TEMA 4: PSICOPATOLOGIA DE LA CONSCIENCIA, ATENCIÓN Y PERCEPCION

INDICE

1. Psicopatología de la Consciencia, atención y orientación

2. Psicopatología de la percepción
 1. Psicopatología de la conciencia, atención y orientación
1.1. Consciencia

La consciencia es una función de la mente que nos permite conocer y darnos cuenta de
nuestra existencia, nuestro entorno, etc. Viene del latín cum scientia (con conocimiento, saber
acerca de algo. Por ejemplo:

- Consciencia de uno mismo: aunque cambie físicamente sé que soy yo

- Consciencia de lo que tiene lugar en el entorno
- Consciencia del lugar en que uno se encuentra
- Consciencia del momento en el que uno se encuentra

Hay otros ejemplos específicos de alteraciones de la consciencia:

- Persona que no sabe quien es ni a donde va

- Persona que no responde a las preguntas, solo presta atención a que no encuentra sus
zapatos
- Persona que esta continuamente atenta a posibles peligros externos
- Persona que siente la vida como una película

Hay varios componentes de la consciencia:

 VIGILANCIA/NIVEL DE ALERTA/AROUSAL: Nivel de activación del organismo para

responder a estímulos. Condición necesaria para poder disponer de Claridad. Un
estado de vigilancia va desde el estado de sueño a un estado de vigilia total. Estar en
coma no es un estado de sueño. El nivel mínimo es un estado de vigilancia. La
vigilancia es una respuesta psicofisiología y conductual ante la entrada de un estímulo.
Desde sueño a hiperactivación. Está controlado por la interacción de la formación
reticular, el tálamo, el hipotálamo y áreas corticales superiores. Un funcionamiento
normal es un funcionamiento no uniforme, cambiante y variable, con oscilaciones
durante todo el dia. Se reflejan en la actividad eléctrica cerebral a través de una
medición objetiva mediante electroencefalograma. Hay mecanismos de
autorregulación del individuo-ritmo circadiano. Dependen de la salud o el estado de
ánimo de la persona.

Con una vigilancia excesiva (grado I), no se pueden adaptar a la realidad.

  CLARIDAD (o lucidez) DE CONSCIENCIA: poder experimentar como tales los objetos
que se muestran en el entorno, filtrados y modulados a su vez por los procesos de
atención, percepción y cognición. Permite darnos cuenta de los contenidos de la
conciencia. Se parte de un nivel suficiente como para poder responder a los estímulos
así que nos damos cuenta de los estímulos que nos rodena. Esta modulada por la
atención porque si yo tengo un nivel de alerta mínimo y no presto atención, no voy a
tener lucidez o claridad sobre lo que ocurre. Depende del grado de vigilancia. Al igual
que con los grados o niveles de vigilancia, la claridad supone un continuo: desde
sensaciones no reflexivas (no reconocimiento entorno) hasta percepción consciente y
comprensión de lo percibido). El funcionamiento normal es cuando eres capaz de
comprender y reconocer la información una vez procesada, que puede comunicarse
mediante el lenguaje y de actuar intencionalmente hacia una meta. La vigilancia
influye en la claridad, pero es controlada exclusivamente por la atención.

La atención es un proceso de focalización (activa o pasiva) de la consciencia hacia algo

que se experimenta. Incrementa la consciencia lucida y distinta de un núcleo central
estimular (atendido), alrededor del cual quedan otros mas difusamente percibidos
(desatendido)- atención selectiva. Se ve una alteración en la atención observando la
capacidad de concentración, por ejemplo, en que medida es capaz de concentrarse en
una tarea determinada y terminarla, en que medida es capaz de atender a las
explicaciones del clínico, sin distraerse; y en que medida se distrae mientras esta
explicado un suceso personal.

Yo necesito un nivel de vigilancia medio o suficiente que me permita tener un nivel de

atención necesario para que tener consciencia de lo que ocurre en el medio (claridad)
que nos facilitará la consciencia del yo. En la medida en que somos capaces de
mantener un adecuado nivel de vigilancia, filtrar (atender) la información
eficientemente, y generar un adecuado nivel de claridad, esto nos va a ayudar a tomar
conciencia de nosotros mismos, nuestro entorno, y nuestra ubicación temporo-
espacial en el mismo (orientarnos).

CONSCIENCIA DEL YO: sabernos y conocernos a nosotros mismos como seres vivientes
y activos, además de biográficamente coherentes en un todo unitario
(autoconsciencia, el yo, el sí mismo). Incluyendo: capacidad introspección,
reconocimiento de nuestro cuerpo, capacidad de orientarnos en espacio y tiempo.
Tengo la capacidad de darme cuenta de lo que ocurre en mi entorno, y luego sé quien
soy yo. Hay varios tipos de orientación que nos ayudan en la consciencia del yo.

o Alopsíquica: orientación respecto al tiempo y al espacio. ¿Qué dia es hoy?

¿Dónde estás?
o Autopsíquica: orientación respecto a uno mismo. Si tengo pareja, hermanos,
no.

Que estos procesos no estén alterados es básico para cualquier evaluación psicológica o
psicopatológica que se verá reflejado en informes. Si no es así, es un signo evidente de que
algo no funciona bien.

1.2. Trastornos o alteraciones de la consciencia.

En psicopatología, hay dos tipos de alteraciones: cuantitativas (es una alteración que varia en
el grado de una conducta o proceso normal como el nivel de alerta, el nivel de miedo…) y
cualitativas (una conducta diferente en su naturaleza a la observación en la mayoría de las
personas sanas como una alucinación).

Hay diversos tipos de trastornos en el nivel de alerta y de claridad de la consciencia

dependiendo de los dos tipos anteriormente mencionados.

 Alteraciones cuantitativas de consciencia: significan un exceso o reducción de la

vigilancia (estado de alerta). También conocido como Nivel de Conciencia (es decir, “el
estado de alerta o de vigilia y la capacidad de respuesta de la persona a los estímulos
del ambiente).

 Hipervigilancia

 Obnubilación

 Estupor

 Coma

 Alteraciones cualitativas de la consciencia: implican anomalías en percepción,

pensamiento, afectividad, memoria y trastornos motores consecuentes:

 Delirium (estado confusional) - caracterizado por desorientación, percepción

distorsionada, sugestionabilidad, interpretaciones erróneas y trastornos del
estado de ánimo

 Estado crepuscular

Trastornos del arousal (o sensorio)

1. Hipervigilancia: un estado anormal de la consciencia por exceso de nivel de alerta. Va a

tener un nivel de activación altísimo. No le permitirá focalizar la atención. La sensación
subjetiva que tendrá es que esta atendiendo a todo porque está muy activa, aunque
esta sensación es falsa porque la claridad mental no va a estar activa. En trastornos de
TDAH es un problema porque no focaliza la atención en algo. Va a tener una
percepción mas vivida de lo normal, habiendo un estado emocional mas activo e
intenso. Generalmente esta acompañado de una hiperactividad motora y verbal (habla
muy rápido, no para de hablar, etc. Esto es porque habrá un problema en el
pensamiento). Esto suele estar presenta bajo efecto de sustancias estimulantes como
anfetaminas, en el consumo de sustancias alucinógenas (LSD), fases maniacas en
trastornos bipolares y algunas fases de inicio agudo de esquizofrenia. Nos interesa
sobre todo en fases maniacas.

2. Obnubilación: puede evolucionar a estupor y coma, a través de una reducción de

arousal. Esto sería a nivel cuantitativo. Hay una serie de características como:
disminución del nivel de vigilancia y de la claridad de consciencia, lentitud y retardo
de actividad mental y conductual, somnolencia, falta de espontaneidad, apatía,
desorientación, pérdida de atención, dependiendo de su causa puede evolucionar
hacia estados de sopor y/o comatosos (ej. Embriaguez). Hay casos leves (entiende
órdenes sencillas y responde a ellas. Somnoliento si no se le habla o estimula, pero
responde hablándole o tocándole. Paciente habla poco, murmura palabras con cierta
incoherencia) o avanzados (imposibilidad de recordar hechos nuevos, desorientación
 temporo-espacial, y expresión de perplejidad (resultado de fracaso para conseguir
claridad de consciencia). Puede responder a estimulaciones intensas (e.g., dolor)).

 Estupor: grado extremo de obnubilación. Hay ausencia de respuesta al entorno. Es

un paciente inmóvil (acinesia) y silencioso, sin expresión verbal (mutismo), ni
siquiera en respuesta a dolor, aunque puede expresar respuestas reflejas (ej.,
contracción facial) a estimulación intensa, sin corregir postura. Presente en
trastornos orgánicos y no orgánicos: Depresión, esquizofrenia catatónica. Puede
responder a determinados actos reflejos, pero generalmente al dolor no responde.
Lo más característico es que no corrige postura, es decir, que si una persona en
estupor, la siento, no se vuelve a tumbar. Si levanto una mano, no la vuelve a
bajar. Es normal en esquizofrenias catatónicas. Hay un problema de voluntad.
 Coma: ausencia total de respuesta a estímulos externos o internos, aun a los mas
internos. Hay un nivel de vigilancia nulo, un tono muscular disminuido y un estadio
mas extremo seria una muerte cerebral. El coma se evalúa con la escala Glasgow
de Coma (153).

Las causas orgánicas de alteraciones del arousal principales son el traumatismo craneal,
trastornos del riego cerebral, hipoxias, crisis epilépticas, lesiones cerebrales por tóxicos, etc.

2. Trastornos confusionales: incluyen no solo un grado variable de obnubilación (alteraciones

cuantitativas) sino también actividad de la consciencia desordenada, fantástica o limitada
(alteraciones cualitativas)

1. Delirium: es un problema de consciente. Además de obnubilaciones o estupor,

incluye alteraciones perceptivas o alucinaciones principalmente visuales,
actividad psicomotriz incrementada, aunque también enlentecida,
desorientación y pensamiento incoherente e incluso ideas delirantes. Es
característico la percepción de imágenes extrañas parecidas a los sueños con
Alucinaciones visuales: (personas, animales, objetos y escenas complejas). A
veces, mal configuradas, matices grotescos y desagradables, que se mezclan
con las imágenes reales. Otras veces, alucinaciones claras que invaden el
campo mental paciente produciendo reacciones afectivas (negativas o
positivas). Casos frecuentes: figuras que sólo ve el paciente, y que le hacen
señas y hablan; animales pequeños (cucarachas, gusanos) entrando en la
habitación, subiendo por los muebles, la cama…; animales volando (pájaros,
libélulas) que hablan en susurros. El estado físico es muy alterado también,
con fiebre, deshidratación, tendencia a la a fatiga, taquicardia, tensión arterial,
etc. Si no hay un estado físico alterado, no hay un delirium. Son solo en
momentos concretos. El DSM-V es un trastorno reversible de la atención (es
decir, capacidad reducida para dirigir, enfocar, mantener y cambiar la
atención) y conciencia (reducción de la orientación al medio ambiente).
Debido a causas identificables (orgánicas). Al igual que otros TNC, supone una
disminución desde el nivel de funcionamiento previamente alcanzado.
Aparición aguda, curso fluctuante. Causas orgánicas: procesos infecciosos,
intoxicaciones agudas, efectos abstinencia alcohol, diversas enfermedades
cerebrales, … Antes de diagnosticar el delirium hay que ver el estado previo de
estas cualidades. Hay varios síntomas según el DSM-V se tienen que cumplir (al
ser letras, se tienen que cumplir todas):

A. Una alteración de la atención (p. ej., capacidad reducida para dirigir,

centrar, mantener o desviar la atención) y la conciencia (orientación
reducida al entorno).
B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente unas horas o
pocos días), constituye un cambio respecto a la atención y conciencia
iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día.
C. Una alteración cognitiva adicional (p. ej., déficit de memoria, de
orientación, de lenguaje, de la capacidad visoespacial o de la
percepción).
D. Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican mejor por otra
alteración neurocognitiva preexistente, establecida o en curso, ni
suceden en el contexto de un nivel de estimulación extremadamente
reducido, como sería el coma.
E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen
evidencias de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa
de otra afección médica, una intoxicación o una abstinencia por una
sustancia (p. ej., debida a un consumo de drogas o a un
medicamento), una exposición a una toxina o se debe a múltiples
etiologías.

Hay otras características clínicas adicionales como el desarrollo agudo de horas

a días (puede evolucionar rápidamente a la curación o la muerte. Si hay
muerte es por una causa orgánica. Si hay resolución favorable solo se
conservan recuerdos fragmentarios de lo ocurrido con una amnesia lagunar, y
los recuerdos conservados se extinguen en el pazo de meses. Caracterizado
por un nivel fluctuante de conciencia y otros posibles problemas como la
agitación o hipersomnolencia y extrema labilidad emocional (cambios
emocionales frecuentes y bruscos, en nivel desproporcionado a la intensidad
de los estímulos). Hay causas comunes como las condiciones neurológicas,
ataques epilépticos o post-ictales, lesión en la cabeza, encefalitis, hemorragia
cerebral… Como indicaciones de manejo tenemos:
  Es una condición médica

 Tratar la causa subyacente: las drogas son una causa común

 Medidas generales para aliviar la angustia, controlar la agitación y

prevenir el agotamiento (incluyendo tranquilizantes mayores)

 Explicación frecuente y reorientar y tranquilizar al paciente

 Informar y tranquilizar a familiares.

 Animar a los familiares a estar con el paciente

 Evitar cambios innecesarios del personal

Si es posible, la hospitalización debería ser en habitación individual

silenciosa con iluminación adecuada

 Delirium tremens: Cuadro agudo característico en casos de

alcoholismo crónico, durante fases de abstinencia brusca de alcohol
(también se puede dar por ingestión de psicofármacos -
neurolépticos, antidepresivos, antiparkinsonianos -). Hay un grado
ligero obnubilación, visión alucinatoria pequeños animales
(microzoopsias) o personas diminutas (liliputienses), labilidad
emocional: ansiedad – euforia – cólera; temblores intensos, agitación
psicomotriz e hipersensibilidad a luces y sonidos

2. Estado crepuscular: Estado confusional parcial. Son alteraciones transitorias

de la alerta, de la atención y de la conciencia. Se asocia a sensaciones de
confusión mental, desorientación temporoespacial, disminución de la
reactividad sensorial, amnesia de los episodios y comportamientos
automáticos e impulsivos. No se produce una obnubilación de la conciencia.
Estrechamiento del campo de consciencia. Disminución de respuesta a
estímulos externos. El paciente enfoca exclusivamente su atención hacia
determinadas experiencias interiores, disminuyendo la atención prestada al
entorno. La sintomatología es muy variada. Es muy típico en crisis de epilepsia
y crisis de ausencia. Junto a estrechamiento campo consciencia, síntomas
característicos de disociación de conducta (conductas automáticas y/o
impulsivas durante estrechamiento consciencia). Sintomatología variada,
según caso:

AUTOMATISMOS: episodios de actividad motora que cursan con un nivel de

conciencia disminuido, y por tanto tienen un carácter automático e
involuntario: gestos manuales, movimientos de caminar, expresiones faciales
(características las de perplejidad y miedo), palabras inconexas y otros
sonidos, automatismos masticatorios

Por lo general estos fenómenos reproducen la conducta que ejecutaba la

persona antes de comenzar el episodio.

Hay conductas impulsivas que son menos habituales, pero pueden darse en
algunos casos, como la deambulación (es la mas común, donde la persona
camina sin rumbo durante un periodo amplio de tiempo, a veces a lo largo del
 episodio completo). En algunos casos hay conductas impulsivas de tipo
agresivo y desordenado. AL final del episodio hay amnesia.

La etiología es por alteraciones típicas en la epilepsia pueden darse en

pacientes drogodependientes del alcohol.

3. Trastornos de la consciencia de sí mismo (MAS IMPORTANTE): nos vamos a encontrar

alteraciones en la consciencia de rasgos funcionales del yo: unidad, identidad, delimitación del
yo con el mundo exterior. El modo de percibirnos a nosotros mismos (imagen de nuestra
personalidad o características) puede presentar oscilaciones y cambios vitales (e.g.,
adolescencia), pero sin que haya una alteración del sentido de identidad propia. Hay una
amplia variedad de trastornos del yo: de identidad del yo y de gobierno (control) del yo.

1. Trastorno de identidad: Desorientación autopsíquica: Persona con ausencia de

reconocimiento sobre quien es, sus cualidades y su propia biografía. No
responde a preguntas como quien es. Hay un trastorno transitorio leve,
alteración en la consciencia tras un traumatismo. También tras terapia
electroconvulsiva. Casos graves como lesiones cerebrales graves y trastornos
neurodegenerativos como el Alzheimer.

2. Trastorno de identidad: Despersonalización y Desrealización: La

despersonalización es el sentimiento de extrañeza sobre uno mismo o irreal,
como si no fuera el. La desrealización es el sentimiento de vivir en el entorno
como extraño o irreal. Pérdida de la continuidad de la propia identidad:
Vivencia de uno mismo y las cosas de manera distinta a la de antes, sin ser
capaz de explicar nueva identidad. Suelen emplear la frase “es como si…”.
Presencia muy habitual en pacientes con trastornos en los que hay presencia
de ideas delirantes (e.g., tipos de esquizofrenia). Por ejemplo, las personas con
trastorno de identidad relacionado con la despersonalización y desrealización
suelen decir:

- Me siento como si viviera una vida aparte, como si fuera otra persona,
como si mi familia ya no existiera, como si no fueran reales

- No siento la fuerza de mi cuerpo, es como si no fuera yo el que habla

- Siento que me han robado el alma, es como si me hubieran vaciado

por dentro

- Siento que mi vida ya no es real, es como si hubieran cambiado todo lo

que me rodea y la gente que antes conocía no sean ellos mismos, sino
personas diferentes que se parecen a ellas
 3. Trastorno de identidad: Personalidad múltiple o alternante. Se da un
sentimiento de perdida de unidad del yo, sensación de existencia de varias
entidades-personalidades, con o sin conexiones entre ellas. Si no hay conexión
entre identidades, cada personalidad ignora a la otra a través de amnesias, y
cada identidad vive su historia de forma independiente. Es un fenómeno muy
raro, mas literario que observable en clínica. Si hay conexión o reconocimiento
entre identidades se da en casos de trastornos bipolares, donde hay una
alternancia en estados de animo depresivos y maniacos. El sentimiento del
paciente como si tuviera dos tipos de identidad o personalidad según en el
momento en el que se encuentra.

4. Trastorno de gobierno del yo. Síntoma nuclear en muchas esquizofrenias.

Experiencia del paciente de imposición y control de sus pensamientos,
emociones y conductas desde fuerzas externas a el mismo. Por ejemplo: me
roban mis pensamientos y por eso no puedo pensar, me insertan recuerdos
falsos de cosas que yo realmente no he vivido, con antenas de emisión de
ondas, los alienígenas se meten en mi cuerpo y me obligan a hacer cosas que
yo no quiero.

4. Trastornos de la atención: en el contexto del EEM psicopatológico, el funcionamiento de la

atención es típicamente evaluado con la capacidad de concentración.

Pueden ser causados por condiciones anormales o disfunciones en tres áreas del individuo: la
consciencia, la afectividad y/o la psicomotricidad; pudiendo estar mediadas por daño o
afectación cerebral. Por ende, la obnubilación, el delirium, ansiedad, depresión, estados de
inquietud psicomotriz, etc… puede generar dificultades para focalizar o mantener la atención.

1. Hipoprosexia y Aprosexia: Grados ligero e intenso, respectivamente, del déficit

de atención. El individuo es incapaz de enfocar, fijar y mantener concentración
de la atención hacia un objeto. (atención lábil, inconstante…). Se presenta en
ansiedad, depresión y en casi todos los déficits de consciencia. Caso típico:
niños con Trastorno con Déficit de Atención e Hiperactividad (incapacidad para
mantenerse concentrado en una tarea, finalizarla, etc…)

2. Pseudoaprosexia: Falsa distraibilidad, déficit aparente de atención: en

realidad, pueden fijar su atención, pero sólo a determinados objetos de su
interés. Típico en cuadros hipocondríacos. Me muestro vigilante con cualquier
cosa en el cuerpo.
 3. Hiperprosexia: Exacerbación de la atención: focalizaciones intensas,
exageradas y transitorias en el transcurso de estados anormales de
consciencia. Ej, durante estados maníacos, procesos de hipervigilancia… En
realidad, otra forma de distraibilidad (cambios bruscos de la atención – de un
foco a otro – estímulos imperceptibles  atienden a todo a todo, sin procesar
nada). Hay un nivel muy elevado en la atención donde el individuo piensa que
está atendiendo a todo, pero esa información no pasa por la atención.

5. Trastornos de la orientación en el tiempo y el espacio: de muchísimo interés ya que es

indicativo de la presencia de otro tipo de alteraciones de la memoria como el Alzhéimer, la
atención y consciencia.