INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DIFERENCIA ENTRE IRA Y ENFERMEDAD RENAL AGUDA

 Por que el concepto cambio, este concepto de inicial de IRA hace referencia a una falla
renal, por una pérdida de la función renal brusca, esta falla renal esta en el ámbito de
una situación de agresión renal para general el cuadro
 marcador pronostico, puede pronosticar cuadros clínicos graves, insuficiencia renal
aguda es una reducción de la función del riñón con retención de aforados asociado al
volumen urinario

INTRODUCCIÓN

 El concepto de insuficiencia renal aguda (IRA) ha sufrido una re definición significativa

en los últimos años
 Cada vez hay mas pruebas que surgieron que una lesión renal aguda relativamente
leve o deterioro de la función renal, manifestado por cambió en la producción de orina
y la química sanguínea, presagian un cuadro clínico grave
 Los textos enfatizan en la reducción de la función del riñón con azotemia severa y a
menudo con oliguria o anuria

EVOLUCION

 Insuficiencia renal aguda  fracaso renal agudo  lesión renal aguda 

enfermedad renal aguda

DEFINICION DE AKI (acute kidney injury)

 Es un síndrome clínico, secundario a múltiples etiologías que se caracterizan por un

deterioro brusco de la función renal, cuya expresión común es un aumento de la
concentración de los productos nitrogenados en sangre, con/ sin disminución del
volumen urinario
 Es un cuadro adverso y potencialmente tratable, incluso una reducción aguda menor
de la función renal tiene un efecto adverso en el pronostico
 En la práctica clínica se caracteriza como una disminución abrupta de la TFG
 Se evalúa a partir de un aumento de SCr y/o oliguria

COMPLEMENTA CON CRITERIOS DIAGNOSTICOS

 Aumento de SCr en > 0,3 mg/dl (>26,5 lmol/l) dentro de las 48 horas de evolución del
cuadro
 Aumento de SCr a > 1,5 veces al valor inicial, que se sabe o se presume que ha
ocurrido dentro de los 7 días anteriores
 Volumen de orina de < 0,5 ml /kg/ h durante 6 horas

ENFERMEDAD RENAL AGUDA

 Se califica así en los pacientes en los que los procesos fisiopatológicos están en curso,
se ha propuesto el termino enfermedad renal aguda (KD) para definir el curso de la
enfermedad después del AKI; sin embargo, las definiciones de AKD y las estrategias
para el manejo de pacientes con AKD no están disponibles actualmente
IMPORTANCIA

 Aumenta la morbilidad y la mortalidad a corto y a largo plazo, con un tremendo

impacto económico en términos de costo de salud
 Después de un episodio de LRA
o 7,8 de cada 100 pacientes/ año desarrollan ERC
o 4,9 por cada 100/ año derivan ERET

Diagnostico

 Creatinina sérica
 Volumen urinario

Creatinina sérica

 Es un marcador funcional cuando mas del 50% de la tasa de filtrado glomerular se ha

perdido
 Este ultimo puede diferirse en el tiempo, a veces hasta 48h después de la agresión
renal
 La excreción de la creatinina no depende de la carga filtrada exclusivamente por los
glomérulos, sino también de la secretada por los túbulos renales
 Podría no elevarse o elevarse tardíamente, como consecuencia del reclutamiento de la
reserva funcional renal

Oliguria

 Volumen urinario por debajo de los 400 ml/ día

 No es sensible ni especifica, ya que podría producirse como consecuencia de una
lesión renal, pero también puede reflejar una respuesta fisiológica adaptativa tanto a
la deshidratación intracelular como a la hipovolemia

DIAGNOSTICOS TEMPRANO:

Biomarcadores

 La disponibilidad de un biomarcador de IRA puede facilitar la detección precoz del

daño renal, permitiendo así un tratamiento que posiblemente prevenga la progresión
hacia categorías más avanzadas

Los biomarcadores más recientes prometen:

 Identificar precozmente a los pacientes con riesgo de LRA

 Diagnosticar la LRA antes que las pruebas convencionales
 Indicar la necesidad de iniciar TRR
 Pronosticar el riesgo de progresión a ERC
 Donde se ha producido la agresión renal o nivel de la nefrona

BIOMARCADORES

 Neutrophil gelatinase – associated lipocalin (NGAL), ya sea urinario o plasmatico

 Kidney injury molecule (KIM-1)
 Interleucina 18
  N-acetil- D- glucosaminidasa (NAG)
 Cistatina
 Tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP-2)
 Insulin- like growth factor- binding protein 7 (IGFBP-7)

CONCLUSION DE BIOMARCADORES

 Se ha sugerido que la IRA debería llamarse “ataque renal”, con el fin de establecer una
analogía con el ataque al corazón y que una “troponina renal” podría ser utilizada para
detectar la IRA en forma precoz, como en el infarto agudo de miocardio

Diagnostico

Diagnostico Objetivo Pregunta Focos de interés

Sindrómico Confirmar el origen ¿agudo o crónico? Confirmar el carácter
agudo del deterioro agudo
funcional Descartar ERC
Puede haber IRA
sobre ERC
Funcional Determinar el grado ¿cuánto se ha Graduar el descenso
de deterioro deteriorado la funciona renal
funcional función renal? utilizando RIFLE,
AKIN O CK
Fisiopatológico Establecer el ¿prerrenal, Facilita el enfoque
mecanismo principal parenquimatoso o terapéutico
de la IRA obstructivo?
Etiologico Identificar la causa ¿que lo producido? Ayuda a determinar
el tipo de IRA
Ejemplos

 FRA, grado F, secundario a necrosis tubular aguda de origen hemodinámico

CRITERIOS RIFLE

Criterio TFG Criterio flujo urinario

Riesgo Incremento de creatinina x < 0.5 ml/ kg/ hora x 6 horas
1.5 o TFG disminuida >25%
Injuria Incremento creatinina x2 o < 0.5 ml /kg/ hora x 12 horas
TFG disminuida > 50%
Falla Incremento creatinina x3 o < 0.3 ml/kg/ hora x 24 horas
TFG disminuida > 75% o Anuria x 12 horas
creatinina > 4
Perdida IRA presistente, perdida
completa de la función renal
> 4 semanas
ERCT Enfermedad renal crónica
terminal
AKI

 Estadio 1: elevación de creatinina de 1,5- 1,9 el valor de referencia o incremento >0,3

mg/dl creatinina
 Estadio 2: 2,0 -2,9 el valor de referencia
 Estadio 3: > 3 el valor de referencia o incremento de > 4.0 mg/dl de creatinina
DIAGNOSTICO FISIOPATOLOGICO

Establece si la agresión involucra, la perfusión renal, el parénquima renal o vías urinarias, se

establece 3 cuadros

 Pre renal: hipoperfusión, parénquima normal 55%

 Renal: isquemia o lesión tisular 40%
 Pos renal: obstrucción VU, lesión retrograda 5%

ETIOLOGIA

 Pre renal
o Disminuido VCE absoluto:
hemorragia, depleción de
volumen
o Disminuido VCE relativo: IC,
cirrosis
o Hipoperfusión VC: fallo
cardiaco, shock, IEGAS –
AINES
 Parenquimatoso
o Vascular: vasculitis, HTA
maligna, oclusión vasos
o Glomerular
o Intersticial: NTIA,
infiltración tumoral
o NTA
 Isquémica
 Toxica
 Exogeno:
fármacos,
contraste
 Endógenos: pigmentos, proteínas
 Posrenal
o Urológica/ginecológica
o Neoplasias
o Fibrosis retroperitoneal

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRE-RENAL

 Adaptacion fisiologica renal a la hipoperfucion

 Tejido renal indemne
 Eficiente funcion tubular
 Elaboracion de escaso volumen de orina
 Reversion a las 24 horas luego de restablecer perfucion
Diagnóstico

 Baso en la historia clínica y un buen examen físico que corrobore el estado de volemia
del paciente
 Puede ser complementado con el uso de los índices urinarios

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PARENQUIMAL

 Hipoperfusion prolongada o sevra causa lesion parenquima renal

 Prototipo es la NTA
 No se resuelve facilmente al restaurarse la perfusion renal, por el daño histologico

Tipos:

 Necrosis tubular aguda (NTA) 85% (isquemica 50%, toxica 45%)

 Nefritis intersticial aguda: 10%
 Glomerulonefritis aguda: 5%
 Sindromes vasculares agudos
 Obstruccion intratubular

Diagnostico

 uso de medicamentos
 Comorbilidades
 Perdidas de volumen
 Episodios de hipotensión
 Enfermedad renal previa
 Examen físico: presencia o ausencia de hipovolemia
 Síntomas y signos van a depender de la forma clínica y severidad de la injuria
 Dependientes del compromiso del otro sistema

Asociada a:

 Oliguria:
o Volumen urinario menor de 400ml /24 horas
o Tres fases: oligúrica, de mantenimiento, de resolución
 No oligúrica
o Volumen urinario mayor de 400ml / 24hrs
o Alteración parcial de la función renal

Manifestaciones clínicas

 Hipervolemia
 HTA
 Edema pulmonar
 Hiponatremia
 Hipercalemia
 Acidosis metabólica
 Síndrome urémico
 Manifestaciones son mas frecuente en la forma o fase oligúrica
Prevención

 Mantener una adecuada perfusión renal: volumen sanguíneo optimo

 Evitar uso de drogas nefrotóxicas
 Uso racional de sustancias de contraste

Manejo

 Balance hídrico diario, restricción hídrica

 Mantener PAM mayor de 70 mmHg, lo ideal no mayor 65 mmHg
 Restricción proteica
 Dieta con bajo contenido de proteínas y potasio
 ¿Diuréticos, dopamina?

Índices urinarios

Pre- renal NTA

Osmolalidad urinaria >350 >350
Sodio urinario mEq/ l < 20 >40
Sedimento urinario Normal Alterado
Negativo Negativo 1 a 2+
Densidad urinaria 1015- 1025 1005- 1015
Osmolalidad U/P >2 <1
Creatinina U/p >20 a 40 <15
Ura/creatinina serica >40 >20
Urea U/P >20 <10
FENa% <1 >3
INSUFICIENCIA REANL AGUDA POSTRENAL

 Alteración estructural o funcional al flujo normal de orina, en cualquier nivel de las vías
urinarias
 Frecuencia y causas de obstrucción son diferentes en los hombres y mujeres y se
modifican con la edad

Clasificación

 Se clasifica en función de la duración, localización y grado del proceso obstructivo

o Aguda (horas o días): subaguda (días semanas)
o Localización: pelvis renal, uretral, vesical, uretra
o Grado: puede ser parcial o completo

CUADRO

 TFG disminuye progresivamente después de una obstrucción completa

 El grado de obstrucción es un factor determinante importante en el desarrollo de
nefropatía
 Hay relación directa entre la duración de la obstrucción y perdida de la función renal
 Recuperación completa de la función cuando la obstrucción es resuelta antes de los 7
días
 Perdida permanente es observada cuando la obstrucción es prolongada 42 a 56 días
TRATAMIENTO

 Obstrucción baja: cateterización vesical

 Obstrucción alta: stens ureterales, nefrostomia percutánea
 Recuperación de la función renal depende de la duración de la obstrucción
 Monitorización diuresis post obstrucción

IRA VS IRC

IRA IRC
Deterioro de la FG Brusco y rápido Lento y progresivo
Productos nitrogenados Incremento diario Constante
Síndrome urémico Clínicamente manifiesto Tolerable
Palidez terrosa No Si
Anemia No Si. Bien tolerada
Tamaño de los riñones Normales Pequeños
Enfermdad renal previa No si
INDICACION DE DIALISIS IRA

 Síndrome urémico
 Edema pulmonar
 Hiperkalemia severa
 Pericarditis urémica
 Acidosis metabólica severa
 Coagulopatía urémica
 Hipercatabólica
Enfermedad renal crónica

 Enfermedad renal crónica constituye un problema muy importante de salud publica

 Una revisión sistémica, basada en estudios población de país desarrollados, describió
una prevalencia media de 7,2% (individuos mayores de 30 años)
 Según el estudio EPIRCE: 9,24% de los adultos tiene algún grado de ERC
 En pacientes con la hipertensión arterial o la diabetes millitus, la prevalencia de ERC
puede alcanzar el 35-40%

DEFINICION

Se define la ERC como la disminución de la función renal de forma persistente durante al

menos 3 mes, presentado

 FG inferior a 60 ml/min/ 1,73m2

 alteraciones estructurales o funcionales del riñón valoradas
 directamente por biopsia renal
 marcadores de daño
o albuminuria
o proteinuria
o alteraciones en sedimento de orina
o alteraciones en las pruebas de imagen

la organización internacional KDIGO clasifica la ERC basándose en FG y albuminuria

contempla 6 categorías en función del FG (G1 a G5) complementadas con 3 categorías según
CAC:

 G1 valores óptimos o normales o daño >90

 G2: valores moderadamente aumentados 60-89
 G3A valores muy aumentados 45-59
 G3b descenso moderado- grave 30-44
 G4 descenso grave 15-29
 G5 fallo renal <15

Categorías por albuminuria

 A1: normal o aumento leve <30mg/g; <3 mg/mmol

 A2: aumento moderado 30-299 mg/g; 3-29 mg/mmol
 A3: aumento grave >300 mg/g; >30mgmmol

La albuminuria Nos da el pronóstico y grado de progresión que va llegar a tener, si tenemos

paciente con proteinuria elevada

Cockcroft- Gault

 La ecuación fue publicada en 1976

 De una población de 236 individuos adultos, entre 18 y 92 años, con predominio del
sexo masculino
 Ha sido utilizada en el ajuste de dosis fármacos
  Para la obtención de la ecuación se uso variables, la concentración seria de creatinina,
el aclaramiento de creatinina, el peso y la edad
 Sobreestima 0,7 ml/min/ 1,73 m2

MDRD

 Es el resultado de un análisis retrospectivo del estudio “modification of diet in renal

disease”
 Población de 1.070 individuos adulto de ambos sexos, mas de raza blanca con ERC
 No se recomienda utilizar esta ecuación en ancianos, hospitalizados y diabéticos, ya
que se sobreestima significativamente el FG
 El comportamiento es diferente en función del FG
 Sobreestiman el FG en valores inferiores a 15ml/min/ 1.73m2
 Presentan mayor exactitud para valores entre 15 y 60ml/min/1,73 sobre todo MDRD

Formulas

 El CDK-epi publica una nueva ecuación la mas usada

 Se incluye 10 estudio con 8254 individuos con y sin ERC y con un amplio rango de
valores (diferencia con MDRD)
 La ecuación CKD-EPI mejor resultado de MDRD en especial valores de GF>60 ml/min

Situaciones clínicas e las que la estimación del FG mediante una ecuación es inadecuada

 Dietas especiales
 Alteraciones especiales de la masa muscular (amputación, perdida de masa muscular,
enfermedades musculares, parálisis)
 IMC < 19kg/m2 o > 35kgm2
 Embarazo
 Edad

Se recomienda el cribado de ERC a:

 HTA
 DM2
 ECV
 Mayores de 60 años
 DM1 de más de 5 años de evolución
 Obesos (IMC>35): principales causas de inicio a hemodiálisis
 AF de 1er grado de ERC enfermedades renales hereditarias
 Enfermedades obstructivas del ITU
 Pacientes con tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos (aines incluidos):
artritis o artralgias que se auto medican con analgesicos
 Pacientes con otros FRCV (dislipemias, fumadores, SM)
 Antecedentes de IRA: falla renal aguda deja cicatriz, que puede llegar a detener la
funcionalidad renal

SE DEFINE

 En febrero de 2002 la NFK publico las guías K-DOQI, donde se evaluaba, clasificaba y
estratificaba la ERC
  Se define la ERC como disminución de las función renal de forma persistente durante
al menos 3 meses presentando
o FG inferior a 60ml/min/1,73m2
o Lesión renal con o sin descenso de FG
 Alteraciones estructurales o funcionales del riñón valoradas
directamente por biopsias renal
 Indirectamente por albuminuria, proteinuria, alteraciones en
sedimento orina o alteraciones en las pruebas de imagen

Factores modificables

Potencialmente modificables

 HTA
 Diabetes
 Obesidad
 Dislipidemia
 Tabaquismo
 Hiperuricemia
 Hipoalbuminemia

No modificables

 Edad avanzada: añosa disminución de la taza de filtrado

 Sexo masculino: predisposición genética
 Raza negra: mayor predisposición
 Bajo peso al nacer: alteración en la formación

Inherentes a la ERC

 Anemia
 Alteraciones Ca, P, PTH
 Acidosis metabólica

Todos estos factores producen hiperfiltracion y a su vez proteinuria

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

1. Filtrado glomerular
o Es el mejor índice para valorar la función renal
o El FG se mide a través del aclaramiento de una sustancia que corresponde
al volumen de plasma del que esta es totalmente elimina por el riñón en
unidad de tiempo
o Varia en función de la edad, el sexo y la masa corporal siendo lo normal
140ml/min/173m2
o Distintas substancias exógenas y endógenas se han usado para conocer el
FG a partir de su aclaramiento renal o plasmático
 Exógenas: insulina, isotopos radioactivos (125 l- iotalamato)
 Endógenas: creatinina, cistatina, B2- microglobulina
2. Concentración serica de creatinina
o Es la medida usada habitualmente
 o La relación entre la concentración sérica de creatinina y el FG no es lineal
si no hiperbólica, se precisan descensos de mas del 50% de FG para que se
eleve la concentración de creatinina por encima del intervalo de referencia
o Se afecta por múltiples interferencias
 Variabilidad preanalítica: masa msucular
 IMC superior a 355, IRA; S,nefrótico
 Edad, sexo, tamaño corporal (los ancianos con creat normal o un
poco elevada pueden tener ERC importante)
o Variabilidad analítica dependiente de método usado
o Eliminación extrarrenal. En ERC graves hasta un 68% DE LA PRODUCCION
de Creat diaria se elimina por vía GI, posiblemente degradada por la flora
bacteriana
o Por todo esto, no se recomienda como único paramento de evaluación de
la función renal
3. Aclaramiento de creatinina
 El método mas usado para medir el FG
 Se calcula a partir de la concentración sérica de creatinina y su excreción en
orina de 24 horas
 Presenta limitaciones importantes
o La sobre estimación en individuos con función renal normal del FG
entre un 10-20% debido a la secreción tubular de creatinina. Aumenta
a medida que baja el FG llegando al 70% en valores de FG inferiores a
40
o Los inconvenientes de la recogida de orina de 24 horas. Errores en
ancianos y niños
o La importante carga laboral para hospitales y laboratorios al trabajar
con orinas de 24 horas
o Por lo tanto hay evidencia que indican que el AclCreat sobreestima el
verdadero valor del FG
4. Estimación de FGA mediante formulas
o Tratan de obtener una estimación del FG a partir de la concentración sérica y
de algunas variables demográficas y antropométricas (edad, sexo, peso, talla y
etnia), sin necesidad de recoger orina de 24 horas
o Las ecuaciones son mas exactas y precisas que la valoración del mismo a partir
de la medida exclusiva de creatinina
o Existen mas de 40 ecuaciones, pero las mas usadas conocidas para estimar el
FG son el método de Cockroft-Gault y el de la MDR

Modelo de estadios en la iniciación de la enfermedad renal terminal

 Normal: factores de riesgo aumentan

 Daño: diagnostico y tratamiento,
 disminución de la taza de filtrado
 Falla del riñón
 Falla

ESQUEMA DE LA TEORIA DE LA HIPERFILTRACION GLOMERULAR

 Disminución del número de nefronas funcionantes

 o Vasodilatación preglomerular
 Aumento del flujo plasmático por nefrona
 Aumento presión capilar glomerular
o Proteinuria
o Hipertrofia glomerular
o Aumento síntesis de factores de crecimiento, factores fibrinogenicos y
proinflamatorios
 Glomeruloesclerosis

INFLUENCIA DE LA ANGIOTENSINA II EN LOS PROCESOS DE ESCLEROSIS RENAL

ANGIOTENSINA II

 Aumento de bFGF, PDGF, HGF, IGF-I: aumento del acumulo de proteínas de matriz
extracelular
 Aumento de TGF-8
o Disminución Metaloproteinasas
o Aumentos inhibidores de metaloproteinasas
 Disminuye degradación de matriz extra celular
 Aumento del Factor nuclear kB
o Aumento de TNF, MCP-1 RANTES
o Aumento moléculas de adhesión
 Infiltración celular en glomérulos e interactivo

MECANISMOS DEL DAÑO TUBOLOINTERSTICIAL INDUCIDO POR LA PROTEINURIA

 Proteinuria dará infiltrados celulares en intersticio o fibrosis intersticial

o Reabsorción de proteínas por células del túbulo proximal
 Acumulo de proteínas en los lisosomas
o Activación de receptores específicos de proteínas y de factores de
transcripción (NFkB)
 Producción de sustancias vasoactivas, fibrogenicas y proinflamatorias
por las células tubulares TGF-B, MCP-1, IGF-I, endotelina, etc

HIPOTEISS DE LA RELACION ENTRE EL BAJO PESO EN EL NACIMIENTO Y LA PROPENSION A IRC

EN LA EDAD ADULTA

 Deficiente alimentación materna (bajo peso en el nacimiento: da insuficiencia renal

crónica
o Disminuye islotes de Langerhans pancreáticos
 Cambio en la vida adulta, sedentarismo, obesidad
 Diabetes tipo II
o Disminuye número de nefronas
 Cambios en la vida adulta, sedentarismo, obesidad
 HTA y nefroangioesderosis

EVALUACION DE LA LESION RENAL:

 Albuminuria: FRCV independiente del FG y de la ERC. Importante en la progresión de la

ERC
 o CAC (consciente albumina/ creatinina) en orina de primera hora de la mañana
es más sensible que la proteinuria en ERC secundaria a DM, HTA,
enf.glomerular, causas mas frecuentes de ERC en el adulto
o Se necesitas 2 valores alterados de 3 muestras, en periodo 3 a 6 meses
 Alteraciones sedimento urinario: hematuria y/o leucocituria mas de 3 meses,
descartada causa urológica o infección de orina (incluso TBC) pueden ser inicio ERC
 Imágenes radiológicas: la ecografía renal descarta patología obstructiva pero permite
ver lesiones (los quistes renales simples asilados no se consideran como tales)
 Alteraciones histológicas: no se indican en EAP

PROGRESION DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA

 La progresión normal es a partir de los 40 años de 0,7 ml/ min/ 1,73m2

 Se considera progresión mas de 5mL/ min /año o 10mL/ min en 5 años
 Definir la progresión en base a cambio de ERC (G1- 55 o A1-3) o en base al porcentaje
de cambio en relación a la basal, mas del 25% del FG o mas del 50% de CAC
 Se recomiendan los valores basales, identificar factores de progresión e indicación de
controles posteriores
 Se recomiendan 2 mediciones en periodo no inferior a 3 meses, descartando IRA o
inicio fármacos que afectan hemodinámica glomerular (AINES, IECA/ARA II, diurético)
 Similar para nuevo diagnóstico de ERC

INDICA

 La situación clínica lo indica se puede repetir el FG/CAC antes de 3 meses

 En ERC conocida se recomienda valoración FG/CAC anualmente si hay bajo riesgo de
progresión y mas frecuente si lo tiene

CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA

Teniendo en cuenta:

 Estadio ERC
 Velocidad de progresión ERC
 Grado de albuminuria
 Presencia de signos de alarma:
elevación súbita de creatinina,
estadio 3 Tasa de filtrado
glomerular
 Comorbilidad asociada
 Situación funcional del paciente
 General: remitir a nefrología
pacientes con
FG<30ml/min/1,73m2 (excepto
>80 años sin progresión renal,
CAC> 300)

SEGÚN FG

 FG<30ml/min/1,73m2 excepto >80

años sin progresión renal
  > 80 años con FG <20 ml/min7 1,73 m2, si la situación general lo aconseja
 Remitir a nefrología al menos un año antes del inicio de terapia sustitutiva renal ( la
presencia de progresión renal puede ayudar)el objetivo es evitar diálisis no
programada
 < 70 años con FG entre 30-45 ml/min/1,72m2 precisaran monitorización mas
frecuente (3-6 meses) y remitir si progresa albuminuria en dos controles consecutivos
o cac cerca de 300mg

SEGÚN ALBUMINURIA

 Cac > 300mg/g

Otros motivos

 Deterior agudo de la función renal

PACIENTES ANCIANOS (> 80AÑOS)

 La progresión de la ERC es poco frecuente. Si presentan función renal estable o lento

deterioro (<5ml/min/año) sin proteinuria ni anemia ni signos de alarma, se pueden
seguir en EAP
 Si presentar ERC-G5 con corta esperanza de vida <6 meses, mala situación funcional
(demencia, dependientes ABVD), comorbilidad asociada o que no acepten diálisis
pueden ser subsidiarios de tratamiento paliativo desde EAP o compartido con
nefrología

PACIENTES DIABETICOS

 Además de los criterios que se han visto antes a todo paciente con:
 Albuminuria (CAC > 300mg/g) a pesar de un adecuado tratamiento y buen control TA
 Aumento de la albuminuria a pesar de tratamiento adecuado
 HTA refractaria (3 fármacos a dosis plenas y ausencia de control)

INDICACIONES DE ECOGRAFIA

 ERC progresiva (descenso de FG>5mL/min 1,73m2 en un año)

 Hematuria macroscópica o albuminuria persistente
 Sintomatología obstructiva TUI
 >15 años y AF de riñones poliquísticos
 ERC G4 o G5: valorar comorbilidad asociada previa
 ERC con proteinuria
 ITU de repetición con paciente renal

MONITORIZACION Y SEGUIMIENTO EN LA ERC

 Proteinuria más de 4 veces al año

 Enfermedad renal sin filtrado bajo con proteinuria cada 6 meses
OBJETIVOS POR ESPECILIDAD EN EL SEGUMIENTO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL
CRONICA

Prevención de la nefrotoxicidad

 Evitar nefrotóxicos y precaución con Fs que alteren hemodinámica glomerular

 Evitar hiperpotasemia asociada a diuréticos ahorradores de potasio, con otros Fs que
retengan el potasio (IECA, ARA.II, aine, b-bloq) monitorizar frecuente el potasio es
obligado
 Evitar depleción brusca de volumen y que pueden producir daño tubular, sobre todo si
deshidratación, así como Fs que dañen directamente el túbulo (aminoglucósidos,
tracolimus, ciclosporina A)
 Evitar el uso innecesario de AINE
 Ajustar Fs sobre todo en ancianos y Dm
 EVITAR Fs de nefrotoxicidad directa y se agravan si se asocian con los que interfieren la
hemodinámica glomerular, aminoglucósidos, vancomicina, aciclovir
 Minimizar el uso de corticoides de contrastes intravenosos
 La nefropatía inducida por contrastes iodados se define como un deterioro de la
función renal con aumento de creat 25% o 0,5mg/dl sobre la basal en los 3 primeros
días tras la administración sin otra causa aparente. Se produce toxicidad directa sobre
las células tubulares
 Importante detectar pacientes susceptibles: edad avanzada, IMC, DM, ERC
deshidratación, IAM, shock , asma, hipotensión, volumen de contraste uso de
nefrotóxicos y altas dosis de diuréticos. Suspensión de diureticos 4-6 dias antes,
fluidoterapia iv e hidratación oral
Actitud de estilo de vida

 Ejercicio físico: 30 60 minutos EF moderado de 4 -7 dias por semana. Con ERC

individualizar según capacidad física
 DIETA
o Erc g1-3: solo dieta hiposódica si HTA o ICC
o ERC G4-5: recomendaciones sobre Na, K, p, PROT
 Tabaquismo: es un factor directo en la progresión de la ERC
 Alcohol: no es perjudicial ingesta moderada (300c cerveza, 150cc vino= cuidado con
líquidos, azúcar, Na, K ,P
 Consumo de sal menos de 6g
 Restricción de K,P
 Aporte de vit D
 La restricción de proteínas retrasa progresión de la ERC. Empezar cuando FG inferior a
30 o proteinuria por hiper filtración 0,8/kg/dia siendo 50% origen animal, con alto
contenido calórico
 En hemodiálisis: pueden aumentarse 1,2g/kg/ d para lograr adecuado estado
nutricional y evitar desgaste energético

CAUSA DE MALNUTRICION EN ERC

 Ingesta inadecuado: dieta, anorexia, estado depresivo, medicación (quelantes del

fosforo, suplementos de hierro)
 Aumento de catabolismo: acidosis metabólica
 Alteraciones hormonales: resistencia insulina, hiperglucagonemia,
hiperparatiroidismo, alteraciones en el eje hormona de crecimiento- factor de
crecimiento similar a la insulina
 Aumento de las concentraciones sanguíneas de citocinas
 Complicaciones asociadas y enfermedad intercurrentes
 Procedimiento dialítico: perdida de nutrientes, anorexia, causa y vómitos, estado
inflamatorio crónico

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES

 Cambios estructurales en la capa muscular de los vasos arteriales: aumento de la

rigidez, calcificación
 Alteraciones luminales en vasos arteriales: arteriosclerosis grave (coronaria, periférica,
cerebral)
 Hipertensión arterial
 Disfunción ventricular izquierda: sistólica, diastólica
 Arritmias: calcificación de las vías de conducción, alteraciones miocárdicas
 Pericarditis
 Calcificaciones y disfunción valvular: mitral, aortica

Etiología de la anemia

 Déficit de eritropoyetina
 Acortamiento de la vida media del hematíe: defecto hemolítico extra corpuscular,
hemolisis toxica o mecánica en relación con la hemodiálisis, hipofosfatemia
 Inhibidores de la eritropoyesis: poliaminas
  Fibrosis de la medula ósea: hiperparatiroidismo
 Perdida hemáticas
 Déficit de hierro y vitaminas hidrosolubles
 Intoxicación por aluminio
 Hiperesplenismo

Manifestaciones neurológicas

 Encefalopatía urémica. Dificultad para la concentración obnubilación, mioclonías,

asterixis
 Poli neuropatía periférica: difusa, simétrica y principalmente sensitiva. Síndrome de las
piernas inquietas de predominio nocturno
 Neuropatía autonómica: hipotensión ortostática, trastornos de la sudoración

Nefropatía diabética

Epidemiologia

 DM 140 millones
 Proyección 2030
o 4,4 % de la población
o 366 millones
 Diagnostico 60 millones
 Wild y cols 2000
o 171 millones de diabéticos
o 4.4% de la población
 Nefropatía diabética
 De cada 10 pacientes 4 de ellos presentan esta complicación nefropatía diabética y de
estos 4, 2 con tratamiento sustitutivo

Complicaciones crónicas

 DM, asociada a diferentes complicaciones

 Macro vasculares
 Accidente vascular cerebral
 Infarto de miocardio
 Enfermedad vascular periférica
 Pie diabético

Microvascular
  Retinopatía
 Nefropatía diabética
 Neuropatía
 Pie diabético

Riesgo relativo cuadro

 Prevalencia de complicaciones en pacientes

diabéticos
 Nefropatía y rinopatia de mayor
prevalencia

NEFROPATIA DIABETICA

 La relación en frecuencia de diabetes 1 y 2

es de 1:10
 El 30-40% de los pacientes diabéticos tipo 1 (grupo de diabéticos de menor cantidad)
desarrollaran insuficiencia renal crónica luego de 15 a 20 años
 El 5 a 10% de los pacientes diabéticos tipo 2 (más grande de pacientes con diabetes)
desarrollaran insuficiencia renal crónica
 La evolución a IRCT es mas frecuente en DBT 1

CONCEPTO

 La nefropatia diabetica es una de las complicaciones microangiopaticas mas graves de

la enfermedad
 Afectacion renal con proteinuria superior de 300mg/24horas en ausencia de otra
patologia renal

PATOGENIA

Se han propuesto diversas teroiras para explicar el comportamiento de esta enfermedad

 Teoria generica: factor genitco primario a nivel celular por el que se producira una
mayor destruccion y replicacion caelular, determinando el desarrollo de nefropatia
diabetica independientemente del control glucemico
o Pacientes diabeticos no todos se complican, que factores generan
suceptibildad, su descendencia llegan a tener enfermedad renal diabetica
 Teoria metabolica: relacion causa- efecto dependiente del nivel glicemico
 Teoria hemodinamica: la HTA y como factortes hemodinamicos aumento de flujo y de
presion en los capilares, podias influir en el desarrollo de la ND

LA HIPERGLUCEMIA COMO FACTOR DETERMINANTE DE LAS COMPLICACIONES

MICROVASCULARES DE LA DIABETES

DM
tPlsp
ro e
dv
g
zu
ia
V
C
k
n
F
c
móti
x
é
E
S
Ifl
 Susceptibilidad genética

Nefropatía diabética

LA VIA DE LOSS POLIOLES: consecuencia de esta de hiperglucemia

 La aldosa- reductasa es la primera enzima de la vía de los polioles, encargada de

catalizar la reducción de una amplia variedad de compuestos carbonilo, incluyendo las
hexosas
 Se localiza a nivel citosólico y esta presente en diferentes órganos y tejidos

Que produce

 Producción de sorbitol
 Producción de fructosa
 Disminución del NADPH
 Aumento del nicotinamida adenin dinucleótido reducido (NADH)

Efectos sobre el riñón

 El aumento de NADH favores la síntesis de DAG, que produce tanto daño renal como
retiniano
 Por otra parte, el consumo de NADPH favorece el estrés oxidativo al disminuir el
consiente glutatión reducido/ oxidado, lo cual acelera los procesos de glicosilación, así
como aumenta la activada de la vía de las pentosas, activando a su vez a la PKC debido
al aumento en la síntesis de Novo de DAG, un potente estimulador endógeno de esta
enzima
 Uno de los mecanismos que trata de compensar el estado de hiperglicemia es la vía de
los polioles al tratar de compensar este estado de hipoglicemia produce productos que
van a generar daño renal a través de sorbitol, fructosa, NADPH y NADH

LA PROTEINA KINASA C

 La PCK es una enzima de la familia de las serina- treonina kinasas que comprende
quince isoformas que tienen en común el ser capaces de fosforilar las proteínas
responsables de la transducción de señales intracelulares
 Cuya consecuencia es la regulación de diversas funciones vasculares, que incluyen la
contractibilidad, el flujo, la proliferación celular y la permeabilidad vascular. La
 isoforma PCK-B2 aumenta su actividad en las células endoteliales de terina y riñón
cuando estas son expuestas a la hiperglucemia

PRODUCTOS AVANZDOS DE LA GLICOSILACION

 La glicosilación avanzada es el proceso no enzimático por el cual se produce la unión

de azucares reductores como la glucosa, a diferentes moléculas como proteínas
 Este proceso tiene lugar en etapas sucesivas
o 1: la asociación del azúcar con la proteína, que resulta de la adición del grupo
carbonilo del azúcar al grupo amino de la proteína, formando la denomina
base de Schiff, estable por un corto tiempo
o 2: reordenamiento de los enlaces químicos, dando lugar a un producto más
estable denominado genéricamente producto de Amadori
o 3: compuesto de Amadori sufre una serie de transformaciones que conducen a
la formación de los AGEs

Efectos de los AGESs

 Los ages se han relacionado con diferentes efectos a nivel renal como:
o La modificación de componentes estructurales de la membrana basal o de la
matriz extracelular
o Además, se han descrito receptores para estas moléculas (RAGE), que se
expresan en diferentes localización renales, incluyendo podocitos, células
endoteliales y musculares lisas, células mesangiales y células epiteliales
tubulares

ESTRÉS OXIDATIVO

 La alta actividad metabólica del riñón determina la generación de una importante

cantidad de moléculas oxidantes, entre las que destacan las especies reactivas oxigeno
(ROS), como el peróxido de hidrogeno y el anión superóxido. Para su eliminación, el
organismo dispone de un sistema de defensa antioxidante formando por elementos
enzimáticos (superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa, catalasa) y no enzimáticos
(glutatión, acido ascórbico, a- tocoferol)
 El estrés oxidativo, situación en la que existe un exceso de estas moléculas altamente
reactivas con capacidad oxidante, ha sido relacionado con importantes acciones
deletéreas, como peroxidación lipídica, oxidación de proteínas, daño de ácidos
nucleicos, inducción de factores de transcripción como NFkB, estimulación de la
hipertrofia y proliferación celular, o inducción de apoptosis

FACTORES DE CRECIMIENTO Y DAÑO RENAL ASOCIADO A LA DIABETES

 Factor de crecimiento transformante

o Estimula la transcripción de genes y la producción de colágeno, fibronectina,
tenasolina, osteonectina, osteopandina, trombospedina y glicosaminglicanos
de la matriz
o Provoca el ensamblaje de fibras, fibronectina y proteoglicanos para producir el
estroma intersticial
o Inhibe la transcripción de colagenasa y de estromalina
o Estimula la síntesis de metaloproteinasas
 o Acción inmunosupresora local (disminuye la activad de los linfocitos T y la
producción de inmunoglobulinas por los linfocitos B, salvo la IgA)
o Induce la síntesis de endotelina
 Factores de crecimiento del endotelio vascular
o Miogenesis de células endoteliales
o Favores la permeabilidad vascular
o Favorece la expresión de colagenasas y de serina proteasas
o Producción de oxido nítrico y vasodilatación
o Estimula el transporte de las hexosas
 Factor de crecimiento del tejido conectivo
o Efecto supresor sobre vias protectoras:
 WNT: facilita la regeneración y la supervivencia celular
 BWP: proteína morfogénica ósea: inhibe el deposito matriz
extracelular y bloquea el efecto de TGF-B
o Efecto de estimulador sobre vias dañinas:
 Factor de crecimiento transformante-b
 Receptores de neurotropina
 Receptores tipo integrina

ES IMPORTANTE ENTENDER

 El papel de los fenómenos de inflamación y reparación tisular en la patogenia de las

enfermedades renales se ha puesto de manifiesto en diversos estudios
 En este sentido, las complicaciones microvasculares presentes en la diabetes
constituyen un paradigma de la acción lesiva de numerosas citoquinas inflamatorias y
factores de crecimiento

INFLAMACION Y NEFROPATIA DIABETICA

 La relación entre inflamación y las complicaciones de la DM es un tema de gran

interés, existiendo hoy en día evidencia sobre la estrecha interrelación entre
inflamación y ND

Acciones biológicas de las citoquinas inflamatorias potencialmente involucras en la

fisiopatología de la nefropatía diabética

 Inducción de la expresión de antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad

 Incremento en la expresión y síntesis de moléculas de adhesión y selectinas
 Estimulación de la síntesis y liberación de quimioquinas, citoquinas y factores de
crecimiento
 Incremento en la expresión de fibronectina
 Estimulación de la producción del inhibidor del activador del plasminógeno no tipo 1
 Incremento en la síntesis de prostaglandina E2 y fosfolipasa A2
 Amplificación de la respuesta secretora de la prostaglandina E2 a la angiotensina II
 Inducción de la formación de especies reactivas de oxigeno
 Reducción de la expresión de trombomodulina
 Inducción de alteraciones hemodinámicas intragiomerulares
 Aumento de la permeabilidad de las células endoteliales basculares
 Alteración en la síntesis de ácido hialuronato
 Incremento en la reabsorción tubular de sodio e inducción de hipertrofia glomerular
  Inhibición de la relajación dependiente del endotelio
 Estimulación del reclutamiento de leucocitos polimorfonucleares y leucocitos
 Inducción de apoptosis y necrosis celular
 Citotoxicidad directa sobre células renales

NEFROPATIA DIABETICA Y SUSCEPTIBILIDA DGENETICA

 En el momento actual, no es posible predecir que pacientes desarrollaran ND

 Sabemos que solamente un porcentaje de los pacientes diabéticos va desarrollar esta
complicación y que, además, a pesar de una misma estrategia terapéutica, algunos
presentaran una buena respuesta al tratamiento, mientras que otros permanecerán o
progresaran hacia la insuficiencia renal
 Todo ello sugiere la existencia de factores genéticos relacionados con el desarrollo y
progresión de la ND, así como con la respuesta el tratamiento

Estudios y proyectos d base genética en el contexto d la enfermedad renal y la nefropatía

diabética

 FIND: identificación de regiones cromosómicas ligadas a la nefropatía diabética

 EURAGEDIC: identificación y validación de alelos comunes como factores genéticos
para nefropatía diabética en la diabetes tipo 1
 EiReGene: descubrir genes responsables del desarrollo y enfermedad renal, sus
proteínas y sus acciones
 GENECURE: valoración del papel de los factores genéticos en relación al riesgo
cardiovascular en el fallo renal

ESTADIOS EVOLUTIVOS

 Estadio 1
o Tipo 1 aumento del tamaño renal
 Hipertrofia glomerular
 Hiperfiltracion (aumento del FG a 150ml/ m)
o Tipo II el tamaño renal puede no estar aumentado
 El FG esta aumentado comparado con población sana de igual edad y
peso (>15 % del FG esperado=
o La hiperfiltracion puede mantenerse por un periodo de 10 años
 Estadio II
o Tipo I
 A partir de los 5 años del diagnostico
 Expansión mesangial
 Engrosamiento de la membrana basal
o Tipo II
 El comienzo de parición es incierto
 Iguales cambios histológicos del tipo I
o Etapa clínicamente silente
 Puede aparecer microalbuminuria en forma transitoria
 En presencia de hiperglucemia o actividad física
 Estadio III (microalbuminuria o nefropatía incipiente)
o Tipo I
 Se presenta entre los 5 y 15 años de enfermedad
  Prevalencia <20%
 TA puede aumentar con la progresión de la MA
 Disminuye el HG
 80% progresa a estadio IV
o Tipo II
 Puede estar presente al momento del diagnostico
 Prevalencia 20-40%
 20% progresa a estadio IV
o Se asocia a mal control glucémico, HTA y/o modificación del ritmo circadiano
de presión arterial y tabaquismo
o Aumenta el riesgo de rinopatia

ALBUMINURIA

Que métodos hay de medición de albuminuria

Orina de 24 hrS Gold Estándar Difícil recolección 15 a <30 mg/d

normal alto
30 a < 300 mg/d
microalbuminuria
>300 mg/d macroalb
Recolección parcial Útil para screening 10 a <20 ug/min
en poblaciones en normal alto
riesgo 20 a <200 ug/min
microalb
>200 ug/min
macroalb
Muestra aislada Útil para screening Variación diaria H: 10 a <20 mg/a
UACR (quera orina o Sin variaciones (menor 25% durante normal alto
muestra en secundarias a el sueño) 20 a <200 mg/g
consultorio) actividad física y Variación con sexo, microalb
estado de raza y masa >200mg/g macroalb
hidratación muscular M: 15 a <30 mg/g
normal alto
30 a < 300mg/d
micro alb
<300mg/g macroalb

Se requiere 2 de 3 determinaciones positivas en un periodo de 3 a 6 meses para confirmar la

validez del análisis

MICROALBUMINURIA

No diabética

 Fiebre
 Ejercicio físico
 Infección urinaria
 HTA no controlada
 Hiperglucemia con cetonemia
 Insuficiencia cardiaca
Riesgo cv

 Evidencia nefropatía existente (no es un predictor de nefropatía diabética)

 Es un factor de riesgo cardiovascular
 El hallazgo de microalbuminuria obliga a optimizar el control de otros factores de
riesgo cardiovascular

MICROALBUMINURIA Y CORRELACION CON MORTALIDAD CV

 Acentuadas en pacientes
>300mg/l

 Estadio IV (nefropatía clínica)

o Tipo I
 Proteinuria >300mg/d (dispstick +)
 Evolucion a síndrome nefrótico
 HTA
 Insuficiencia renal crónica progresiva (5-10ml/m/año)
 Retinopatía
o Tipo II
 Insuficiencia renal crónica progresiva (5-10 ml/m/año)
 Diferencias en la velocidad de progresión según etnias
 Estadio V (insuficiencia renal crónica terminal)
o Tipo I
 Aparición 20 años del diagnostico
 Sobrevida 20% a los 5 años
 Mejor sobrevida con el trasplante
o Tipo II
 Sobrevida 20% a los 5 años
 Menos accesibilidad al trasplante por la presencia simultanea de otras
co-mortalidades

HISTOPATOLOGIA

 Daño renal expresado en los capilares

glomerulares en el glomerulo
 Barrera de filtracion conformada
o Endotelio fenestrado
o Podocitos
o Membrana basal
  Corte longitudinal en riñon sano vemos esas capas con sus prolongaciones
 En la nefropatia diabetica hay cambion en la membrana basal glomerular con
engrosamiento del segmento caracteristico de la nefropatia diabetica

MICROSCIPIA

 Nodulos de contenido proteignasio que

son los nodulos de glomeruloesclerosis
relacionados en daño renal en nefropatia
diabetica

Factores de riesgo de progresion de nefropatia diabetica

 Hipertension arterila
 Proteinuria (micro/macroalbuminuria)
 Hiperglucemia
 Tabaquismo
 Hipercolesterolemia
 Inadecuado control de la ingesta proteica

Tratamiento objetivos

 impedir, retrasar o revertir la evolucion de cada una de las etapas de la nefropatia

diabetica

recomendaciones

 glucemias: mantener niveles de hemoglobinas glicosilada <7%

 TA: <130/80 mmHg en ausenciaa de proteinuria, cuando el paciente ya tiene
proteinuria <300 ml/d el objetivo es mas bajo <125/ 75 mmHg
 LDL <100mg%
 Suspender tabaquismo
 Dieta hipoproteica (<0.8g/kg/d), excepto en presencia de desnutricion proteica
 Cambios en el estilo de vida: reduccion de peso, actividad fisica, reduccion consumo de
sal y de alcohol

Control glicémico

 La eficacia del control de la glucemia depende de:

o Estadio de nefropatía diabética
o Grado de normalización del metabolismo de la glucosa
 Beneficios:
 1. Revertir hipertrofia glomerular y la hiperfiltracion
2. Retrasar la aparición de microalbuminuria
3. Estabilizar o disminuir la microalbuminuria
4. Reducir los niveles de lípidos
 Limitaciones
o El estricto control de la glucemia no evita la progresión de la nefropatía
cuando se detecta proteinuria (macro albuminuria)

Medidas de prevención dieta

 La alta ingesta proteica produce:

o Aumento del flujo plasmático renal
o Hipertensión intraglomerular
o Progresión del daño renal
 La restricción de la ingesta proteica (<0.8g/kg/d)
o Reduce la progresion de la nefropatia diabetica
o Disminuye la proteinuiria

Control de dislipemia

 La nefropatía diabética se acompaña generalmente de dislipemia

 La dislipemia puede provocar daño renal directo (acumulación de macrófagos
intraaglomerulares, alteración lípidos de tejido cortical, alteración hemodinamia renal)
 La dislipemia se asocia a progresión de la insuficiencia renal
 Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular

USO DE IECA/ ARA II: enalapril, isononil, captopril

 Disminuyen la progresión de la nefropatía diabética, independiente del adecuado

control de la TA
 Puede observarse remisión y regresión de la nefropatía diabética con estricto control
de la TA
 la terapia combinada (IECA + ARA II) puede ser mas efectiva para reducir la proteinuria
 la reducción de la proteinuria disminuye el riesgo cardiovascular
 todos los pacientes con nefropatía diabética deben recibir tratamiento con IECA O ARA
II