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EL DIAGNOSTICO MULTIAXIAL EN PSIQUIATRIA (Un anlisis crtico del DSM

IV) - Hctor Ferrari


Que son los citados manuales? En primer trmino, son textos elaborados
por la Asociacin Americana de Psiquiatra (A.P.A.), en segundo lugar se
trata de un trabajo de equipo.
Cul es la necesidad que llevo a emprender estas obras? Se trata de una
antigua demanda que es la de contar con sistemas clasificatorios de los
trastornos mentales que sean unnimemente aceptados por los
profesionales como forma y modo de poseer y manejar un lenguaje comn
acerca de los mismos.
Contiene listados de criterios diagnsticos para cada uno de los cuadros,
esto es, el conjunto de requisitos generales que debe darse y manifestarse
para poder formular un diagnostico y diferenciarlo de otros.
El sistema multiaxial introduce a una consideracin holstica y de totalidad
del fenmeno de la enfermedad mental.
LOS EJES MULTIAXIALES
Se trata de una evaluacin diagnostica en funcin de una serie de ejes que
tienen su punto de convergencia en el paciente. Los ejes representan
dimensiones concretas de la actividad humana. Un sistema multiaxial
implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un
rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el
planteamiento del tratamiento y en la prediccin de resultados. El uso del
sistema multiaxial facilita una evaluacin completa y sistemtica de los
distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas, de los problemas
psicosociales y ambientales y del nivel de actividad. Proporciona u n formato
adecuado para organizar y comunicar informacin clnica, para captar la
complejidad de las situaciones clnicas y para describir la heterogeneidad de
los individuos que presentan el mismo diagnostico. Adems, promueve la
aplicacin del modelo biopsicosocial en clnica, enseanza e investigacin.
-Exposicin de los ejes en el DSM IV:
Eje I: Trastornos clnicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin mdica
Eje II: Trastornos de la personalidad
Retraso mental
Eje III: Enfermedades medicas
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Eje V: Evaluacin global

-Contenidos que deben ser incluidos en cada eje:


Eje I: describe todos los trastornos incluidos en la clasificacin excepto los
trastornos de la personalidad y el retraso mental. Trastornos de este eje:
1. Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia.
2. Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos
cognoscitivos.
3. Trastornos mentales debidos a una enfermedad medica.
4. Trastornos relacionados con sustancias.
5. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
6. Trastornos del estado de nimo.
7. Trastornos de ansiedad.
8. Trastornos somatomorfos.
9. Trastornos facticios.
10.Trastornos disociativos.
11.Trastornos sexuales y de la identidad sexual.
12.Trastornos de la conducta alimentaria.
13.Trastornos del sueo.
14.Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros
apartados.
15.Trastornos adaptativos.
16.Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.
Eje II: incluye los trastornos de personalidad y el retraso mental. Tambin
puede utilizarse para hacer constatar mecanismos de defensa y
caractersticas desadaptativas de la personalidad. Incluye clsicas
patologas mentales solo que bajo la forma de trastorno de la
personalidad, o sea trastorno crnico. Las patologas son las siguientes:
1. Trastorno paranoide de la personalidad.
2. Trastorno esquizoide de la personalidad.
3. Trastorno esquizotpico de la personalidad.
4. Trastorno antisocial de la personalidad.
5. Trastorno lmite de la personalidad.
6. Trastorno histrinico de la personalidad.
7. Trastorno narcisista de la personalidad.
8. Trastorno de la personalidad por evitacin.
9. Trastorno de la personalidad por dependencia.
10.Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
11.Trastorno de la personalidad no especificado.
12.Retraso mental.
Eje III: incluye las enfermedades mdicas actuales que son relevantes para
la comprensin o abordaje del trastorno mental del sujeto. Las
enfermedades mdicas son las siguientes:
1. Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias.
2. Neoplasias.
3. Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y
algunas enfermedades inmunitarias.
4. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas.
5. Enfermedades del sistema nervioso.

6. Enfermedades del ojo y sus anexos.


7. Enfermedades del odo y de las apfisis mastoides.
8. Enfermedades del sistema circulatorio.
9. Enfermedades del sistema respiratorio.
10.Enfermedades del aparato digestivo.
11.Enfermedades de la piel y el tejido celular subcutneo.
12.Enfermedades del sistema musculoesqueltico y del tejido conectivo.
13.Enfermedades del sistema genitourinario.
14.Embarazo, parto y puerperio.
15.Patologa perinatal.
16.Malformaciones, deformaciones y anomalas cromosmicas
congnitas.
17.Sntomas, signos y hallazgos clnicos y de laboratorio no clasificables
en otros apartados.
18.Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa.
19.Morbilidad y mortalidad de causa externa.
20.Factores que incluyen sobre el estado de salud y el contacto con los
centros sanitarios.
Eje IV: se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden
afectar el diagnstico, tratamiento y pronstico de los trastornos mentales.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Problemas relativos al grupo primario de apoyo.


Problemas relativos al ambiente social.
Problemas relativos a la enseanza.
Problemas laborales.
Problemas de vivienda.
Problemas econmicos.
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria.
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el
crimen.
9. Otros problemas psicosociales y ambientales.
Eje V: incluye la opinin del clnico acerca del nivel general de actividad del
sujeto. Esta informacin es til para planear el tratamiento y medir su
impacto, as como para predecir la evolucin.
ASPECTOS RELACIONADOS A LA EVALUACION MULTIAXIAL

Organizacin del DSM IV: el manual est organizado por secciones y


los trastornos mentales que describe son agrupados en 16 clases
diagnosticas principales. Ellas son:
1. Trastornos de inicio en la infancia, la niez y la adolescencia.
2. Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos
cognoscitivos.
3. Trastornos mentales debidos a enfermedad medica no clasificados
en otros apartados.
4. Trastornos relacionados con sustancias.
5. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
6. Trastornos del estado de nimo.
7. Trastornos de ansiedad.
8. Trastornos somatomorfos.
9. Trastornos facticios.

10.Trastornos disociativos.
11.Trastornos sexuales y de la identidad sexual.
12.Trastornos de la conducta alimentaria.
13.Trastornos del sueo.
14.Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros
apartados.
15.Trastornos adaptativos.
16.Trastornos de la personalidad.
Existe un ltimo apartado reservado a: Otros trastornos que pueden ser
objeto de atencin mdica.

Los apndices del DSM IV:

Apndice A. Arboles de decisiones para el diagnostico diferencial.


El propsito de estos rboles de decisin es el de ayudar a que el clnico
comprenda la estructura jerrquica de la clasificacin DSM IV. Cada rbol de
decisin comienza con un conjunto de caractersticas clnicas. Cuando una
de estas caractersticas destaca en el contexto del cuadro clnico, se
formulan una serie de preguntas para confirmar o descartar diferentes
categoras diagnosticas. Los contenidos de este apndice son:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Diagnstico diferencial
enfermedad medica.
Diagnstico diferencial
Diagnstico diferencial
Diagnstico diferencial
Diagnstico diferencial
Diagnstico diferencial

de los trastornos mentales debidos a una


de
de
de
de
de

los
los
los
los
los

trastornos
trastornos
trastornos
trastornos
trastornos

inducidos por sustancias.


psicticos.
del estado de nimo.
de ansiedad.
somatomorfos.

Estos rboles son tiles a los efectos didcticos y de aprendizaje de


diagnsticos diferenciales.
Apndice B. Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores.
Se trata de una serie de cuadros poco especficos que son actualmente
objeto de descripcin y estudios ms detallados y que no renen los
requisitos como para ser incluidos actualmente en el DSM.
Apndice B (segunda parte). Escala de mecanismos de defensa.
Los mecanismos de defensa son procesos psicolgicos automticos que
protegen al individuo frente a la ansiedad y las amenazas de origen interno
o externo. El individuo suele ser ajeno a estos procesos y su puesta en
funcionamiento. Los mecanismos de defensa median las reacciones
personales frente a conflictos emocionales y amenazas de origen interno y
externo. Han sido divididos en grupos denominados niveles de defensa.
Estos mecanismos de defensa son clasificados como sigue:
Niveles de defensa y mecanismos de defensa individuales:

Nivel adaptativo elevado: da lugar a una ptima adaptacin en el manejo de


los acontecimientos estresantes. Estas defensas suelen maximizar la
gratificacin y permiten tener conciencia de los sentimientos, las ideas y sus
consecuencias. Promueven un ptimo equilibrio entre opciones conflictivas.
Ejemplos:
-

Afiliacin
Altruismo
Anticipacin
Autoafirmacin
Autoobservacin
Sentido del humor
Sublimacin
Supresin

Nivel de inhibiciones mentales (formacin de compromisos): permite que


ideas, sentimientos, recuerdos, deseos o temores potencialmente peligrosos
se mantengan fuera de la conciencia del individuo. Ejemplos:
-

Abstencin
Aislamiento afectivo
Desplazamiento
Disociacin
Formacin reactiva
Intelectualizacin
Represin

Nivel menor de distorsin de las imgenes: este nivel se caracteriza por


distorsiones de la imagen de uno mismo o de los dems que pueden ser
utilizadas para regular la autoestima. Ejemplos:
-

Devaluacin
Idealizacin
Omnipotencia

Nivel de encubrimiento: permite mantener situaciones de estrs, impulsos,


ideas, afectos o responsabilidades desagradables o inaceptables fuera de la
conciencia del individuo, sin atribuir errneamente a causas externas.
Ejemplos:
-

Negacin
Proyeccin
Racionalizacin

Nivel mayor de distorsin de las imgenes: se caracteriza por una enorme


distorsin a atribucin de incoherencia de las imgenes de uno mismo o de
los dems. Ejemplos:
-

Fantasa autista
Identificacin proyectiva
Polarizacin de la propia imagen en los dems

Nivel de accin: se caracteriza por mecanismos de defensa que se enfrentan


a amenazas de origen interno o externo mediante una accin o una retirada.
Ejemplos:
-

Agresin pasiva
Comportamiento impulsivo (acting out)
Quejas y rechazos de ayuda
Retirada aptica

Nivel de desequilibrio defensivo: se caracteriza por el fracaso de la


regulacin de la defensa para contener las reacciones del individuo frente a
las amenazas, lo que conduce a una marcada ruptura con la realidad
objetiva.
-

Distorsin psictica
Negacin psictica
Proyeccin delirante

Apndice C. Glosario de trminos tcnicos


Este glosario intenta definir ciertos trminos de uso habitual en
psicopatologa y ordenados alfabticamente. Las definiciones apelan a
criterios clsicos pero son llamativas las omisiones: por ejemplo, el trmino
neurosis no aparece en el glosario, el trmino psicosis tampoco aparece
y si lo hace la locucin psictico.
Apndice D. ndice de modificaciones del DSM IV
Describe las modificaciones realizadas en el DSM IIIR que han sido incluidas
en los trminos y categoras del DSM IV.
Apndice E. ndice alfabtico de diagnsticos y cdigos DSM IV (CIE 10)
Incluye un ordenamiento alfabtico de los trastornos descriptos en el DSM IV
con sus correspondientes cdigos. Este ndice facilita encontrar los cdigos
respectivos rpidamente una vez formulado el diagnostico por parte del
clnico.
Apndice F. ndice numrico de diagnsticos y cdigos DSM IV (CIE 10)
Incluye los trastornos pero ordenados numricamente de acuerdo a los
cdigos.
CRITICA DEL DSM IV
1. La preocupacin estadstica: cualificar el estado de enfermedad es
una pretensin dificultosa y quiz imposible, ms all de las clsicas
divisiones en leve, moderado o grave. Los cdigos alfanumricos del
manual son complicados y de dificultosa aprehensin.
2. La desaparicin de los conceptos de neurosis y psicosis: la neurosis
como estructura psicopatolgica no existe para el DSM lo cual implica
el desconocimiento de los aportes del psicoanlisis freudiano al tema.

No se puede construir el conocimiento sobre la base de ignorar los


saberes previos. El concepto de psicosis llevo al menos dos siglos de
construccin por parte de las escuelas de psiquiatra europea y con
universal aceptacin. Por ende no es lcito ignorarlo como si no
existiera.
3. La falta de unidad de criterio clasificatorio: toda clasificacin debe
poseer necesariamente un criterio base de formulacin. En el DSM se
usan criterios etarios (la edad de aparicin de los sntomas); criterios
clnicos (el tipo de sntoma central); criterios dinmicos (como
calificar a los trastornos de disociativos); y, por ltimo, criterios
sociales como el de estrs.
4. La extensin indebida del criterio de enfermedad: entre lo que va del
DSM III al DSM IV la cantidad de nuevas patologas es casi el doble. Al
carecer de base estructural para definir lo patolgico esto se
transforma en un listado cada ms extenso y que amenaza
extenderse hacia la vida cotidiana de las personas. Una clasificacin
debe procurar reducir a denominadores comunes la multiforme
variedad de lo real. No copiarse de ella.