VENTILACION MECANICA EN

EL PACIENTE NEUROCRÍTICO
RONALD SEGUNDO BARRETO VERA
MR1 MEDICINA INTENSIVA HVLE/ROT UCI HRDT
Indicaciones para intubación endotraqueal y ventilación
mecánica

Indicaciones neurológicas:
 Nivel de conciencia alterado/protección de vía aérea.
 Disfunción del tronco encefálico.
 Hipertensión endocraneana.
 Anticipación de deterioro neurológico.

Ngubane T. Mechanical Ventilation and the injured brain. South Afr J Anaesth Analg
2011;17(1): 76-80.
Indicaciones para intubación endotraqueal y ventilación
mecánica

Indicaciones pulmonares:
 Insuficiencia respiratoria hipoxémica.
 IPA/SDRA: 10-30%; indicador de mal resultado al alta; día 2/3 o luego del día 7.
 Edema pulmonar neurogénico:
 Teoría de la fuga hidrostática (onda expansiva)
 Teoría de la fuga capilar (citoquinas proinflamatorias).

Ngubane T. Mechanical Ventilation and the injured brain. South Afr J Anaesth Analg
2011;17(1): 76-80.
Tomicic V, Andresen M. Ventilación mecánica en el paciente con lesión cerebral aguda. Rev
Med Chile 2011; 139: 382-390.
Efectos hemodinámicos y metabólicos de
la VM
¿Qué es lo que realmente le importa al
cerebro?
 Evitar la hipoxémia
 Proteger la presión de perfusión cerebral:
 Evitar la hipotensión
 Controlar la PIC
 Evitar la hipocapnia

PPC = PAM - PIC

Bösel J. Airway Management and Mechanical Ventilation in the Neurocritically III. Neurocritical
Care Society Practice Update. 2013.
OXIGENACION

 Es el principal objetivo de la VM para aportarle al cerebro.

 Evitar los niveles tóxicos de oxígeno (fiO2 > 60%) en pacientes en pacientes no
hipoxémicos.
 Hiperoxia: Radicales libres, peroxidación lipídica, vasoconstricción cerebral
hiperóxica…isquemia secundaria

Bösel J. Airway Management and Mechanical Ventilation in the Neurocritically III. Neurocritical
Care Society Practice Update. 2013.
 Rol de la PaCO2
 La PaCO2 es un potente modulador de FSC.
 ↓ PaCO2  Alcalosis hipocápnica  ↑ PH LCR

Vasocontricción
cerebral

↓ FSC
(2mL/mmHg PaCO2)

↓ PIC

Tomicic V, Andresen M. Ventilación mecánica en el paciente con lesión cerebral aguda. Rev
Med Chile 2011; 139: 382-390.
 ↓ PaCO2 ↓ PIC

↑ PH

6 – 12 horas

Anhidrasa Carbónica y excreción

= PH renal de HCO3

Tomicic V, Andresen M. Ventilación mecánica en el paciente con lesión cerebral aguda. Rev
Med Chile 2011; 139: 382-390.
Nyquist P, Stevens R, Mirski M. Neurologic Injury and mechanical ventilation. Neurocrit
Care (2008) 9:400–408.
  Por otro lado la hiperventilación podría precipitar la isquemia cerebral: situación
que pasa inadvertida si se usa sistemas de monitorización global de oxigenación.

Nyquist P, Stevens R, Mirski M. Neurologic Injury

and mechanical ventilation. Neurocrit Care (2008)
9:400–408.

Tomicic V, Andresen M. Ventilación mecánica en el

paciente con lesión cerebral aguda. Rev Med Chile
2011; 139: 382-390.
Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, Kontos HA, Choi SC, Becker DP, et al. Adverse effects of prolonged
hyperventilationin patients with severe head injury: a randomized clinical trial. J Neurosurg 1991; 75: 731-
9.
 En TEC grave paciente tratados con normoventilación (PaCO2 35±2 mmHg) en
comparación con pacientes tratados con hiperventilación (PaCO2 25±2 mmHg).
Los últimos tuvieron peor desenlace a los 3 y 6 meses.

Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, Kontos HA, Choi SC, Becker DP, et al. Adverse effects of prolonged
hyperventilationin patients with severe head injury: a randomized clinical trial. J Neurosurg 1991; 75: 731-
9.
Compliance intracraneal
Compliance intracraneal baja…

 Hipercapnea: Vasodilatación --- ↑VSC / ↓ Retorno

venoso: CRÍTICO
LA HIPERVENTILACIÓN SÓLO DEBE LIMITARSE AL TRATAMIENTO
DE HIPERTENSIÓN ENDROCRANEANA EN CASOS DE EMERGENCIA,
MIENTRAS SE TRATA LA CAUSA SUBYACENTE.

Tomicic V, Andresen M. Ventilación mecánica en el paciente con lesión cerebral aguda. Rev
Med Chile 2011; 139: 382-390.
Rol de la PEEP
CLASICAMENTE:
• Vt elevado.
• Altas concentraciones O2.
• Niveles bajos de PEEP.
• Fluidos más vasopresores.

Brower R, Matthay M. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for
acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-8
 MALA PROGRAMACIÓN DE LOS
PARÁMETROS VENTILATORIOS.
↑ Vt o presión inspiratoria Volu-trauma
Baro-trauma

VILI Bio - Trauma

Reclutamiento de
↓ PEEP Atelectrauma leucocitos.
Activación y
propagación del
VILI: ventilator-induced- lung injury proceso inflamatorio.
DOM: Disfunción orgánica múltiple DOM
Tomicic V, Andresen M. Ventilación mecánica en el paciente con lesión cerebral aguda. Rev Med Chile 2011; 139:
382-390.
Stevens R, Lazaridis C, Chalela J. The Role of mechanical ventilation in acute brain injury. Neurol Clin 26 (2008)
543–563.
Malhotra A. Low-Tidal-Volume Ventilation in the Acute Respiratory Distress Syndrome.N Engl J Med 2007;357:1113-20.
 PEEP

CORRIGE LA PODRÍA
HIPOXEMIA: VILI REDUCIR LA
PPC
• PIT.
• RECLUTAMIENTO ALVEOLAR. • RETORNO VENOSO.
• DISM. COLAPSO ALVEOLAR. • ↑ VSC
• ↓DISTENSIBILIDAD CEREBRO.
• ↑ PIC.
Stevens R, Lazaridis C, Chalela J. The Role of
mechanical ventilation in acute brain injury. Neurol
Clin 26 (2008) 543–563.
Malhotra A. Low-Tidal-Volume Ventilation in the
Acute Respiratory Distress Syndrome.N Engl J Med
2007;357:1113-20.
Malhotra A. Low-Tidal-Volume Ventilation in the Acute Respiratory Distress Syndrome.N Engl J Med 2007;357:1113-20.
 En INJURIA CEREBRAL Y LPA/SDRA, la PIC se incrementa cuando al aplicar
el PEEP: aumenta PaCO2 (sobredistención alveolar).
 Mientras que la PIC no varía significativamente si la PEEP disminuye la PaCO2
(reclutamiento alveolar)

Tomicic V, Andresen M. Ventilación mecánica en el paciente con lesión cerebral aguda. Rev Med
Chile 2011; 139: 382-390.
 DSR: DISTENSIBILIDAD DEL SISTEMA RESPIRATORIO.

Albaiceta Guillermo M.. Curvas presión-volumen en la lesión pulmonar aguda. Med. Intensiva [revista en la Internet]. 2009 Jul; 33(5): 243-250.
En la mayoría de casos el PEEP reduce el cortocircuito intra pulmonar y mejora
la oxigenación: BENÉFICO PARA PARÉNQUIMA CEREBRAL COMO EL
RESTO DE ÓRGANOS.

Tomicic V, Andresen M. Ventilación mecánica en el paciente con lesión cerebral aguda. Rev
Med Chile 2011; 139: 382-390.
 PACIENTE NEUROCRÍTICO CON
LPA/SDRA
 “BABY LUNG”  Poca capacidad de aireación Ventilación protectora.

 Con ventilación protectiva la VILI puede prevenirse en la mayoría de los casos

(no aumento de PaCO2), pero algunos casos por hipoventilación alveolar hay
aumento de PaCO2.
 PACIENTE NEUROCRÍTICO CON
LPA/SDRA
 Optimizar la eliminación del CO2 mediante:
 Disminuir el espacio muerto del ventilador.
 Mejorar la sincronía máquina – paciente.
 Descartar obstrucciones del TET.
 Mejorar el DSR: paracentesis (ascitis) o toracocentesis (derrame pleural).

 Si pese a esto PaCO2 sigue elevada valorar cada caso; si es VMP profiláctica se
podría aumentar a 8 ml/Kg.

Mascia L, Zavala E, Bosma K, Pasero D, Decaroli D, Andrews P, et al. High tidal

volume is associated with the development of acute lung injury after severe brain injury:
An international observational study. Crit Care Med 2007; 35: 1815-20.
 Ventilación mecánica no convencional en
Injuria Cerebral Aguda

 Ventilación en decúbito prono (VDP).

 Ventilación oscilatoria de alta frecuencia. (VAFO)

Alsaghir A, Martin, C. Effect of prone positioning in patients with acute respiratory
distress syndrome: A meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36: 603-9.
 La posición supina facilita la formación de atelectasias en áreas dependientes del
pulmón.  V/Q (ventilación perfusión).

Alsaghir A, Martin, C. Effect of prone positioning in patients with acute respiratory

distress syndrome: A meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36: 603-9.
 VDP mostró en paciente con injuria cerebral aguda y LPA/SDRA; disminución
del puntaje de injuria pulmonar y la frecuencia de Neumonía asociada a
ventilador. Sin embargo mostró mayores niveles de PIC con respecto a los de
posición supina.

Tomicic V, Andresen M. Ventilación mecánica en el paciente con lesión cerebral aguda. Rev
Med Chile 2011; 139: 382-390.
Ventilación oscilatoria de alta frecuencia

 Presión media de vía aérea elevada (25 – 35 cm H2O).

 Volumen corriente inferior al espacio muerto de la vía aérea (2-4 mL/Kg)
 Frecuencia respiratoria suprafisiológica (5-10 Hz).

“Sirve para prevenir el desreclutamiento alveolar y la osbredistension al mismo

tiempo”
No hay trabajos que den una clara respuesta de beneficio en caso de injuria cerebral.

Tomicic V, Andresen M. Ventilación mecánica en el paciente con lesión cerebral aguda. Rev
Med Chile 2011; 139: 382-390.
RECOMEDACIONES

Tomicic V, Andresen M. Ventilación mecánica en el paciente con lesión cerebral aguda. Rev
Med Chile 2011; 139: 382-390.
RECOMENDACIONES

 Modo dominado por el ventilador

 Modo dominado por el paciente tan pronto sea posible

.Bösel J. Airway Management and Mechanical Ventilation in the Neurocritically III.

Neurocritical Care Society Practice Update. 2013.
Gracias.