Enfoques desde

la psiquiatría

Psicopatología I

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Propuestas desde la psiquiatría
y los manuales diagnósticos

Breve historia de la nosología psiquiátrica

En el siglo XVIII había solo una enfermedad mental: la insania. Significaba,
aproximadamente, lo que los clínicos actuales quieren decir con psicosis o lo
referido coloquialmente como loco. En la última parte del siglo XIX, Emil
Kraepelin dividió la insania en dos enfermedades mentales mayores: la
dementia praecox (luego denominada esquizofrenia por Eugen Bleuler) y la
enfermedad maníaco-depresiva (también llamada enfermedad afectiva por
Bleuler). La nosología de Kraepelin se esparció rápidamente en la psiquiatría
mundial desde 1880 hasta la década de 1930. Sin embargo, con el
surgimiento del psicoanálisis como una nueva y apasionante teoría así como
un tratamiento, dicha nosología enfrentó un duro golpe1.

Un gran cambio comenzó a ocurrir en la década de 1950 (Kremer, 2014). Se

desarrollaron, probaron y validaron la utilidad de diversos fármacos: la
clorpromazina en la esquizofrenia, la imipramina y la reserpina en la
depresión y el litio en la manía. El nacimiento de la psicofarmacología sugirió
que, al menos para el tratamiento medicamentoso, el esquema de Kraepelin
parecía bastante útil. Investigadores, principalmente norteamericanos,
comenzaron a demostrar la validez y utilidad de realizar distinciones más
finas en la aplicación de los nuevos medicamentos, por ejemplo, en un
famoso estudio de 1970 se demostró que en EE. UU. se diagnosticaba casi
cualquier condición como esquizofrenia, mientras que en el Reino Unido,
este diagnóstico se realizaba en pocas condiciones y se diagnosticaban más
trastornos del ánimo o ansiosos.

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales

El Sistema DSM
Como consecuencia de lo anterior, surgió el DSM III y ello significó una
revolución en la psiquiatría moderna. El Manual Diagnóstico y Estadístico de

1
Hunter, F. (s/n) Entrevista a Nassir Ghaemi. En Revista Clepios. Recuperado de:
http://clepios.com.ar/autores/comite-de-redaccion-de-la-revista-clepios/5

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los Trastornos Mentales (en inglés, Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, DSM) de la Asociación Psiquiátrica de los Estados Unidos
(American Psychiatric Association) contiene una clasificación de los
trastornos mentales y proporciona descripciones de las categorías
diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los investigadores de las ciencias
de la salud puedan diagnosticar, estudiar, intercambiar información y tratar
los distintos trastornos mentales. Tiene una enorme relevancia, ya que es
ampliamente empleado en todo el mundo y tiene un gran impacto en la
investigación, la enseñanza, el tratamiento, el financiamiento de las
prestaciones de salud y en la toma de decisiones políticas y forenses. El DSM
está realizado a partir de datos empíricos, con una metodología descriptiva
y con un enfoque ateórico.

En la actualidad (2013), se encuentra vigente el DSM 5 (APA, 2013). Allí se

definen los trastornos metales como:

un síndrome o patrón conductual o psicológico clínicamente

significativo que se da en un individuo y que se asocia de
forma típica a síntomas perturbadores (distrés) o deterioro
en una o más áreas importantes de funcionamiento
(discapacidad). Además, se infiere que existe una disfunción
conductual, psicológica o biológica, y que esta alteración no
se produce únicamente en las relaciones entre el individuo y
la sociedad. (APA, 2013).

En la siguiente tabla se muestran los trastornos allí incluidos.

Tabla 1: Clasificación de los trastornos recogidos en el DSM-5

Clasificación de los trastornos recogidos en el DSM-5

Trastornos del neurodesarrollo.

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Trastornos bipolares y relacionados.

Trastornos depresivos.
Trastornos de ansiedad.

Trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados.

Trastornos relacionados con traumas y estresores.

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 Trastornos disociativos.
Trastornos de síntomas somáticos.

Trastornos de la alimentación y de la conducta alimentaria.

Trastornos de la eliminación.
Trastornos del sueño.

Disfunciones sexuales.
Disforia de género.

Trastornos disruptivos, del control de impulsos y

conductuales.
Trastornos adictivos y de consumo de sustancias.

Trastornos neurocognitivos.
Trastornos de la personalidad.

Trastornos parafílicos.

Otros trastornos.

Fuente: Sandín, 2013.

Controversias

El DSM 5 está sujeto a numerosas controversias y es importante conocer

tanto los apoyos como las críticas a su utilización, para disponer de los
elementos necesarios que permitan crear un criterio propio en relación a un
tema en plena vigencia en la práctica profesional de la psicología y de la
salud mental en su conjunto.

Entre sus fortalezas, se destacan las siguientes:

(a) establecer unos criterios de diagnóstico concisos y

explícitos que faciliten la evaluación objetiva de la
presentación de los síntomas (maximizar la fiabilidad de los
diagnósticos),
(b) proporcionar un sistema de diagnóstico que sea
aplicable en diversidad de contextos y profesionales
(psiquiatría, psicología, enfermería, contextos forenses,

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 trabajo social, etc.), con independencia de la orientación
teórica de estos, y
(c) incluir la máxima información reciente (adicional a las
descripciones de los propios criterios diagnósticos) que
pueda ser de utilidad para los investigadores y clínicos (p.ej.,
características clínicas del trastorno, datos epidemiológicos,
factores de vulnerabilidad, sintomatología asociada a la edad,
marcadores, evidencias de la investigación biológica
relacionada con la genética, neuroimagen, neuroquímica,
etc.). (Sandín, 2013).

De este modo, la clasificación categorial de los trastornos mentales tiene las

ventaja de ser un sistema familiar para los clínicos, facilitar la comunicación
entre los profesionales e investigadores y ser fácil de utilizar (pueden
realizarse muchos diagnósticos en poco tiempo) (Echeburúa, Salaberría y
Cruz-Sáez, 2014).

Se subrayan como otros aspectos positivos del DSM el hecho de que sus
descripciones sean expuestas a pruebas de campo para evaluar la fiabilidad
y validez de su nomenclatura (Kremer, 2011). La fiabilidad refleja si distintas
personas pueden estar de acuerdo en cómo definir y reconocer un
síndrome. La validez expresa si esa definición del síndrome representa en
forma precisa la realidad de tal enfermedad o condición. Por ejemplo, se
puede afirmar que la psicosis implica un desconocimiento de la realidad y la
presencia de alucinaciones y delirios (confiabilidad), luego nos preguntamos
si todos los que presenten dicha sintomatología padecen de psicosis
(validez). Este es un problema válido que legítimamente está sujeto a
muchas controversias.

Asimismo, considera valioso que se deja implícita en la creación de los DSM

la necesidad de cambio y actualización permanente, que debería
determinarse por el estado de la evidencia más que por las aseveraciones
ideológicas, esto último referido a la postura ateoríca del DSM.

SUS ASPECTOS MÁS CONTROVERTIDOS se refieren a que

• Asunción del paradigma biomédico: a pesar de tratarse de un sistema

ateórico (Kremer 2011), se basa en el supuesto de que por medio de los
avances científicos se descubrirán marcadores específicos para cada
trastorno, los que aportarán de este modo evidencias objetivas para
realizar los diagnósticos (basados en la genética, biomarcadores, circuitos
cerebrales, neuroquímica, etc.). Se considera que, hasta tanto ello sea
posible, las categorías deben basarse en la descripción objetiva de signos
y síntomas, curso clínico, pronóstico y respuesta al tratamiento. Este sería

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 es el modelo médico al que se pretende llegar. De este modo, el enfoque
médico queda ligado a una visión reduccionista y lineal que ignora la
complejidad de la vida. Privilegiando solo una perspectiva (en este caso,
la biológica), se sustrae la potencia de los intercambios, de las influencias
recíprocas, de la recursividad como partícipes necesarios no ya de una
causalidad lineal, sino de la generación de un campo propicio para la
emergencia de ciertos fenómenos o manifestaciones, que pueden o no
cristalizarse como patológicas. De acuerdo con Gahemi (Citado en
Kremer, 2011), si simplemente excluimos los estados subjetivos y las
hipótesis que las involucran, negándoles cualquier validez científica,
estaremos ante el peligro de crear una psiquiatría sin sentido. La
psiquiatría como campo perdería relevancia respecto de lo que
experimentan los pacientes y para lo que buscan ayuda, sus estados
subjetivos.

La supresión del sistema multiaxial (no contemplado en el DSM 5)

constituye un claro énfasis en el modelo biomédico de los trastornos
mentales.

No obstante:

[es] importante señalar que ya desde la propia psiquiatría

científica algunos autores han alertado de este peligro,
subrayando que una definición de la psiquiatría como
neurociencia aplicada revaloriza el cerebro, pero la con-duce
a una disciplina sin mente, sin sociedad y sin cultura (Bracken
et al., 2012; Stein, Lund y Nesse, 2013). (Sandín, 2013).

• El sistema categorial: la característica principal del DSM es motivo

importante de crítica y revisión. Sandín (2013) lo explica con claridad:

EL SISTEMA CATEGORIAL clasifica los trastornos mentales de

forma binaria (presencia vs. ausencia del trastorno).
Conceptualiza los trastornos mentales en entidades discretas
(discontinuas), asumiendo que los miembros que comparten
una categoría son relativamente similares, compartiendo los
mismos síntomas y atributos. Uno de los principales
problemas inherentes al modelo de clasificación categorial de
los trastornos mentales es que entre muchos trastornos no
existen límites precisos, lo cual se ha reflejado en los elevados
niveles de comorbilidad que se dan entre la mayoría de los
trastornos mentales cuando se utiliza este modelo. Los

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 trastornos mentales, ni son homogéneos, ni están separados
por límites claros; por ejemplo, los individuos no pueden
etiquetarse meramente como «ansiosos» o «no ansiosos», ya
que pueden experimentar múltiples grados de ansiedad. Para
reducir el problema asociado a los límites imprecisos el DSM
ha recurrido a incrementar los tipos de trastornos y al uso de
subtipos y especificadores. (Sandín, 2013).

• Reducción de los umbrales para algunas categorías diagnósticas: Por

ejemplo, fue eliminado el criterio de exclusión del duelo para poder
diagnosticar un episodio depresivo, lo que ha sido criticado como la
medicalización y patologización de la experiencia humana normal del
duelo. También se agregaron nuevos trastornos en poblaciones
vulnerables (en niños y ancianos, por ejemplo, el trastorno de
desregulación del ánimo perturbador y el trastorno neurocognitivo leve),
que fomentarían un exceso de prescripciones de fármacos en estas
poblaciones. Se incrementa así el riesgo del sobrediagnóstico, por lo que
se insiste que bajo este modelo la normalidad sería una especie en vías
de extinción.

En síntesis, destacamos al menos tres características derivadas de la

evolución de la nosología DSM III:

• Es poderosa y útil como un enfoque empírico de la psiquiatría si usamos

bien el método en un sentido pluralista, sobre todo en el refinamiento
de algunos conceptos como el de esquizofrenia.
• Una gran parte es muy ecléctica y ha llevado a la confusión y vaguedad
de propósitos en la disciplina. Otras partes han sido interpretadas de
manera reduccionista, es decir que la nosología pretende ser heurística
más que reflejar la realidad.
• Quienes propusieron el DSM III argumentaban que no estaban
proponiendo un proceso diagnóstico, sino más bien una forma de
organizar las definiciones al concluir el proceso diagnóstico (Kremer,
2014).

Referencias

7
American Psychiatric Association. (2013). DSM-5. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders. Washington: Author.

Echeburúa, E., Salaberría, K., y Cruz-Sáez, M. (2014). Aportaciones y limitaciones

del DSM-5 desde la Psicología Clínica. En Terapia Psicológica, 32(1), pp. 65-74.

Hunter, F. (s/n) Entrevista a Nassir Ghaemi. En Revista Clepios. Recuperado de:

http://clepios.com.ar/autores/comite-de-redaccion-de-la-revista-clepios/5

Kremer, I. (2011). ¿A qué llamamos salud y enfermedad mental en pediatría?

Una mirada reflexiva sobre los diagnósticos psiquiátricos y su relación con
nuevas teorías de subjetivación en el niño. Arch Argent Pediatr, 109.

Kremer I. (2014). Criterios actuales para el abordaje de las enfermedades

psiquiátricas desde la salud. Salud y Ciencia, 21(1.

Sandín, B. (2013). DSM-5: ¿cambio de paradigma en la clasificación de los

trastornos mentales? Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 18(3), pp.
255-286,