Expediente Clínico

Objetivo. Facilitar la captura de datos para el expediente médico. En caso de tener alguna duda para
completar este cuestionario, le pedimos llamar al área de Recursos Humanos, al teléfono 55 49 00 99,
extensión 6103.

Una vez que haya completado en su totalidad el cuestionamiento le pedimos entregarlo a la persona de
Recursos Humanos.

1. Ficha de identificación
Apellido paterno Apellido materno Nombres

Estado civil Fecha de nacimiento Años cumplidos

Puesto en la empresa Área Tipo de Sangre

2. Familiares
Familiares cercanos Edad Estado de salud actual
Las opciones son bueno, malo, finado (a)
Padre
Madre
Hermanos (No.)
Hermanas (No.)
Esposo (a) / concubino (a)
Hijos
3. Antecedentes Familiares
Registre si alguno de sus familiares comprendidos entre sus abuelos, padres, tíos, hermanos o primos
cercanos padecen o han padecido las siguientes enfermedades
Enfermedad padecida Si No Parentesco Fecha aproximada de inicio
Alergias
Artritis
Asma
Cálculos de vesícula
Cálculos renales
Cáncer
Colesterol alto
Diabetes
Epilepsia
Gota
Hemorragias cerebrales
Hipertensión
Infartos cardiacos
Migraña
Obesidad
Padecimientos de la piel
Padecimientos Psiquiátricos
Parkinson
Problemas arteriales
Problemas renales
Reumatismo
Trombosis, embolias
Tuberculosis
Ulceras
Varices
Otras enfermedades
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4. Hábitos Personales
¿Realiza algún ejercicio o actividad física? Si ( ) No ( )
En caso afirmativo. ¿Cuáles?
¿Ha fumado alguna vez? Si ( ) No ( ). En caso afirmativo:
¿Fuma actualmente? Si ( ) No ( )
¿A qué edad comenzó a fumar? _______
En caso de haberlo suspendido, ¿Hace cuánto dejó de fumar?_______________
Cuantos cigarros al día fuma ___________
Ingiere bebidas alcohólicas Si ( ) No ( )
Promedio de copas a la semana _______
En caso negativo, ¿Bebió en el pasado? Si ( ) No ( )
Promedio de copas a la semana _______
¿A qué edad empezó? _______
En caso de haberlo suspendido:
¿A qué edad? _______
¿Toma actualmente algún medicamento? Si ( ) No ( ) En caso afirmativo, anote el
nombre del medicamento o sustancia activa y la Dosis _____________
5. Estado de Salud Personal
¿Utilizó algún medicamento en particular en los últimos meses, además de los mencionados?
Nombre del Medicamento o Sustancia Activa Tiempo

6. Antecedentes Patológicos Personales

Anote si ha tenido cirugías, en caso contrario, anote la leyenda “No aplica”
Tipo de cirugía ¿A qué edad? Complicaciones

Estado Actual
Antecedentes Médicos Si No Edad Mencionar si está en tratamiento o ya fue
dado de alta
Arritmias cardiacas
Artritis
Asma
Bronquitis frecuentes
Cefalea
Estreñimiento
Fracturas
Gastritis
Hemorroides
Hepatitis
Parasitosis intestinal
Presión alta
Presión baja
Problemas coronarios
Problemas de vesícula
Problemas nerviosos
Reumatismo
Ulceras
Varices
¿Padece usted de alergias? Si ( ) No ( ) Especifique___________
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Mencione si ha presentado alguno de los siguiente síntomas
Síntomas Si No Para uso del medico
Cansancio
Debilidad
Exceso de apetito
Falta de apetito
Insomnio
Sudoración nocturna
Ojos, oídos, nariz y garganta
Ardor en la garganta
Cambios del tono de voz
Disminución de la agudeza visual
Disminución de la audición
Dolor de oídos
Dolor de ojos
Dolor en el cuello
Encías sangrantes
Hemorragias nasales
Irritación de conjuntivas
Molestias en la frente
Obstrucción de nariz
Puntos o manchas en la vista
Secreción nasal
Secreción ocular anormal
Trastornos dentarios
Zumbido de oídos
Aparato Respiratorio
Asma
Dolor de pecho en alguna posición
Dolor en el pecho al toser
Falta de aire en esfuerzo
Falta de aire en reposo
Rasgos de sangre en las flemas
Tos con flemas
Tos seca
Aparato Cardiovascular
Cambio de color de la piel en las manos
Cambio de color de la piel en los pies
Cansancio físico no justificado
Dolor de piernas en esfuerzo
Dolor de piernas en reposo
Hinchazón de piernas o tobillos
Aparato Cardiovascular
Necesidad de sentarse para respirar en la noche
Opresión o dolor con esfuerzo
Opresión o dolor en el pecho en reposo
Palpitaciones
Presión arterial elevada
Soplos
Taquicardia
Varices
Aparato Digestivo
Acidez
Cambios en la defecación
Diarreas
Dificultad para tragar
Síntomas Si No
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Dolor abdominal
Eructos frecuentes
Estreñimiento
Hemorroides
Inflamación abdominal
Nauseas
Sangre fresca en las heces
Vómito
Aparato musculo Esquelético
Deformación articular
Dolor de espalda o cintura
Dolor en alguno de los miembros
Dolor muscular en el cuello
Dolores articulares
Dolores musculares
Inflamación en las articulaciones
Rigidez articular
Sistema Endocrino
Aumento del vello corporal
Aumento significativo de peso
Cambios en el tono de voz
Crecimiento anormal del cuello
Disminución de vello corporal
Incremento significativo de sed
Intolerancia al calor
Intolerancia al frío
Pérdida significativa de peso
Temblor de manos
Alteraciones de la Piel
Aparición reciente de lunares
Caída de pelo
Cambio en las uñas
Cambios de color
Cambios de textura
Comezón
Erupciones
Sequedad
Sistema Nervioso
Nerviosismo acentuado
Tendencia a la depresión
Dificultad para concentrarse
Dolor de cabeza
Mareos
Desmayos
Visión doble
Perdida de sensibilidad de alguna región del
cuerpo
Pérdida de fuerza alguna
Alguna región del cuerpo
Parálisis de alguna extremidad
Alteraciones de equilibrio
Falta de coordinación
Dificultad para hablar
Dificultad para dormir
Despierta por las noches
Convulsiones
 Expediente Clínico
Si contestó afirmativamente a cualquiera de las preguntas anteriores, debe ampliar la información,
siendo lo más extensa posible. Favor de mencionar los dos padecimientos más importantes que ha
padecido.

Tiempo
En Fecha En
de Fecha Nombre del médico
Síntoma Tratamiento Última Tratamiento
padecerl de Alta tratante
médico (Si/ No) Consulta o Alta
o

7. Contacto de Emergencia
Nombre Parentesco
Número fijo Número Celular
Correo electrónico
8. Aviso de Privacidad
Los datos personales recabados en el presente documento serán protegidos, incorporados y tratados
de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública
(LFTAIP), su Reglamento, los Lineamientos de Protección de Datos Personales, publicados en el D.O.F, y
demás normatividad aplicable. Dichos datos se recaban con la única finalidad de integrarlo a su
expediente laboral, para la adecuada toma de medidas de seguridad e higiene, siempre buscando el
beneficio y prevención de riesgo para el Colaborador, asimismo se le otorga la facultad a este último
para que pueda ejercer los derechos ARCO consistentes en el acceso, rectificación, corrección u
oposición de sus datos a través del Canal de Comunicación establecido con el Departamento de
Recursos Humanos siendo este al número telefónico  55 49 00 99 ext. 6103.
9. Declaratoria
"Manifiesto, bajo protesta de decir verdad que, la información antes proporcionada es verdadera,
correcta y completa, de tal suerte que, entiendo que cualquier declaración falsa o errónea me hace
responsable de lo que se pudiera derivar en virtud de mi dicho, excluyendo de cualquier
responsabilidad a Labodigital."

Ciudad___________________________a______de______________de_________________

______________________________________________________
Nombre Completo

_______________________
Firma del Empleado