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Nombre : Género:
Edad: Estado Civil :
Escolaridad: Ocupación actual :
Religión: Domicilio: Teléfono :
Número de afiliación: Servicio: Cama:
Ingreso económico familiar mensual :
Motivo de la visita o principal problema:
Diagnóstico médico :
Tratamiento médico actual :
ANTECEDENTES :
Enfermedades anteriores:
I.- PATRÓN PERCEPCIÓN /MANTENIMIENTO DE LA SALUD: Valora la percepción del usuario en relación con su estado de salud, las características del
entorno y las conductas para el cuidado de la salud.
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¿Y número de visitas?:
Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿ cuál ? :
II.-PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO: Valora los hábitos y costumbres alimenticias e ingesta de líquidos; ayuda a identificar las necesidades y problemas
metabólicos , así como la capacidad general para la curación.
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CARACTERÍSTICAS DE :
Piel:
Cabello :
Uñas :
Mucosa oral :
Encías :
Lengua :
Labios :
Faringe :
Dentadura : .
PRESENCIA DE :
Anorexia :
Náuseas :
Vómito : Especificar:
Pirósis :
Polifagia :
Polidipsia :
Regurgitaciones :
Disfagia :
Edema : Especificar:
Dolor gastrointestinal: Especificar:
Crecimiento gangliolar: Especificar:
Heridas : Especificar:
Infusiones : Especificar:
Drenajes : Especificar:
Otros : Especificar:
Resultados de estudio y gabinete ( registrar fecha ):
Existencia de problemas con las defensas del organismo?: En caso afirmativo especificar ¿cuáles?:
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III.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN : Valora la capacidad del individuo para eliminar los desechos del organismo ( intestinales, urinarios y fecales ); al igual que
los hábitos y costumbres para la eliminación.
PRESENCIA DE :
Halitosis: Goteo y salida de orina:
Flatulencia: Disuria:
Masa rectal palpable: Oliguria:
Esfuerzo al defecar: Poliuria:
Constipación: Hematuria:
Hemorroides: Coluria:
Dolor al evacuar: Proteinuria:
Urgencia para defecar: Glucosuria:
Distensión abdominal: Polaquiuria:
Fisuras: Nicturia:
Incontinencia fecal: Tenesmo urinario:
Incontinencia urinaria:
Retención urinaria:
Urgencia para orinar:
Sonda de drenaje urinario:
Diálisis peritoneal:
Ostomías : especificar :
Otros : especificar :
Eliminación intestinal habitual , especificar características y frecuencia :
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Actividades que puede realizar para el autocuidado ( alimentación, higiene, funciones de eliminación y
vestido / acicalamiento ) especificar :
IV.- PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO : Valora la capacidad del organismo para la actividad física y la satisfacción de necesidades, determinando
funcionamiento cardiaco, respiratorio y locomotor.
CARACTERÍSTICAS DE :
Pulso:
Llenado capilar :
Ritmo cardiaco :
Respiración :
Secreciones broncopulmonares :
Fuerza muscular :
Tórax :
Actividad fetal(mov. En 30 min.)
PRESENCIA DE :
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Soplos : Disnea :
Distensión venosa yugular : Aleteo nasal :
Piel marmórea : Cianosis :
Sudoración fría : Estertores :
Palpitaciones : Tos :
Lipotimias : Disfonía :
Vértigos : Tiraje :
Acúfenos : Sibilancias :
Fosfénos : Epistaxis :
Falta de energía : Ortopnea :
Tubos respiratorios: especificar:
Malestar y debilidad con el ejercicio: FIO 2 :
Inflamación de articulaciones : Especificar:
Contracturas musculares : Especificar:
Limitaciones para el movimiento : Especificar:
Apoyo ventilatorio : Especificar: FIO 2 :
Otros : especificar:
Actividades de recreación habituales, especificar ¿ cuáles ?:
Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de eliminación y vestido) especificar:
V.- PATRÓN DE REPOSO / SUEÑO : Valora los aspectos de relajación , descanso y sueño del usuario, en cuanto a su cantidad y calidad .
PRESENCIA ACTUAL DE :
Cansancio: Expresión vacía:
Postura de cansancio: Indiferencia:
Temblor de manos: Confusión:
Ojeras: Falta de concentración:
Párpados inflamados: Habla pausada:
Enrojecimiento de conjuntivas : Habla dificultosa:
Bostezos: Irritabilidad:
Otros : Especificar:
Horas de sueño habituales en 24 horas , especificar :
Periodos habituales de descanso al día, especificar :
Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria
en caso afirmativo especificar ¿ por qué ? :
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VI.- PATRÓN COGNITIVO / PERCEPTUAL : Valora las capacidades sensoriales, las capacidades de la persona relacionadas con el dolor y su respuesta a
éste; así como los procesos del pensamiento, memoria, habilidades para el aprendizaje y capacidad para la toma de decisiones .
PRESENCIA DE :
Crisis convulsivas : Dolor : Especificar:
Midriásis : Afasia : Especificar:
Miosis : Hiperestesia : Especificar:
Anisocoria : Hipoestesia : Especificar:
Irritabilidad : Parestesia : Especificar:
Ataxia : Parálisis : Especificar:
Signos meníngeos: Especificar:
Otros : Especificar:
PROBLEMAS CON :
La memoria : Especificar:
La concentración : Especificar:
El razonamiento : Especificar:
Vista : Especificar:
Olfato : Especificar:
Audición : Especificar:
Equilibrio : Especificar:
Presencia de reflejos, especificar ¿ cuáles ?:
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Características de la información que tiene la usuaria sobre los cuidados del recién nacido y la lactancia, especificar:
VII.- PATRÓN DE AUTOIMÁGEN / AUTOCONCEPTO :Valora la percepción que de sí mismo tiene el individuo según 4 variables : imagen corporal, estimación
propia, cumplimento del cometido e identidad personal.
PRESENCIA ACTUAL DE :
Nerviosismo : Conducta violenta:
Suspiros : Dificultad para relajarse:
Temblores : Otros : especificar :
Sentimientos de culpa:
Mal contacto ocular:
Apatía:
El embarazo fue planeado?
En caso negativo especificar cuáles fueron las circunstancias en las que se dio?
VIII .- PATRÓN ROL / RELACIONES : Valora las relaciones interpersonales, el rol familiar, laboral, social, los sistemas de apoyo, la capacidad para la
comunicación y el cumplimiento con el cometido.
PRESENCIA ACTUAL DE :
Dificultad para concentrarse : Rememoraciones :
Cambios en el estado de ánimo : Introversión :
Tristeza : Extroversión :
Llanto : Dificultad para la comunicación: Especificar:
Incapacidad para llorar :
Cólera :
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IX.- PATRÓN SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN : Valora la percepción de la sexualidad, así como su capacidad para expresarla y lograr relaciones
interpersonales satisfactorias; también se encarga de las funciones o estado reproductivo .
Mamas (características):
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PRESENCIA DE
X.- PATRÓN AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS : Valora las respuestas ante situaciones de estrés y los mecanismos de adaptación utilizados
para hacerle frente al problema de salud.
PRESENCIA ACTUAL DE :
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Manos húmedas:
Boca seca: Otros: Especificar:
Negación del problema:
Hipersensibilidad a la crítica:
Conducta manipuladora:
Auto compasión:
Respuesta personal ante una situación causante de estrés, especificar :
las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud
en caso negativo, especificar ¿ por qué ? :
Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de la salud durante el puerperio
En caso negativo especificar ¿por qué?
XI.- PATRÓN VALORES / CREENCIAS : Valora el sistema de creencias del individuo y grupo, comprende conocimientos de índole personal, valores, normas
individuales, así como la fe y esperanza.
Mitos y creencias de la usuaria /familia relacionados con el cuidado durante el puerperio, especificar:
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ANTECEDENTES:
ENFERMEDADES ANTERIORES:_________________________________________________________________________________________________
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VII.-PATRON DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO.
Presencia actual de:
Nerviosismo ( ) dificultad para relajarse ( )
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VIII.-PATRON ROL/RELACIONES.
Presencia actual de:
Dificultad para concentrase y expresar sentimientos ( )
Cambios en el estado de animo ( )
Tristeza ( ) llanto ( )
Incapacidad para llorar ( ) Còlera ( )
Dificultad en la participaciòn ( ) Aislamiento ( )
Rememoraciones ( )
Dificultad para la comunicaciòn ______________________________________ Existencia de sentimientos de pèrdida________________________________
Personas con las que convive diariamente, especificar__________________________________________________________________________________
Personas significativas para la usuaria_______________________________________________________________________________________________
Caracteristicas de la relaciòn con la pareja, ___________________________________________________________________________________________
Existencia de dificultades en la familia _______________________________________________________________________________________________
Dificultades para el cumplimiento del rol (esposas, madre, trabajadora etc)___________________________________________________________________
Personas que dependen de la usuaria _______________________________________________________________________________________________
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X.- AFORNTAMIENTO/ESTRES.
Presencia actual de:
Inquietud ( ) tensiòn muscular ( )
Postura rìgida ( ) manos hùmedas ( )
Boca seca ( ) negaciòn del problema ( )
Hiperssensibilidad a la crìtica ( ) Conducta manipuladora ( )
Autocompasiòn ( ) Conducta destructiva ( )
Cambios en el estilo de vida ( )
Respuesta personal ante una situaciòn cuasante de estress_______________________________________________________________________________
Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrès han sido favorables para la salud _______________________________________________________
Respuesta de la pareja ante el actual embarazo_______________________________________________________________________________________
Respuesta familiar ante el actual embarazo __________________________________________________________________________________________
Existencia de bùsqueda y aceptaciòn de cuidados para la conservaciòn y/o recuperaciòn de salud durante el embarazo_______________________________
Empleo de tècnicas de relajaciòn durante el embarazo___________________________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera puede proporcionar a la usuaria/ familia para afrontar el estrès________________________________________________________
Nota: recuerde que todos los datos obtenidos en una valoraciòn deben ser validados.
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Dominio: Dominio:
Clase:
Clase:
Resultado:
Etiqueta:
Definición:
Definición:
OTRA ESCALA
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Objetivo Esperado:
Diagnóstico
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Tipo de Guía:
Código:
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Campo:
Clase:
Definición
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