, especificar.

Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( ) en caso afirmativo

especificar ¿Por qué?
Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con el cuidado de la salud, especificar:

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle especificar.

FORMATOS
NIVEL. ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE
2º.

PROBLEMA COLABORACIÓN CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

(P. E.S)
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
MANTENER AUMENTAR
Dominio:

Clase:

Resultado.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: CLASE: CAMPO: CLASE:

INTERVENCION INTERDEPENDIENTE: INTERVENCION INTERDEPENDIENTE:

Actividades:

ELABORO: COORDINO: FECHA DE ELABORACION:

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

( NANDA)
(ED. FR .CD)
DOMINIO: CLASE: RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
MANTENER
AUMENTAR
PROBLEMA COLABORACIÓN DOMINIO:
(P. E.S) CLASE:
RESULTADO:

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: CLASE: CAMPO: CLASE: D

INTERVENCION INTERDEPENDIENTE: INTERVENCION INDEPENDIENTE:

ELABORO: COORDINO: FECHA DE ELABORACION

NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

(ED. FR.CD)
DOMINIO: CLASE: RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
MANTENER AUME NTAR

DOMINIO:

CLASE:

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: CLASE: CAMPO: CLASE:

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCION INDEPENDIENTE:

Actividades: Actividades: