FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA: CUIDADO ENFERMERO AL ADULTO CON PROBLEMAS QUIRÚRGICOS
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS
DATOS GENERALES:
Nombre:…………………………………………
Edad:20 años Sexo: femenino
Grado de instrucción…secundaria incompleta ….Ocupación:
Fecha de ingreso: ………. Hora de ingreso………….. Forma de ingreso………
Antecedentes de Enfermedad y Quirúrgicas:……NO TIENE
Ha sido hospitalizado: Si…. No…. Ultima fecha de hospitalización………………
HTA NO DM NO Gastritis/ ulceras NO Asma NO Neumonía NO TBC NO Otros
Intervenciones quirúrgicas / procedimientos previos……………………………….
Reacciones alérgicas: Si…… No X Especifique…………………………………
Motivo de ingreso DOLOR ABDOMINAL EN LA FOSA ILIACA DERECHA
Diagnostico APENDICITIS AGUDA
Tratamiento indicado:………………………………………………………………
Fecha de recolección de datos……………………………………………………

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD (toma de conciencia de la salud y manejo de la salud)

Conoce las practica sanitaria básicas si cumplio sus vacunas si presenta agua desague en
Cuando se enferma a donde acude Ud. describir casa
Automedicación: si Frec.
Factores de riesgo: uso de tabaco: no Frec. Alcohol no Frec. Sedentarismo noActiva si
Medicamento indicado Dosis y frecuencia Control periodico de salud
Ud cumple el tratamiento médico Describir el motivo del incumplimiento del tratamiento
Sabe cómo cuidarse despues del alta: Especificar
Deseo saber cómo cumplir mi tratamiento si Incapacidad de asumir responsabilidades de salud
Habitos de higiene:(describa) Alimentación en su hogar (describir)
Otra informacion

DOMINIO 2: Nutrición (Ingestión, digestión, absorción, metabolismo, hidratación)

Vía de ingesta: Oral SNG Gastrostomía Sonda panda Oro gástrica NPT
Apetito: Normal Anorexia SI Bulimia Hiperoxia Peso actual talla IMC
Dentadura: Completa SI Incompleta Ausente Prótesis Pirosis dispepsia sensación de llenura
Dificultad para deglutir: Describa el motivo de dificultad de deglución: otra dieta
Tipo de dieta:Hiperproteica Hiposodica Hipograsa SI licuada Líquida Tolerancia oral SI NPO volum
Piel y mucosa hidratada Seca Edema Localización (describir) sensación llenura
Abdomen: Normal SI Globuloso porcentaje tolerancia de dieta dispepsia
Perdió peso en últimos 6 meses Cuanto: Resultados de laboratorio
Otros datos

DOMINIO 3: Eliminación (Sistema urinario, gastrointestinal, tegumentario, pulmonar)

Urinaria: Frecuencia al día Retención Incontinencia Oliguria Anuria otro
Sistema de ayuda: pañal Colector Sonda vesical Fecha colocación: Vol/dia BHE
Cuantas veces orina/día Normal retención Incontinencia Tipo de incontinencia
Caracterisiticas: Ambar Colúrica Con sangre Sedimentosa
Gastrointestinal: N° deposiciones al día N° días sin deposiciones N° de deposicion liquidas
Incontinencia heces duras
Caracteristicas:Normal Con sangre Con moco Sin color volumen
Vómitos N° veces/dia Especificar las caracteristicas Volumen
Ruidos hidroaéreos: Normal Aumentado Disminuído Ausente BUN/ creatinina
Abdomen: distendido Timpanico Tabla Ascitis Masas hernias
Sudoración intermitent 21c/h Sudoración continúa 42cc/hr Sudoración profusa 83cc/hr
Características de secreciones de los Cantidad
Resultados de la gasometría:PH: PCO2 HCO3Na PO2 Sat% Hipoxia
Resultados de los exámenes de laboratorio
DOMINIO 4: Actividad/reposo (reposo/sueño, actividad/ejercicio, equilibrio de la energía y respuesta
cardiovascular/respiratoria)
Problema pàra dormir: Explique el motivo sueño intermitente Pesadilla
Duerme con pastillas: Mencione que pastilla toma para dormir:
Despierta temprano: Explique el motivo
A falta de sueño Ud. observa: Irritable cansado Ojeroso Falta atención apatia
Deseo de mejorar el sueño sentirse estar descansado
Actividad/ejercicio.
Capacidad percibida por nivel Puntos a evaluar 1 2 3 4 Marcha estable
Nivel 1Necesita uso de un equipo o dispositivo Toma los alimentos Marcha con ayuda
Nivel 2 Ayuda o supervisión de otra persona Bañarse/ aseo personal Baston Muleta
Nivel 3 Ayuda de otra persona y de equipo Movilización en cama Andador otro
Nivel 4 Dependiente totalmente Deambula Silla de rueda
dependencia 1 (6) Eliminación postrada
Dep 2 (7-12) dep 3 (13-18) dep 4 (19-24) Vestirse amputación
Movilizacion de los miembros: contracturas Flacidez Parálisis parestesia Paresia
Fuerza muscular:conservada Disminuída falta de energia letargo cansancio Minima act fisica
Pulso: Ritmico Arritmia Debil Presion arterial:Sistole Diastole PAM
Palidez Petequia Llenado capilar Edema: grado Localización Anasarca
Riego periferico Extremidad superior D I Normal Cianosis Fría falta sensibilidad
Extremidad inferior D I Normal Cianosis Fría ortopnea
Pulso pedio/popliteo:Normal Ausente Injurgitacion yugular Varices sangrado
Respiración: Ritmico arritmico Disnea Aleteo nasal uso de musc respiratorios
respiracion c/labios fruncidos posicion tripode ayuda respiratoria: Oxigeno li/min CBN
Mascara de reservorio Venturi FIO2 traqueostomia TET Otro
Datos de laboratorio otros datos

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN: (atención, orientación, sensación/ percepción,

cognición y comunicación)
Presenta lagunas mentales Frecuencia Visión:Normal Disminuído Nubocidad
Alteración del pensamiento: Audición:Normal Diminuída Ausente
Orientado Tiempo Espacio Persona Olfato:Normal Disminuído Anosmia
Nivel de conciencia: Glasgow Gusto:Normal Disminuído
Respuesta verbal Rpta ocular Rpta motora Lenguaje: Normal Afasia Disartria
Orientad mediante conv 5 Espontanea 4 Obedece orden 6 Barreras de comunicación:
Confuso 4 A la voz 3 Localiza dolor 5 Idioma Efectos farmaco tamaño pupilar
palabras inapropiadas 3 Al dolor 2 Se retira 4 Se recuerda las cosas olvida facil
Sonidos incomprensibl 2 No responde 1 Flexion anormal 3 conoce su enfermedad muy poco
No responde 1 Extensión norm 2 dificultad en aprender Iinteres en conocer
Puntaje total:RV ( ) R.O. ( ) R.M ( ) No responde 1 falta informacion
Temor en manejar su cuidado presenta conducta de hositilidad agitacion Se da cuenta de su entorno
Otra informacion________________________________________________________________________________

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN: (auto concepto, autoestima, imagen corporal).

como se siente Ud estando enfermo:Colera incertidumbre Frustracion Duda Apatia
Afronta la situacion Expresion de inutilidad vergüenza de sí No deseos de comer pesimista "no puedo"
mismo
Descuido higiene por falta interes Descuido vestimenta x falta interes Acepta ayuda familia/amigos
Pèrdidas parte cuerpo Acepta la pèrdida parte del cuerpo Sentimiento de culpa
Acepta el cambio del estado físico por enfermedad se aisla conducta indecisa
Manifiesta deseos mejorar su confianza en sí mismo se siente incapaz de afrontar su enfermedad
otros datos
DOMINIO Nº 7: ROL/RELACION (roles de cuidador, relaciones familiares, desempeño del rol)
Temor de cuidados que recibira en casa setimiento de frustacion impaciencia
El cuidador está preparado para asumir el cuidado Cuidado del paciente es: efectiva Infectiva
Si es infectiva explique el motivo
cambios en las tareas Reaccion individual y familiar frente al acontecimiento
Estado civil: Soltero Casado Divorciado Conviviente Viuda(o) Vive solo familia
Asilo Amigos Relacion familiar entorno al paciente es adecuado Inadecuado
Hay conflictos familiares Que tipo de conflictos explique pandillaje
Ocupación: Grado de Instrucción: Fuente de apoyo: Familia Hermanos Amigos
Congregaciones El ingreso es suficiente para satisfacer a su familia tiene seguro
Cuál es la responsabilidad en su hogar (describir)
Quien cumple su actividad mientras está hospitalizado
Como es la relacion con el personal
otra informacion

DOMINIO Nº 8: SEXUALIDAD (identidad sexual, función sexual, reproducción)

Problemas de identidad sexual
cuál es el motivo explique
problema psicologico
Fertil Nºde hijos
otra informacion
Problemas en actividad sexual con su pareja perdida de interes sexual
limitacion sexual por enfermedad limitacion x terapia edad
Otro especifique
Uso de metodos anticonceptivos cual

DOMINIO Nº 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES (respuesta postraumática,

respuesta de afrontamiento y estrés neuro-comportamiento)
Violacion sexual Fecha violación:
Reacción frente a violacion Deprime Intento de suicidio aisla Voz temblorosa
Ante la situacion que esta vviviendo como se siente Ud. alarmado Indiferencia miedo Angustia
Preocupación tension Estrés panico Tristeza asustado desconfianza inquieto temor
Colera Rabia culpa Culpable tiempo de hospitalizacion____ Como se siente en la hospitalizaci______
Como se siente frente a muerte; Rechazo Negación Desesperanza sufrimiento depresion
Temor a desarrollar enfermedad terminal Presenta pensamientos negativos frente a la muerte y la agonia
Problemas en sistema nervioso Lesiones medulares Movimentos descoordinados reflejo pilomotor
sabor metalico en la boca aumento del PIC Parálisis hipertensión paroxística
otros datos

DOMINIO Nº 10: PRINCIPIOS VITALES (Valores, creencias y congruencias de las acciones con
valores, creencias)
Religion: Su religión es importante en su vida: su religión impide cumplir el tratamiento
Deseos mejorar: sus sentimientos a la vida Deseo mejorar su espiritualidad alcanzar sus objetivos
Medita lee literatura espiritual Reza participa en actividades religiosas expresa el perdón de si mismo
expresa colera hacia Dios Expresa falta amor expresa falta esperanza falta significado a la vida
expresa sentirse abandonado expresa desesperanza Cambio súbito en la práctica espiritual
falta serenidad solicita al guía espiritual otro
Presenta problemas para tomar decisiones Si su respuesta es SI explique el motivo
otros datos
DOMINIO Nº 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN (Infección, Lesión física, Violencia, Peligros
ambientales, Procesos defensivos y Termorregulación)
Lengua saburral Halitosis queilitis caries dental Apósitos: secos y limpios:…
estomatitis Resultados de laboratorio Lesión en mucosa
Integridad dérmica I n t a c t a incisión quirúrgica Otros especifique
Catéteres invasivos: Periférico Ubicación__________ Fechas de inserción: Nº de días
Catéter V central Ubicación Fechas de inserción: N° de días permanencia
Tipo de lesión en tejidos: ulceras por presión localización grado lesión en piel
Indicadores 4 3 2 Escala de Norton para valorar
1
Estado físico Bueno Aceptable deficiente Muy deficiente el riesgo de úlceras por presión
Incontinencia No Ocasional habitual Doble Puntos de 5-9 muy alto
Actividad Deambula Camina c/ayuda Sentado Encamado
Puntos de 10-12 alto riesgo Movilidad Total Disminuida Muy limitada
Inmóvil Puntos de 13 - 14 Riesgo med estado mental Alerta Apático Confuso
Estupor puntos +de 14 mínimo riesgo Lesión por rasurado Incapacidades: Demencia
violencia física violencia familiar
Vías aéreas permeables Secreciones estertorescrepitantes sibilancia
presenta tos Características de las secreciones:
Dificultad para expectorar Dificultad para vocalizar Depresión del reflejo tusígeno
Autoagresión Agresividad a las demás lesiona así mismo
Reacción a medicinas Ingesta de sustancias toxica Prurito Edema de labio Edema lengua
Rash cutáneo a material de latex Alcoholismo Drogadicción hematoma petequias
temperatura
Otra información
Escala de riesgo de caídas (J.H.Dowton) alto riesgo mayor de 2
Caídas si no Medicamentos ninguno tranquilizante- sedantes diuréticos Anti parkinsoniano
Hipotensores (no diuréticos) Antidepresivos otros medicamento
Déficit sensoriales: Ninguno alteraciones visuales alteraciones auditivas extremidades (ICTUS)
Estado mental orientado confuso normal
Deambulación: Normal segura con ayuda insegura con ayuda/sin ayuda imposible

DOMINIO 12; CONFORT (Confort físico, confort ambiental, confort social)

Describa sus 5 características del dolor Deseos de mejorar la relajación
En qué tipo de situaciones presenta el dolor describa:
Analgesico que recibe Efecto del analgésico Factores que incrementan el dolor
Nauseas Motivo de las náuseas explique
Recibe visitas de familiares Miedo a la soledad tristeza Deseos mejorar el bienestar
Se siente solo Se niega a conversar con los demás Se retrae inquietud Irritable
Informa sentirse: Incomodo Frio no puede relajarme
Expresa valores aceptables en su cultura pero diferentes a los de la cultura predominante
Presenta sentimientos de ser distinto a los demás Se siente inseguro se siente rechazado
Otra información

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO (Crecimiento y desarrollo)

Pérdida de peso no intencionada si no
Aporte nutricional deficiente por trastorno multisistemico dificultad en razonamiento
No participa en su actividad diaria características físicas corresponden a la etapa de desarrollo
características psicoemocioanles corresponden a la etapa de desarrollo
otra información
Anotar datos adicionales de cada dominio que sea necesario para completar la valoración integral.