Sociedad Chilena de Salud Mental

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL Y DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL EN PSIQUIATRÍA
Dr. Raúl Riquelme Véjar Profesor de Psiquiatría Universidad de Chile, Universidad Andrés Bello y Universidad Santo Tomás Jefe de Unidad Trastornos de Personalidad del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador
Agosto, 2008

INTRODUCCIÓN
 En esta presentación abordaré el Diagnóstico Multiaxial propuesto por el DSM en su versión IVTR, de la asociación psiquiátrica americana.  Se revisan algunas Dimensiones Caracterológicas desde el punto de vista Neurobiológico, propuestos por Cloninger y otros por Siever, para la clasificación de los Trastornos de Personalidad.  Revisaré los Criterios de Diagnóstico Estructural propuestos por Kernberg desde una visión psicoanalítica con énfasis en la teoría de relaciones objetales.
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PLAN DE LA PRESENTACION
 DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL  DIMENSIONES NEUROBIOLÓGICAS DE SIVER Y CLONINGER PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

 DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL DE KERNBERG.
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I Conducta anormal y modelo multiaxial 4 Sociedad Chilena de Salud Mental .DIAGNOSTICO MULTIAXIAL FIG I.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL Eje IV Eje II Eje III 5 Sociedad Chilena de Salud Mental .

económicos. etc Son análogos a los agentes Infecciosos Sociedad Chilena de Salud Mental 6 . 1 – 3. ansiedad y Depresión. son análogos a la fiebre o a la tos La personalidad es un estilo de Afrontamiento análogo al sistema inmunitario Los estresores conyugales. El Eje IV y el Eje II interactúan Para producir el Eje I Los síntomas presentes.Eje IV Estresores psicológicos y sociales Eje II Trastorno de la Personalidad Eje I Sindrome clínico FIG.

 La confiabilidad en el diagnóstico es crucial para el desarrollo de un tratamiento efectivo. La comunicación entre investigadores y clínicos se facilita y muchos avances en el tratamiento de los desórdenes psiquiátricos pueden ser atribuidos a este mejoramiento 7 Sociedad Chilena de Salud Mental .DIAGNOSTICO EN EL EJE I  El mejoramiento de la confiabilidad y la validación de los desórdenes psiquiátricos ha resultado en la implementación y de un conjunto de criterios específicos en el EJE I.

DIAGNOSTICO EN EL EJE I TRASTORNOS CLÍNICOS Y OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER DE ATENCIÓN CLÍNICA  Trastornos de inicio en la infancia. trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos  Trastornos mentales debido a enfermedades médicas  Trastornos relacionados con sustancias  Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos  Trastornos del estado del ánimo  Trastornos de ansiedad  Trastornos somatomorfos 8  Trastornos facticios  Trastornos disociativos  Trastornos sexuales y de la identidad sexual  Trastornos de la conducta alimentaria  Trastornos del sueño  Trastorno del control de impulsos no clasificados en otros apartados  Trastornos adaptativos  Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica Sociedad Chilena de Salud Mental . la niñez o la adolescencia  Delirium. demencia.

Esto es particularmente relevante en el eje II de los desórdenes de la personalidad.DIAGNOSTICO EN EL EJE II  Separando los desórdenes por eje permite el enfoque clínico en desórdenes que pueden ser de otra manera pasados por alto. 9 Sociedad Chilena de Salud Mental . el cual presenta a menudo especial problema en los settings clínicos. La inclusión de ejes separados para los desórdenes de personalidad inspiró el reconocimiento de información clínica importante que ha sido demostrada para tener mayores ampliaciones en el tratamiento comorbidamente con los desórdenes del eje I.

DIAGNOSTICO EN EL EJE II TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y RETARDO MENTAL (CONDICIONES PERMANENTES)  Trastorno paranoide de la personalidad  Trastorno esquizoide de la personalidad  Trastorno esquizotípico de la personalidad  Trastorno antisocial de la personalidad  Trastorno límite de la personalidad  Trastorno histriónico de la personalidad  Trastorno narcisista de la personalidad Sociedad Chilena de Salud Mental  Trastorno evitativo de la personalidad  Trastorno dependiente de la personalidad  Trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad  Trastorno de la personalidad no especificado  Retardo mental 10 .

DIAGNOSTICO EN EL EJE III  La inclusión de la condición médica general en el sistema multiaxial asegura la consideración de otra clase importante de información que apoya la decisión del tratamiento.  A la inversa.  Tener en cuenta la condición médica general puede tener relevancia para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos ya que ambas formas son etiológicamente importantes y son maneras indirectas de consideraciones que influyen en el manejo de un desorden psiquiátrico autónomo. 11 Sociedad Chilena de Salud Mental . los desórdenes psiquiátricos pueden afectar directamente la expresión y el curso de una condición médica general.

nutricionales y metabólicas. parto y puerperio  Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo  Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conjuntivo  Anomalías congénitas  Algunos trastornos originados en el período perinatal  Síntomas. signos y trastornos definidos como enfermedades  Traumatismos y envenenamientos Sociedad Chilena de Salud Mental 12  Enfermedades del sistema respiratorio  Enfermedades del sistema digestivo .DIAGNOSTICO EN EL EJE III ENFERMEDADES MÉDICAS  Enfermedades infecciosas y parasitarias  Neoplasias  Enfermedades endocrinas. trastornos de la inmunidad  Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos  Enfermedades del sistema nervios y de los órganos sensoriales  Enfermedades del sistema circulatorio  Enfermedades del sistema genitourinario  Complicaciones del embarazo.

es evidente e incierta a la vez. 13 Sociedad Chilena de Salud Mental . “PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES”. El planeamiento de un tratamiento y un tratamiento efectivo incluyen necesariamente una apreciación de la importancia de la situación de vida del paciente. Existe una significativa bibliografía acerca de los efectos de los eventos de una vida estresada en las condiciones psiquiátricas y médicas generales.DIAGNOSTICO EN EL EJE IV  La utilidad clínica del EJE IV.

abuso sexual o físico. falta de transporte a los servicios asistenciales. sobreprotección de los padres. Problemas relativos a la enseñanza: por ejemplo. desempleo. Problemas de vivienda: por ejemplo. cambio de trabajo. fallecimiento o pérdida de un ser querido. Problemas laborales: por ejemplo. nuevo matrimonio de uno de los padres. ayudas socioeconómicas insuficientes. asistentes o médicos. apoyo social inadecuado. conflicto con el jefe o los compañeros de trabajo. conflicto con los hermanos. adaptación a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como jubilación). nacimiento de un hermano. ambiente social inadecuado. vivienda inadecuada. divorcio o abandono. seguro médico inadecuado. vivir solo. fallecimiento de un miembro de la familia. 14         Sociedad Chilena de Salud Mental . perturbación familiar por separación. economía insuficiente. discriminación. problemas académicos. víctima de acto criminal. trabajo estresante. dificultades para adaptarse a otra cultura. Problemas económicos: pobreza extrema. Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo. Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: servicios médicos inadecuados. encarcelamiento. vecindad insoluble. abandono del niño. falta de hogar. guerras u otras hostilidades. problemas de salud en la familia. ausencia de centros de servicios sociales. conflicto con el profesor o compañeros de clase.DIAGNOSTICO EN EL EJE IV  PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIEMTALES Problemas relativos al grupo primario de apoyo: por ejemplo. insatisfacción laboral. Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o criminal: arrestos. amenaza de pérdida de empleo. conflictos con vecinos o propietarios. cambio de hogar. juicios. condiciones laborales difíciles. conflictos con cuidadores no familiares como consejeros. disciplina inadecuada. analfabetismo. Otros problemas psicosociales y ambientales: exposición a desastres.

Especificar: _______________________________________________  PROBLEMAS DE VIVIENDA. Especificar: _______________________________________________  PROBLEMAS ECONÓMICOS.PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES VERIFICAR:  PROBLEMAS RELATIVOS AL GRUPO PRIMARIO DE APOYO. Especificar: _______________________________________________ 15 Sociedad Chilena de Salud Mental . Especificar: _______________________________________________  OTROS PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES. Especificar: _______________________________________________  PROBLEMAS RELATIVOS A LA ENSEÑANZA. Especificar _______________________________________________  PROBLEMAS RELATIVOS A LA INTERACCIÓN CON EL SISTEMA LEGAL O CRIMINAL. Especificar: _______________________________________________  PROBLEMAS DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA. Especificar: _______________________________________________  PROBLEMAS RELATIVOS AL AMBIENTE SOCIAL.

Esto debiera ser útil para la planificación de tratamiento como para proveer un medio para mantener en forma vigente los progresos en el transcurso del tratamiento. sociales y ocupacionales del paciente al tiempo de la evaluación inicial. 16 Sociedad Chilena de Salud Mental . La escala GAF clasifica las funciones psicológicas.DIAGNOSTICO EN EL EJE V  El estatus del Eje V es más prometedor. debido a recientes desarrollos en investigación clínica también como por el actual debate sobre el financiamiento del cuidado de la salud.

Ej. 68. generalmente satisfecho de su vida. buena actividad en todas la áreas.72) 100 Actividad satisfactoria y una amplia gama de actividades. Ej. son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (p. nunca parece superado por los problemas de su vida. 17 80 Sociedad Chilena de Salud Mental . descenso temporal del funcionamiento escolar).. una discusión ocasional con un miembro 81 de la familia) Si existen síntomas. 90 Síntomas ausentes o mínimos ( por ejemplo. laboral y escolar 71 (p. sin más problemas y preocupaciones que los cotidianos ( p. socialmente eficaz. interesado e implicado en una amplia gama de actividades. dificultad para concentrarse tras una discusión familiar ).. es valorado por los demás a causa de sus abundantes 91 cualidades positivas. Ej. Sin síntomas.. ligera ansiedad antes de un examen). sólo existe una liguera alteración de la actividad social..DIAGNOSTICO EN EL EJE V EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL NOTA: UTILIZAR LOS CÓDIGOS INTERMEDIOS CUANDO RESULTE APROPIADO (POR EJEMPLO 45.

. Ej. Ej. 18 Sociedad Chilena de Salud Mental . pocos amigos. pero en general funciona bastante bien.. conflictos con compañeros de trabajo o de escuela. humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad social. rituales obsesivos graves. ideación suicida. hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa). 60 51 Síntomas moderados (p.. incapacidad de mantenerse.. crisis de angustia ocacionales) o dificultades moderadas en la actividad social.. tiene algunas relaciones interpersonales significativas. robos en tienda) o cualquier alteración grave de la actividad social. ej.. laboral o escolar (p. laboral o escolar (p. ej. Ej. laboral o escolar (p. sin amigos. afecto aplanado y lenguaje circunstancial.DIAGNOSTICO EN EL EJE V EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL 70 61 Algunos síntomas leves (p. Ej. 50 41 Síntomas graves (p.

permanece en la cama todo el día.. es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela. ej.... el lenguaje es a veces ilógico. oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar. vivienda o amigos). abandona la familia y es incapaz de trabajar.DIAGNOSTICO EN EL EJE V EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL 40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación )p. 31 30 21 La conducta está considerablemente influida por ideas por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej. sin trabajo. actúa de manera claramente inapropiada. preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños. el pensamiento o el estado del ánimo (p. ej. un hombre depresivo evita a sus amigos. el juicio. las relaciones familiares. ej. 19 Sociedad Chilena de Salud Mental . a veces es incoherente.

ej. Información inadecuada. excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p. 20 Sociedad Chilena de Salud Mental .. 11 10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. muy incoherente o mudo). ej. intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte..DIAGNOSTICO EN EL EJE V EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL 20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej. frecuentemente violento. violencia 1 0 recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte...con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (p. ej.

tomando en cuenta la complejidad de la situación clínica. 21 Sociedad Chilena de Salud Mental . el clínico es motivado a mirar más allá de la presentación clínica inmediata y a considerar otros factores que son influyentes en la planificación de un tratamiento.  El sistema multiaxial es también útil en marcos de cuidados dirigidos. y algunos aspectos de heterogeneidad entre grupos de diagnósticos. descripciones más claras de pacientes pueden llevar a mejoramientos en la investigación psiquiátrica definiendo más exactamente poblaciones de pacientes y clarificando la relevancia de la investigación en el marco clínico. donde una evaluación más cuidadosa de los pacientes pueden resultar en una mejorada calidad como también en tratamientos más efectivos. Esto asegura que una buena evaluación será llevada a cabo y será grabada. comorbilidad.  Debido a que cinco dominios de información separados son indicados.  Y finalmente.CONCLUSIONES CON RESPECTO AL SISTEMA MULTIAXIAL DE DIAGNÓSTICO  El sistema multiaxial en DSM-IV provee un método conveniente para categorizar y comunicar información clínica.

Sociedad Chilena de Salud Mental DIMENSIONES NEUROBIOLOGICAS .

por evitación Antisocial Histriónico Esquizoide imperturbable Ciclotímico Dependencia de la recompensa Sociedad Chilena de Salud Mental Bajo Alto 23 . por Evitación Obsesivo Compulsivo Evitación del daño Pasivodependiente.MODELO NEUROBIOLÓGICO DE CLONINGER PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Esquizoide explosivo Alto PasivoAgresivo.

SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)
Agrupación de T. de Personalidad Relacionados con Esquizofrenia Afectivo/Impulsivo Dimensiones Sistemas de Neurotransmisión Relación con Eje I Trastornos Esquizofrénicos T. Afectivos T. del control de impulsos Trastornos por ansiedad

Cognitiva/Perceptual Dopaminérgica

Regulación del afecto Colinérgico Control de impulsos Noradrenérgico Serotoninérgico Ansiedad Noradrenérgica Dopaminérgica Serotoninérgica Gabaérgica

Relacionados con ansiedad

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UNA TEORÍA PSICOANALÍTICA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Otto Kernberg)

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TIPOS DE PERSONALIDAD DESDE UN PUNTO DE VISTA PSICOANALITICO

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Sociedad Chilena de Salud Mental DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL .

ESTRUCTURALES Y DEL DESARROLLO .Sociedad Chilena de Salud Mental CONTINUIDADES MOTIVACIONALES.

si deben usarse criterios dimensionales o categoriales.¿POR QUÉ ES IMPORTANTE INTENTAR FORMULAR UNA VISIÓN PSICOANALÍTICA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. psicodinámicos y psicosociales. influencia relativa de factores genéticos y constitucionales. sin clara respuesta de cómo se relacionan entre sí. tratamiento y pronóstico. 29 Sociedad Chilena de Salud Mental . SU ETIOLOGÍA. Se ha intentado localizar elementos etiológicos específicos pero se ha encontrado múltiples factores que se combinan en el trasfondo de cualquier TP. ESTRUCTURA E INTERRELACIONES? Ha habido avances en la comprensión psicoanalítica de los TP. ej. respecto del diagnóstico. Todavía existen importantes controversias en la investigación psicológica y psiquiátrica.

continuo narcisismo. 30 Sociedad Chilena de Salud Mental . timidez social o fobia social. Kernberg. que puede cumplir funciones diferentes dentro de distintas estructuras de personalidad subyacente. presenta un modelo psicoanalítico de clasificación de los TP que intenta ser satisfactorio e integrado. Este modelo permite observar las relaciones entre: • conducta superficial y la estructura subyacente • rasgos de personalidad patológicos • diversas constelaciones de conducta patológica • cambios a medida que avanza el tratamiento • motivaciones conductuales y estructura psíquica • cambios en la conducta del paciente y giros en los patrones trasferenciales dominantes. tanto categoriales como dimensionales es la tendencia a situar la investigación empírica demasiado cerca de la conducta observada en la superficie. Ej. narcisismo maligno y antisocial).Uno de los principales problemas de los sistemas clasificatorios. Se puede así establecer indicadores fundamentales de pronóstico (ej. O.

limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Org. limítrofe “BAJA” Antisocial Organización psicótica Sociedad Chilena de Salud Mental 31 .CUADRO PANORÁMICO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (OTTO KERNBERG) Org. neurótica Obsesivo Compulsiva Depresivo Masoquista Histérica Dependiente Org.

falta o no de neutralización. La excitación sexual es el afecto nuclear Patología de la agresión corresponde a los TP más severos. Sociedad Chilena de Salud Mental 32 . las vicisitudes del amor-odio (predominancia de uno u otro. etc.). nos permiten ubicarnos en el tipo de personalidad que estamos observando. constitucionales y genéticamente determinados) Desencadenados en un principio por experiencias fisiológicas y corporales se integran en Desencadenados luego en el contexto de las relaciones objetales PULSIONES DE LIBIDO Y AGRESIÓN Patología de la libido corresponde a los TP menos severos.CONTINUIDADES MOTIVACIONALES AFECTOS (modos de reacción innatos. La rabia es el afecto nuclear Por lo tanto.

concebida como el logro de la identidad del yo v/s difusión de identidad. El desarrollo de las relaciones objetales está impulsado por los afectos: son interacciones reales y fantaseadas internalizadas como un complejo mundo de representaciones del sí mismo y los objetos en el contexto de interacciones afectivas. La neutralización de las pulsiones implica la integración de relaciones objetales internalizadas investidas libidinal y agresivamente. Y DE LA ESTRUCTURA DEL APARATO PSÍQUICO. originalmente escindidas en relaciones objetales idealizadas y persecutorias en un proceso que va desde la separación-individuación a la constancia objetal. que lleva a un concepto integrado del sí mismo y de los otros (PERSPECTIVA DEL DESARROLLO) Se conforma así la estructura.CONTINUIDADES ESTRUCTURALES Y DEL DESARROLLO LAS RELACIONES OBJETALES SON LOS DETERMINANTES DE LA VIDA MENTAL ICC. el uso de mecanismos de defensa predominantemente primitivos v/s maduros y el juicio de realidad v/s la pérdida del juicio de realidad (persistencia en la fase simbiótica del desarrollo o evolución a las siguientes) (PERSPECTIVA ESTRUCTURAL) 33 Sociedad Chilena de Salud Mental .

limítrofe “BAJA” • escisión: separa relaciones objetales en buenas y malas • empobrecimiento de relaciones interpersonales Antisocial Sociedad Chilena de Salud Mental Organización psicótica 34 . neurótica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histérica Dependiente Org.TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LIMÍTROFE – ESQUIZOIDE LAS FORMAS MÁS BÁSICAS DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Org. limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe • fijación a nivel séparación-individuación Esquizotípica Org.

Reemplaza empobrecimiento rels. Esquizotípica Aparente falta expresión afectos como producto de severas escisiones que fragmentan la experiencia afectiva y vacía Org. Vida intrapsíquica está actuada en sus patrones interpersonales. Interpersonales por vida fantasiosa. su vida interpersonal. por conductas impulsivas y repetitivas. limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Temperamento Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Interacciones impulsivas interpersonales. cc. neurótica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histérica Dependiente Org. Retraimiento social.TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LIMÍTROFE – ESQUIZOIDE DIFERENCIAS Org. frecuentemente reemplazando el Antisocial pens. limítrofe “BAJA” Sociedad Chilena de Salud Mental Organización psicótica 35 .

PARANOIDE E HIPOCONDRÍACO Org. Esquizoide 36 Sociedad Chilena de Salud Mental . Autoidealización defensiva por esfuerzos por controlar un mundo externo lleno de figuras persecutorias. Predomina proyección e identificación proyectiva. limítrofe “ALTA” Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Histérica Dependiente Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Aumento de agresión en comparación a esquizoide. Paranoide Hipocondríaca Proyección de objetos persecutorios al interior del cuerpo.TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE Y SU RELACIÓN CON LOS TRASTORNOS ESQUIZOTÍPICO. neurótica Org. Esquizoide Limítrofe Narcisismo Maligno Antisocial Esquizotípica Forma más severa del T.

la integración de afectos libidinales y agresivos por tto. Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Intensidad de la activación afectiva y falta de control de afectos que sugieren factor temperamental. limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Activación afectiva parece Histriónica apuntar a predisposición temperamental. Se evidencia así lo esencial de la escisión en TP limítrofe. neurótica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Org. 37 Esquizotípica Org. Esto hace dudar de pregnancia de factor temperamental. Sin embargo. frecuentemente lleva a matizar y modular respuestas afectivas y mejorar control de impulsos.ALTA ACTIVACIÓN AFECTIVA EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Org. Paranoide Hipomaníaca Activación afectiva parece apuntar a predisposición temperamental. limítrofe “BAJA” Sociedad Chilena de Salud Mental .

Se intensifica la dominancia de la agresión en la estructura de la personalidad y se puede desarrollar una patología específica de la agresión. • Abuso sexual y/o físico. • Patología severa de las relaciones objetales tempranas. • Trauma temprano. 38 Sociedad Chilena de Salud Mental .AGRESIÓN Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD • Severa disposición innata a reacciones agresivas. • Enfermedad física.

AGRESIÓN Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Org. neurótica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histérica Dependiente Org. limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Org. limítrofe “BAJA” Organización psicótica Antisocial 39 Sociedad Chilena de Salud Mental .

neurótica Masoquista-depresiva Org. limítrofe “BAJA” Organización psicótica Antisocial 40 Sociedad Chilena de Salud Mental .TP EN QUE LA INTERNALIZACIÓN DE RELACIONES OBJETALES SE REALIZÓ BAJO CONDICIONES ANORMALES DE DESARROLLO AFECTIVO O DE CONTROL DE LOS AFECTOS Org. limítrofe “ALTA” Si disposición sadomasoquista es incorporada en o controlada por estructura superyoica más bien sana. evoluciona a depresivo masoquista EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Ciclotímica Dependiente Histriónica Sadomasoquista Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Intensa agresión Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Org. que incorpora potencial depresivo y culpa y se logra identidad del yo.

Esto predispone a actitud derrotista (por necesidad inc. aunque extremadamente punitivo. que es manifestación de dinámica edípica).DEPRESIVO . Excesiva dependencia y alto sentido de la frustración va junto a el “defecto en el metabolismo de la Dependiente agresión”. neurótica Nivel más alto de patología sadomasoquista por un lado. limítrofe “BAJA” Organización psicótica Antisocial 41 Sociedad Chilena de Salud Mental . la depresivo masoquista es de organización neurótica. donde una respuesta depresiva sobreviene cuando se esperaría una respuesta agresiva. y de la patología del afecto por el otro. limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Org. de sufrir para expiar sentimientos de culpa o como precondición para el placer sexual.MASOQUISTA Org. en que predomina la agresión. No obstante. ya que cuenta con un superyó bien integrado. Org.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD NARCISISTA Y ANTISOCIAL Org. limítrofe “BAJA” Organización psicótica Antisocial 42 Sociedad Chilena de Salud Mental . limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Org. neurótica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histérica Dependiente Org.

de identificarse con cualquier tipo de valor moral o ético. que reemplaza la falta de integración subyacente de un sí mismo normal (en contraste con difusión de identidad de tolos los TP de organización limítrofe). Conducta antisocial. por lo que en TP narcisita siempre hay algún grado de conducta antisocial. Persiste algún grado de compromiso con los otros. sadismo u odio. Incapacidad absoluta de cualquier investidura no explotadora hacia los otros significativos.NARCISISMO Integrado pero patológico sí mismo grandioso. agresión egosintónica y tendencias paranoides. : pronósticos más importantes para cualquier abordaje Indicadores psicoterapéutico en de los Salud TP Sociedad Chilena Mental Punto en el que se mantienen o no conductas antisociales 43 . Se produce un debilitamiento de las funciones superyoicas más integradas. Deterioro total o ausencia de funciones superyoicas Ausencia total de capacidad de sentir culpa. Alguna capacidad para sentimientos de culpa auténticos. predominancia de precursores superyoicos persecutorios que proyecta (como protección de culpa patológica y excesiva). NARCISISMO MALIGNO En estructura narcisista predomina la agresión y el sí mismo grandioso se ve infiltrado de agresión egosintónica. Empobrecimiento de estructuras superyoicas idealizadas. que se desarrolla con crueldad. ANTISOCIAL Severas tendencias paranoides subyacentes. Incapacidad de proyectarse en una dimensión de futuro. de cualquier preocupación por sí mismo o por los otros.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD OBSESIVO . neurótica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histérica Dependiente Org. limítrofe “BAJA” Organización psicótica Antisocial 44 Sociedad Chilena de Salud Mental .COMPULSIVO Org. limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Org.

COMPULSIVO Obsesivo Compulsivo Masoquistadepresiva Dependiente Histérica Org. pero excesivamente sádico. Se mezclan así elementos obsesivos. dudas sobre sí mismo. Hay casos en que la neutralización de la agresión es incompleta y la severidad de la agresión determina elementos regresivos. necesidad permanente de controlar su ambiente y a sí mismo. que mantienen organización limítrofe a pesar de elementos obsesivo-compulsivos. limítrofe “BAJA” Organización psicótica 45 Sociedad Chilena de Salud Mental . neurótica La agresión excesiva ha sido neutralizada dentro de un superyó integrado. limítrofe “ALTA” Paranoide Sado-masoquista Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Antisocial Org.TRASTORNOS DE PERSONALIDAD OBSESIVO . Esto produce perfeccionismo. Histriónica Narcisista Org. esquizoides y paranoides.

PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVA DESDE LA ADAPTACIÓN HASTA LA ALTERACION GRAVE Adaptativo Subclínico Trastorno Trastorno Grave 46 Sociedad Chilena de Salud Mental .

PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVA DESDE LA ADAPTACIÓN HASTA LA ALTERACION GRAVE Adaptativo Subclínico Trastorno Trastorno Grave 47 Sociedad Chilena de Salud Mental .

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LÍMITE. neurótica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histérica Dependiente Org. HISTÉRICO Org. limítrofe “BAJA” Organización psicótica Antisocial 48 Sociedad Chilena de Salud Mental . limítrofe “ALTA” EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Ciclotímica Histriónica Narcisista Paranoide Hipomaníaca Narcisismo Maligno Hipocondríaca Esquizoide Limítrofe Esquizotípica Org. HISTRIÓNICO.

Capaces de mantener relaciones objetales diferenciadas. Hipocondríaca Esquizoide Esquizotípica Org. no se restringe a área sexual. extroversión. rasgos dependientes y exhibicionistas se restringen al ámbito sexual. HISTRIÓNICO. Limítrofe Orientación inespecífica hacia ambos sexos. limítrofe “BAJA” Organización psicótica 49 Sociedad Chilena de Salud Mental . extroversión. EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Sadomasoquista Histriónica Histérica Paranoide Labilidad. Diferenciación de las relaciones con hombres y mujeres. maduras y comprometidas en otras áreas. Libertad sexual. normalmente profundas. Org. neurótica Labilidad emocional. limítrofe “ALTA” Frecuentemente combinación de pseudohipersexualidad con inhibición sexual.TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LÍMITE. etc. HISTÉRICO Org.

Ej. Ventajas de combinar criterios dimensionales y categoriales. vincula al TP obsesivo-compulsivo. paticularmente a lo largo de un eje de severidad. permite diferenciar y relacionar las distintas patologías de la personalidad.  Comprender el desarrollo de una estructura de sí mismo grandioso. esquizoide. paranoide e hipocondriaco y en un nivel más alto. infantil o histriónico e histérico.  Ponderar la influencia potencial de las disposiciones temperamentales en la dimensión introversión/extroversión.  Ubicar el nivel en que esa patología está dominada por agresión. Hay claramente dimensiones evolutivas que relaciona distintos TP.   50 Sociedad Chilena de Salud Mental . esquizotípico. etc. En un análisis combinado de las vicisitudes de los conflictos instintivos entre amor y agresión y del desarrollo de las estructuras del Yo y el Superyó.  Evaluar el nivel en el que las disposiciones afectivas influencian el desarrollo de la personalidad. limítrofe.CONSIDERACIONES SOBRE LAS IMPLICACIONES DE ESTA CLASIFICACIÓN  Combina concepto estructural y del desarrollo del aparato psíquico basado en la teoría de las relaciones objetales internalizadas que permite:  Clasificar los TP de acuerdo a la severidad de la patología.

LAS VICISITUDES DE LAS RELACIONES OBJETALES INTERNALIZADAS Y EL DESARROLLO DE LAS RESPUESTAS AFECTIVAS Componentes básicos de un acercamiento psicoanalítico contemporáneo a los Trastornos de Personalidad 51 Sociedad Chilena de Salud Mental .

VENTAJA CRUCIAL DE ESTA CLASIFICACIÓN Los estados afectivos del paciente en la relación objetal activada en la transferencia permiten una traducción inmediata a los conceptos estructurales subyacentes ya que el aspecto cognitivo de las respuestas afectivas siempre refleja la relación entre una representación del sí mismo y una representación del objeto. 52 Sociedad Chilena de Salud Mental .

53 Sociedad Chilena de Salud Mental .VENTAJA CRUCIAL DE ESTA CLASIFICACIÓN Esta clasificación facilita el diagnóstico de la relación objetal activada en cada estado afectivo que emerge en la relación terapéutica.

se puede clarificar la naturaleza de la relación y al interpretar gradualmente los desarrollos transferenciales. En psicoterapia psicoanalítica. en medio de intensas activaciones afectivas. 54 Sociedad Chilena de Salud Mental . se integran las relaciones del sí mismo y de los otros que estaban previamente escindidas.VENTAJA CRUCIAL DE ESTA CLASIFICACIÓN Esta clasificación tiene implicancias directas en el enfoque terapéutico de los Trastornos de Personalidad.

Síntomas múltiples de conversión. Ansiedad Difusa y Flotante Neurosis polisintomática   Fobias múltiples.SÍNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS LIMÍTROFES 1.     3. Tendencias sexuales perversas polimorfas 55 Sociedad Chilena de Salud Mental . Síntomas obsesivo-compulsivos. Hipocondriasis. Tendencias paranoides. Reacciones disociativas. 2.

Personalidad esquizoide. 6. Personalidades infantil.SÍNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS LIMÍTROFES 4. Personalidad antisocial. Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas”. Neurosis y adicciones por impulso Trastornos del carácter de “menor nivel”      Caótico e impulsivo. Narcisistas. 56 Sociedad Chilena de Salud Mental . Personalidades “como sí”.  5. Personalidad hipomaníaca y personalidad ciclotímica con fuertes tendencias hipomaníacas. Incluyen:   Personalidad paranoide.

DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL I Yo débil Que se expresa clínicamente en panangustia y en el síndrome de difusión de identidad Escisión Opera en la división del sí mismo y del entorno. por ende de otros objetos en aspectos buenos y malos no integrados. Formas tempranas de proyección. La identificación proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisión o en la disociación primitiva (Kernberg 1987) 57 Sociedad Chilena de Salud Mental . identificación proyectiva (1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo está proyectado dentro de la persona (2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia del impulso proyectado (3) la necesidad de controlar a esa persona provocándole cierta conducta que aparentemente valida la proyección.

Idealización primitiva Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patológica al grado de excluir los defectos humanos comunes.DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL II Negación La negación en los pacientes limítrofes se ejemplifica con la presencia de áreas de consciencia emocionalmente independientes. Omnipotencia y devaluación Ambas son derivadas de la escisión que activa estados yoicos de un sí mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con representaciones devaluadas y despreciadas de los otros. 58 Sociedad Chilena de Salud Mental .

MECANISMOS DE DEFENSA MÁS COMUNES Defensa Definición Ejemplo 59 Sociedad Chilena de Salud Mental .

MECANISMOS DE DEFENSA MÁS COMUNES Defensa Definición Ejemplo 60 Sociedad Chilena de Salud Mental .

MECANISMOS DE DEFENSA MÁS COMUNES Defensa Definición Ejemplo 61 Sociedad Chilena de Salud Mental .

Ello En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo. etc.DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL III Super Yo Primitivo y/o Lacunar La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sádica. agresiones. A veces funciona un Super Yo no integrado y manifestçandose momentos muy persecutorios y en otros extremadamente permisivos. permitiendo descontrol de impulsos graves (robos. hipersexualidad. 62 Sociedad Chilena de Salud Mental . por lo cual está permanentemente emergiendo en forma de demandas y realización de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad. dando una normativa exigente hacia el paciente generando culpas y conductas autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada. promiscuidad). que mantienen un círculo vicioso alternadamente de culpas persecutorias y excesos. voracidad.

Sentimientos de vacío 6. Discontinuidad temporal en el self 3. Alteraciones sutiles de la imagen corporal 5. Falta de autenticidad 4. Relativismo moral y ético 63 Sociedad Chilena de Salud Mental . Fallas de identidad sexual 7. Rasgos de carácter contradictorios 2.SÍNDROME DE DIFUSIÓN DE IDENTIDAD 1.

Akhtar)  Un sostenido sentimiento de autoigualdad desplegando aspectos en lo central similares con distintas personas.IDENTIDAD Una sólida identidad implicaría las siguientes características (Dr. S. Una imagen corporal realista. Ser genuino y auténtico. 64 Sociedad Chilena de Salud Mental . Un sentimiento de solidez interior y la capacidad de estar solo tranquilamente  Claridad subjetiva con relación al propio sexo.     Continuidad temporal de la experiencia de sí mismo.  Una solidaridad interna con los ideales de un grupo étnico y una conciencia bien internalizada.

D. D. Histérico D. Narcisista D. Dependiente D.Masoquista D. Categorial y Estructural) Estructura neurótica Estructura Limítrofe alta Estructura Limítrofe baja D.ello -super yo e integrando criterios dimensionales y categoriales 65 Sociedad Chilena de Salud Mental . D.DESORDENES DE PERSONALIDAD OTTO KERNBERG (Dimensional. Obsesivo-Compulsivo D. Sado-masoquista D. D. D. Infantil histriónico D. Ciclotímico D. D. D. Depresivo. Limítrofe Paranoide Hipocondríaco Esquizoide Esquizotípico Antisocial Narcisista maligno Hipomaníaco D: Desorden Esta clasificación opera con la teoría estructural: yo .

 Trastornos de Personalidad en la Vida Moderna.BIBLIOGRAFÍA  Psiquiatría Dinámica. T. Glein Gabbard. Editores. Davis.  DSM IV-TR (APA)  Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral. 66 Sociedad Chilena de Salud Mental . Millon y R. Riquelme y Oksenberg.

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