TEMA 3: SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN

INDICE
1. Introducción
2. Principales clasificaciones
3. Principios de clasificación
4. Criterios de calidad
5. Limitaciones
6. Clasificaciones diagnosticas
7. Clasificaciones actuales
8. Modelos dimensionales
9. Perspectiva transdiagnostica
10. Evaluación funcional
1. Introducción
La evaluación clinica sirve para la valoración y medición sistemática de factores psicológicos,
biológicos y sociales en un individuo con un posible trastorno psicológico. El diagnostico es el
proceso de asginacion de determinados atributos clínicos, o de pacientes que manifiestan
dichos atributos a una categoría del sistema de clasificación. Establecer el diagnóstico es solo
uno de los objetivos de la evaluación.

La clasificación es el sistema para construir agrupaciones o categorías y para asginar entidades

(en nuestro caso personas) a dichas categorías, en base a atributos o relaciones comunes
(grupos homogéneos). Son construcciones científicas, no son realidades en si mismas. Hay
problemas éticos, como las etiquetas, que dan lugar a estigma. En el método científico, la
clasificación recibe el nombre de taxonomía. Los sistemas taxonómicos deben ser exahustivos
(que cualquier individuo no pueda ser clasificado según esa clasificación) y que la agrupación
que hace de los individuos sea lo mas homogénea posible (que los grupos sean lo mas parecido
posible entre ellos y lo mas distintos a otros grupos) con categorías excluyentes.

Por ejemplo en una orquesta el sistema de clasificación permite explicitar una serie de crteiros
con los que identificar individuos homogéneos respecto a tales criterios. Por ejemplo:

En los sistemas de clasificación, tenemos enfermedades medicas y trastornos psicológicos.

Ausencia de pruebas irrefutables, establecimiento diagnóstico por similitud a una serie de
criterios consensuados por expertos. Las categorías diagnósticas no son “realidades” en sí
mismas: Construcciones teóricas consensuadas. Son cambiantes: Influencias culturales,
económicas y sociales. Los sistemas de clasificación tienen una serie de clasificación: aportar
una terminología común que facilite la comunicación entre pofesionales, servir de base
acumulativa de documentación e información sobre cada categoría clinica como por ejemplo
estadísticas, prevalencia, epidemiologia; suministrar información descriptiva de cada una de
las entidades y organizar información con esquemas para guiar la observación y permitir hacer
predicciones sobre curso clínico, respuesta al tratamiento, etc (es muy útil en Medicina, pero
no tanto en psicologia)
2. Principales clasificaciones
Actualmente está el DSM (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders) de la
Asociación de Psiquiátrica Americana (APA). Actuualmente se usa la quita edición, DSM V TR,
2013; y el CIE de la OMS, que actualmente está en uso el CIE 11, finalizada en 2018 y entrada
en vigor en 2022.

3. Principios de clasificación.
Los principios de claisificacion de enfermedad mental son derivados del modelo medico, que
son la clasificación de síndromes basados en agrupaciones de signos y síntomas.

Por un lado, los signos son cambios objetivamente observables y registrables como el tumor, la
fiebre, la perdida de peso, el insomnio… Y los síntomas son informaciones subjetivas de
fenómenos referidos a experiencias internas no observables como el dolor, el mareo, el estado
de animo triste, la baja autoestima, la ideación suicida… etc. Por ejemplo, una persona que
tenga los síntomas anteriormente mencionados (todos), probablemente sean debidos a un
trastorno depresivo mayor, y el causante será el tumor, que le provocará fiebre, dolor,
mareo… Y lo observado anteriormente es el patron de manifestaciones que se ajustan a los
criterios de la categoría de trastorno depresivo mayor.

4. Criterios de calidad
En los criterios de calidad, tenemos a la fiabilidad interjueces, que es el grado de acuerdo entre
diferentes profesionales a la hora de diagnosticar a una misma persona a una categoría
determinada. También esta la validez diagnostica, que es la precisión en la asignación de
individuos homogéneos dentro de una misma categoría. Ayuda a identificar causas de los
problemas de esos individuos, predecir el curso del trastorno y predecir la respuesta al
tratamiento. La validez es la principal asignatura pendiente.

5. Limitaciones
“Un enfoque categorial es siempre más adecuado cuando todos los miembros de una clase
diagnóstica son homogéneos, cuando existen límites claros entre las diversas clases y cuando
las diferentes clases son mutuamente excluyentes. Sin embargo, deben reconocerse las
limitaciones del sistema de clasificación categorial...” (p. xxii-xxiii).

Además, se pueden dar muchas combinaciones de síntomas en los trastornos que puede dar
lugar a confusiones en el diagnostico. También no se sabe que problemas son independientes
unos de otros

6. Clasificaciones diagnosticas
Se han centrado en maximizar la fiabilidad interjueces (criterios cada vez más operativos), a
expensas de la validez real de dichas categorías. Las actuales son mejoras en cuanto a
fiabilidad respecto a las clasificaciones iniciales.

Las clasificaciones iniciales son definiciones narrativas del problemas con modelos etiológicos
implícitos, llamados psicodinámicos.
Hay tres fuentes de error diagnostico: inconsistencias del paciente, inconsistencias del
entrevistador y definiciones imprecisas.

La fiabilidad interjueces se considera fiable a partir de un 80%.

Hay un cambio neokraepelianismo donde destaca el ateoricismo y la observación sistemática

de síntomas y su evolución temporal.

7. Clasificaciones actuales
Los sistemas de clasificación actuales facilita la comunicación profesionales de diferentes
perspectivas. Hay que tener en cuenta que refleja la incapacidad de la clasificación psiquiátrica
de alcanzar principios clasificatorios en otras especialidades medicas. Los sistemas son
relevantes por proporcionar una perspectiva biopsicosocial de los problemas e incluir algo de
visualización a elementos de valoración funcional dimensionales.

Hay que destacar los criterios operativos, la inferencia minimizada intencionalmente, el

ateoricismo etiologico, sistemas no centrados en decisiones terapéuticas y ejes diagnósticos.

Tenemos el sistema multiaxial, que se ve en el DSM-IV. Hay cinco ejes: el trastorno clínico y
otros problemas que pueden ser objeto de atención clinica, trastornos de la personalidad y
retraso mental, enfermedades medicas, problemas psicosociales y ambientales y evaluación de
lactividad global.

- Eje 1: trastornos clínicos y otros trastornos que pueden ser objeto de atención clinica.
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (se excluye el retraso
mental, que se diagnostica en el Eje II); delirium, demencia, trastornos amnésicos y
otros trastornos cognoscitivos; trastornos mentales debidos a una enfermedad
médica; trastornos relacionados con sustancias; esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos; trastornos del estado de ánimo; trastornos de ansiedad, trastornos
somatomorfos, trastornos facticios, trastornos disociativos, trastornos sexuales y de la
identidad sexual, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos del sueño,
trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados, trastornos
adaptativos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
- Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental. Este eje se crea para asegurar
que se tome en consideración la posible presencia de dichas alteraciones que podrían
 pasar desapercibidas cunado se presta tencion directa a los trastornos del eje I. En el
DSM V aparece todo unificado. Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la
adolescencia (se excluye el retraso mental, que se diagnostica en el Eje II); delirium,
demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos; trastornos mentales
debidos a una enfermedad médica; trastornos relacionados con sustancias;
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; trastornos del estado de ánimo; trastornos
de ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos facticios, trastornos disociativos,
trastornos sexuales y de la identidad sexual, trastornos de la conducta alimentaria,
trastornos del sueño, trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros
apartados, trastornos adaptativos y otros problemas que pueden ser objeto de
atención clínica
- Eje III: Enfermedades medicas con códigos CIE-10. Algunas infecciosas y parasitarias
(A00-B99), Neoplasias (C00-D48), de la sangre y de los órganos hematopoyéticos e
inmunitarias (D50-D89), endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90), del sistema
nervioso (G00-G99), del ojo y sus anejos (H00-H59), del oído y de las apófisis
mastoides (H60-H95), del sistema circulatorio (I00-I99), del sistema respiratorio (J00-
J99), del aparato digestivo (K00-K93), de la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-
99), del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo (M00-M99), del sistema
genitourinario (N00-N99), embarazo, parto y puerperio (O00-O99), patología perinatal
(P00-P96), malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas
(Q00-Q99), síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en
otros apartados, heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-
T98), morbididad y mortalidad de causa externa (V01-Y98), factores que influyen sobre
el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00- Z99). Se puedan
establecer o no como causa del trastorno psicológico eje I, se considera importante
identificarlas para la mejor comprensión del caso y un posible mejor tratamiento; e.g.,
una discapacidad visual (en DSM-5 desaparece)
- EJE IV: problemas psicosociales y ambientales. Problemas relativos al grupo primario
de apoyo, problemas relativos al ambiente social, problemas relativos a la enseñanza,
problemas laborales, problemas de vivienda, problemas económicos, problemas de
acceso a los servicios de asistencia sanitaria, problemas relativos a la interacción con el
sistema legal o el crimen y otros problemas psicosociales y ambientales. Registrar de
modo explícito información sobre eventos psicosociales estresantes. Eje para recoger
de modo descriptivo problemas contextuales que pudieran tener un impacto en el
trastorno (en DSM-5 desaparece)
- EJE V: escala de evaluación de la actividad global (EEAG).

100.....91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por
los problemas de la vida, es valorado/a por los demás a causa de sus abundantes
cualidades positivas. Sin síntomas.

90......81 Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena
actividad en todas las áreas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de
actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin más
preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusión ocasional con
miembros de la familia).

80......71 Si existen síntomas, son transistorios y constituyen reacciones esperables ante agentes
 estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una discusión
familiar); solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (por ej.,
descenso temporal del rendimiento escolar).

70......61 Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en
la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en
casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales
significativas.

60......51 Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia
ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos
amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela).

50......41 Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o
cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos,
incapaz de mantenerse en un empleo).

40......31 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ej., el lenguaje es

a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el
trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo
(por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de
trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y
deja de ir a la escuela).

30......21 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe
una alteración grave de la comunicación o el juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa
de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en
casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o
amigos).

20......11 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej., intentos de suicidio sin una
expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u
ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (por ej., con manchas de
excrementos) o alteración importante de la comunicación (por ej., muy incoherente o
mudo).

10......1 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia
recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto
suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

0 Información inadecuada

En el DSM-V hay una gran polémica, ya que, además de eliminar el sistema multiaxial, hay
cambios a la baja respecto a las exigencias para llegar a un diagnostico, por lo que hay un
incremento del riesgo de psicopatologización. Por ejemplo, los trastornos de pordifcit de
atención con hiperatividad, ahora es posible realizar el daignostico junto con el trastorno de
espectro autista, cosa que antes era incompatibles. Se han reducido el numero de síntomas
para diagnosticar este cuadro clínico en la vida adulta. ¿Puede que sea por el interés de las
farmacéuticas?

Para el trastorno de depresión mayor, el duelo no exlcuye el diagnostico de un episodio

depresivo mayor. El DSM-IV-TR excluia de este diagnostico a las personas que demostraban
dichos síntomas tras la perdida de un ser querido en los dos meses anteriores, cosa que el
DSM-V no omite esta exclusión.

El tratorno neurocognitivo leve o menor.

¿Psicopatologizacion y medicación de cualquier patron de envejecimiento fuera de la norma?

Hay un aspecto muy polémico que es el conflicto de intereses.

Asimismo, la fiabilidad diagnotisca se ha reducido considerablemente.

Hay fallos en el paradigma diagnostico: consenso de expertos vs la evidencia empírica,

fiabilidad aun así no satisfactoria a expensas de la validez, pruebas de laboratorio con valor
diganostico (no) y cmorbilidad excesiva.

Por lo que hay que tener en cuenta que una evaluación adecuada no se restringe a
proporcionar un nombre o una etiqueta, sino que exige obtener información profunda de los
problemas de los pacientes, el contexto en el que se producen, los recursos y las limitaciones
materiales y psicológicos con que cuentan, las cadenas causales que pueden explicar esos
comportameintos.

Tenemos varias alternativas:

- Modelos dimensionales: continuo normalidad-patologia.

- La vuelta a la noramlidad. Perspectiva transdiagnostica: síntomas vs categorías. Evita

problemas de clasificación diagnostica, permite investigar fenómenos ignorados,
facilita desarrollos teóricos, aisla elementos para su estudio, reconoce la continuidad
normal-patologica y permite mejoras teóricas en clasificación. El transdiagnostico
supone una nueva forma de entender y tratar los trastornos mentales. En lugar de
centrarse en lo específico y diferencial de cada uno de ellos, su atención se localiza en
lo que tienen en común, en los procesos psicológicos que subyacen a muchos de ellos.
El enfoque transdiagnóstico en terapia sirve para tratar los más relevantes
mecanismos emocionales, psicológicos y de la conducta que subyacen a los
trastornos mentales. Como idea se tiene los componentes terapéuticos
transdiagnósticos en un protocolo común (p. ej., enseñar estrategias de regulación
emocional, flexibilidad cognitiva, etc.), relativamente independientes del diagnóstico
exacto (p. ej., tr. dep mayor o tr. ans. social), del que se podrían beneficiar individuos
con diferentes etiquetas diagnósticas y ofertar más adelante un tratamiento más
especializado
- Evaluación funcional: se hace una evaluación conductual a través del registro y
observación conductual (permite información continuada en situaciones naturales)
haciendo énfasis en observaciones in situ si son posibles y con autoregistros, registros
por otras personas, etc. Se hace uso de checlists y esaacalas, con el modelo
dimensional implícito. Proporciona feedback al propio actor de las conductas y debe
buena relación coste/beneficio. Se emplea el modelo ABC (ANTECEDENTES,
CONDUCTAS, CONSECUENCIAS). Se hace por ultimo un análisis funcional de la
conducta, donde se identifican los factores mantenedore sy precipitantes y un
desarrollo de hipótesis de cambio.