UNIVERSIDAD ANAHUAC

ESCUELA DE MEDICINA

NEFROLOGIA

FALLA RENAL AGUDA

DR BERNARDO ALVA GONZALEZ
NEFROLOGO

Definición y clasificación
Etiología
Factores de Riesgo
Fisiopatología
 DEFINICIÒN

• Es la disminución en la tasa de
filtración glomerular que se
Definición
presenta en horas y/o días,
suficiente para causar la
retención de productos
nitrogenados (BUN, creatinina).

Reducción súbita de la función renal; dentro de un periodo de 48 h,

definido por un incremento absoluto en la creatinina sérica igual o mayor
a 0.3 mg/dL o un incremento igual o mayor al 50%, o una reducción en el
volumen urinario menor a 0.5 mL/kg/h por más de 6 h.

Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition 2007

Lippincott Williams & Wilkins
DEFINICIÒN
CLASIFICACIÓN
Clasificación funcional de la IRA
AKIN, RIFLE, or KDIGO
Stage Assessment
Serum creatinine Urine output
I or R 1.5–1.9× baseline or ≥0.3 mg/dl <0.5 ml/kg/hr for 6–12 hr
above baseline *
II or I 2.0–2.9× baseline <0.5 ml/kg/hr for >12 hr
III or F ≥3.0× baseline, ≥4.0 mg/dl, or <0.3 ml/kg/hr for ≥24 hr or anuria for
initiation of renal-replacement ≥12 hr
therapy

RIFLE
Dialysis dependence
Loss Persistent AKI=complete loss of kidney function > 1 month
ESKD End-stage kdney disease (> 3 month)

*KDIGO: Increment ≥ 0,3 mg/dl within 48h or 1.5-1.9 times baseline within seven days
 Relación entre gravedad de AKI y
supervivencia

• Relación lineal

• Universal
 Marcadores de función renal
• Urea
– Producto de la degradación proteica: amoniaco  ciclo de la urea 
urea
– Filtrado libremente y reabsorbido en el túbulo proximal
– La concentración plasmática puede variar independientemente del
FG
• Creatinina
– Producida principalmente en células musculares
– Producción constante 15-25 mg/kg/día (10-15 en mujeres)
– Filtrada libremente y secretada en el túbulo proximal (15%)
– Concentración plasmática dependerá del FG y de la secreción tubular
– La secreción tubular de Cr
• aumenta en situaciones de insuficiencia renal (hasta un 30%)
• bloqueada por trimethoprim, espironolactona, cimetidina
(aumentan Cr plasmática sin cambios en F
 CONSIDERACIONES

Los cambios en la CrS no

se correlacionan con el TFG (KDIGO 2012) solo se
porcentaje de de TFG no es confiable
toma como valor de
descenso en la TFG medirla atraves de la
referencia en jóvenes y
Creatinemia
• Ej: Incremento en 1.5 veces de la niños
CrS corresponde a 33% mas que
a 25% de descenso de la TFG

Kidney International Supplements (2012) 2,

Disponible en: http://www,uptodate.com/contents/definition of acute kidney injury

 DEFINICION
• KDIGO (2012)
Uno o mas de los siguientes 3 criterios:
a) Incremento de la Creatinina Serica
≥0.3mg/dl (48hrs)
b) ≥1.5 veces del valor basal (7 dias)
c) Gasto urinario ≤0.5 ml/kg/hras (6hras)

Kidney International Supplements (2012) 2,

 Epidemiología
UTI hasta 13% de Mortalidad:
todas las
admisiones. -Menos de 10%
en azoemia
Incidencia global
prerrenal
hospitalaria 3-5% 65-67% de los
pacientes en UCI -Hasta 80% en
tiene LRA. pacientes con
FOM.

Rewa, O. & Bagshaw, S. M. Nat. Rev. Nephrol. 10, 193–207 (2014); ;

Critical Care Nephrology. Bruce A.
Molitoris MD. 2005
Critical Care Nephrology. Bruce A.
Molitoris MD. 2005
EPIDEMIOLOGÌA
PRINCIPALES CATEGORIAS DE LAS ENFERMEDADES QUE
CAUSAN IRA

1% <5%
Posr
enal
35-40%
Etiología Renal
intrínseca

55-60% Prerrenal

Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition 2007

Lippincott Williams & Wilkins
 CAUSAS PRINCIPALES DE AZOEMIA PRERRENAL
DEPLECIÓN DE VOLUMEN INTRAVASCULAR
Hemorragia
Pérdidas gastrointestinales: vómitos, SNG, diarrea
Pérdidas renales: diuresis osmótica o inducida por fármacos, diabetes insípida, insuficiencia
suprarrenal.
Pérdidas cutáneas y por mucosas.
Pérdidas al “tercer espacio”: pancreatitis, síndrome de aplastamiento, hipoalbuminemia.

DESCENSO DEL GASTO CARDIACO

Enfermedades del miocardio, las válvulas, el pericardio o el sistema de conducción.
Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar
Vasodilatación sistémica
Fármacos: antihipertensivos, reducción de la poscarga, anestésicos sobredosis de drogas
Sepsis, insuficiencia hepática, anafilaxia
VASOCONSTRICCIÓN RENAL
Norepinefrina, ergotamina, enf. Hepatica, sepsis
AGENTES FARMACOLÓGICOS QUE ALTERNA DE FORMA AGUDA LA AUTORREGULACIÓN Y EL
FG EN CONTEXTOS ESPECIFICOS
-IECA en estenosis de arterias renales o hipoperfusión renal grave.
-Inhibición de la síntesis de prostaglandinas por AINE durante la hipoperfusión renal.

Barry M. Brenner. El Riñón. Tratado de nefrología. Séptima edición. Elsevier 2005.

 Prerenal
Quemaduras

Deterioro F. Cardiaca
ICC
Fuga a 3
Peritonitis
Espacio
Taponamiento
Trauma Cardiaco
Perdidas GI
Muscular
Hipovolemia TEP Masiva
Hemorragia
Choque
IAM
Perdidas
Poliuria cardiogenico
urinarias

Inhibición de
AINES
Prostaglandinas
Incremento de resistencia V.

Anestésicos
Renal

Cirugía

Sx Hepatorrenal

Fármacos
Ciclosporina
Vasoconstrictores

International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2010:3 129–140 ;

 Azoemia prerrenal
• Es la causa más común de IRA y representa una
adecuada respuesta fisiológica a la
hipoperfusión renal.

• Caída de la TAM, activación de barorreceptores,

activación de SNS y SRAA así como liberación de
hormona antidiurética: constricción de arteriola
eferente y vasodilatación de la aferente.

Barry M. Brenner. El Riñón. Tratado de nefrología. Séptima edición. Elsevier 2005.

 FACTORES DE RIESGO

• INGESTA DE AINES: inhiben la síntesis de

prostaglandinas. (Pacientes con IRC).

• IECA y ARA II: en personas cuya presión

intraglomerular y su FG son dependientes de
angiotensina II (estenosis bilateral de las
arterias renales, estenosis unilateral en un
riñón único).

Barry M. Brenner. El Riñón. Tratado de nefrología. Séptima edición. Elsevier 2005.

 CAUSAS PRINCIPALES DE AZOEMIA RENAL INTRINSECA AGUDA

ENFERMEDADES QUE AFECTAN LOS GRANDES VASOS RENALES

Arterias renales: trombosis, ateroembolia, tromboembolia, disección, vasculitis.
Venas renales: trombosis, compresión.

ENFERMEDADES QUE AFECTAN A LOS GLOMERULOS Y A LA MICROVASCULATURA RENAL

Inflamatorias: glomerulonefritis aguda o rápidamente progresiva, vasculitis, rechazo de
aloinjertos, radiación.
Vasoespásticas: hipertensión maligna, toxemia del embarazo, esclerodermia, hipercalcemia,
fármacos, agentes de radiocontraste.
Hematológicas: SHU o PTT (Púrpura trombocitopénica trombótica), CID, síndromes de hiperviscosidad.

ENFERMEDADES AGUDAS DEL TUBULOINTERSTICIO

Nefritis intersticial alérgica (antibióticos, AINES)
Infecciones (víricas, bacterianas, fúngicas)
Rechazo agudo del aloinjerto celular
Infiltración (linfoma, leucemia, sarcoidosis).

Barry M. Brenner. El Riñón. Tratado de nefrología. Séptima edición. Elsevier 2005.

 Azoemia renal intrínseca
• Vasodilatación sistémica y vasoconstricción intrarrenal.

• Vasoconstricción intrarrenal e hipoperfusión,

estimulación de la contracción de las células
mesangiales y disminución del área de filtración
glomerular.

• Disfunción tubular, incremento de la retroalimentación

tubuloglomerular.

Barry M. Brenner. El Riñón. Tratado de nefrología. Séptima edición. Elsevier 2005.

 Renales
Estenosis arteria
renal Bilateral
Vasculares Grandes Vasos Glomerular
Trombosis Vena
renal bilateral Enfermedades por complejos
inmunes

GNRP Purpur
Endocarditis
(RAPIDAM G. IgA G. MP Crioglobulinemia
ENTE
infecciosa a HS
PROGRESI
VA )

Vasculitis

E. Ateroembolica
Nefritis intersticial
Microangiopaatias
Vasculares

aguda alérgica
tromboticas

Intersticio
P. Vasos SHU Antibióticos

Crisis renal en
Esclerodermia AINES
Hipertensión
Maligna
Alopurinol
HELLP
NI Asociado a
infecciones

International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2010:3 129–140 ;

 Factores de riesgo
• Enfermedad renal crónica

• Ingesta de medicamentos nefrotóxicos

• Dosis elevadas de nefrotoxicos

• Edad avanzada

Barry M. Brenner. El Riñón. Tratado de nefrología. Séptima edición. Elsevier 2005.

 CAUSAS PRINCIPALES DE AZOEMIA POSRENAL AGUDA

OBSTRUCCIÓN URETERAL
Intraluminales: cálculos, coágulos sanguíneos, cristales de acido úrico, sulfonamidas,
hongos.
Intraparietales: edema posquirúrgico tras la cirugía ureteral, fibrosis ureteral inducida por
virus BK en el aloinjerto renal.
Extraureterales: iatrogénicas (ligadura en una intervención quirúrgica pélvica).
Periureterales: hemorragia, tumor o fibrosis.
OBSTRUCCIÓN DEL CUELLO VESICAL
Intraluminales: cálculos, coágulos sanguíneos.
Intraparietales: carcinoma vesical, infección vesical con edema de la pared, neurógena,
fármacos (p.ej.antidepresivos tricíclicos bloqueantes ganglionares)
Extraparietales: hipertrofia prostática, carcinoma de próstata.

OBSTRUCCIÓN URETRAL
Fimosis, válvulas congénitas, estenosis, tumor

Barry M. Brenner. El Riñón. Tratado de nefrología. Séptima edición. Elsevier 2005.

 Azoemia posrenal
• Aumento de la presión intraluminal más arriba
del punto de obstrucción.

• Distensión gradual del uretér proximal, pelvis

renal y cálices: disminución del filtrado
glomerular.

Barry M. Brenner. El Riñón. Tratado de nefrología. Séptima edición. Elsevier 2005.

• MECANISMOS DE DISMINUCIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR
• ALTERACIONES A NIVEL CELULAR
• DEPLECIÓN DE ATP
• RADICALES LIBRES DE OXIGENO
• CALCIO CITOSOLICO
• PÉRDIDA DE LA POLARIDAD DE MEMBRANA
 Patogénesis

• Autorregulación: Mantenimiento normal del flujo sanguíneo

y la tasa de filtración glomerular, a pesar de la presión arterial
media tan bajo como 80 mm Hg.

N Engl J Med 2007;357:797-805.

 Mecanismos protectores

Retroalimentació
Reflejo
n túbulo- Sistema RAA
Miogenico
glomerular

J. Kumar / Clinical Queries: Nephrology 0101 (2012) 18–26 .

 Mecanismos protectores

N Engl J Med 2007;357:797-805.

• La lesión tubular suele ser más
grave en la médula externa
del riñón y afecta tanto a la
porción recta (segmento S3)
del túbulo proximal como a la
rama gruesa ascentente
medular.

Robert W. Shierier, et al. Acute Renal Failure. The

Journal of Clinical Investigation Vol 114 Number 1 July
2004.
FISIOPATOLOGIA
 LESIÓN MITOCONDRIAL Y DEPLECIÓN DE ATP

• Las células tubulares suelen morir por necrosis cuando

los niveles celulares de ATP están tan agotados que la
célula sufre en esencia un colapso bioquímico.

• Apoptosis es un proceso que necesita energía.

• El mecanismo de muerte celular inducido por un

fenómeno isquémico o citotóxico está determinado por
la gravedad de la lesión.

Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition 2007

Lippincott Williams & Wilkins
 Mitocondria
• Puede participar en forma activa en la
apoptosis liberando factores en el citosol
como respuesta a tensiones celulares.

• Sin embargo estas tensiones celulares inducen

apertura de los poros de la mitocondria y
causan pérdida del potencial transmembrana

Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition 2007

Lippincott Williams & Wilkins
 LESIÓN MITOCONDRIAL Y DEPLECIÓN DE ATP

Hipoxia breve:
resíntesis de ATP

Degradación
HIPOXIA de ATP en AMP
ADP

Hipoxia Adenosina e
prolongada iosina

Difusión en la
célula
Hipoxantina

LESIÓN
MITOCONDRIAL
 Intensa depleción de la reservas de ATP celular

Incremento de la Lesión Incremento del

producción de calcio libre
mitocondrial
CRO Radicales libres de o2 citosólico

Activación de Activación de
Oxidación Peroxidación proteasas
fosfolipasas
proteica lipídica
Activación de
endonucleasas
Degradación de
histonas
Pérdida de la
actividad enzimática Pérdida de la integridad de
la membrana plasmática
Fragmentación
del ADN

NECROSIS
Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition 2007
Lippincott Williams & Wilkins
El sodio es transportado desde el lumen a través de las vellosidades apicales y
después a través de la membrana basolateral del intersticio por medio de la bomba
de Na-K ATP asa.
Debido a la desfosforilación oxidativa producida por la hipoxia se pierden las
microvellosidades a nivel celular y la bomba de sodio potasio es transportada a la
membrana apical, sigue siendo funcional pero con un menor transporte y
funcionalidad.

Así, el transporte de sodio

en el lumen proximal y la
disminución de la
reabsorción de sodio
tubular proximal se han
propuesto en respuesta a
la hipoxia ya la isquemia.
 CAMBIOS MORFOLOGICOS

- Alteracion de las Microvellosidades y

desprendimiento de las cels de Superficie Apical

Ampollas y detritus celulares

Uromodulina o proteína de Tamm-Horsfall

Cilindros

Borramiento de podocitos

Nat. Rev. Nephrol. 8, 735–739 (2012);

 ISQUEMIA

ATP

Pérdida
uniones GAP
Vesículas o
ampollas

Relocalización
integrinas

Nat. Rev. Nephrol. 8, 735–739 (2012);

 APOPTOSIS O NECROSIS

• Depende de la extensión de la lesión

• Cels con lesión leve-moderada: Capacidad de recuperación

• Lesion Severa: Apoptosis o Necrosis

• Necrosis: Resulta del incremento del calcio intracelular con

la consecuente activación de fosfolipasas y calpaina

Nat. Rev. Nephrol. 8, 735–739 (2012);

 Daño celular
• Deplecion severa • Peroxidacion de
de ATP • R. Hidroxilo lípidos
• Lesion • Peroxinitrato • Desestabilizacion
Mitocondial del citoesqueleto
• Acido
Fosforilacion HIperclorico
Necrosis
Oxidativa

Nat. Rev. Nephrol. 8, 735–739 (2012);

 Fagocitosis
• Apoptosis
• ATP • Condensacio
n de material
citoplasmico
Cuerpos
Muerte
apoptoticos celular

Mecanismos apoptoticos
- Familia de las caspasas (proteasas)

Nat. Rev. Nephrol. 8, 735–739 (2012);

J Clin Invest. 2011;121(11):4210–4221..
J Clin Invest. 2011;121(11):4210–4221..
Características del daño tubular
 Aumento del calcio intracelular
• La depleción de ATP celular provoca un
incremento del calcio libre intracelular.

• La inhibición de la actividad de la Na+/K+-

ATPasa por la depleción de energía potencia la
entrada de calcio.

• Activación de múltiples mecanismos que

conducen a la muerte celular.
Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition 2007
Lippincott Williams & Wilkins
 ACTIVACIÓN DE LA FOSFOLIPASA

• Dependientes de calcio.

• Mecanismo específico incierto.

• Rotura de la membrana mitocondrial y plasmática

después de la isquemia.

• FLA 2 (fosfolipasa) induce una liberación de acidos grasos

y lisofosfolípidos, ambos dañan las estructuras lipídicas.

Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition 2007

Lippincott Williams & Wilkins
 ESTRÉS OXIDATIVO Y NECROSIS

• Peroxidación lipídica, oxidación de proteínas

celulares, daño al ADN.

• El estrés oxidativo provoca la pérdida de la integridad

de la membrana plasmática y mitocondrial.

• Tres CRO (radicales libres de oxigeno)altamente reactivos:

radical hidroxilo y peroxinitrito. Acido hipercloroso.

Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition 2007

Lippincott Williams & Wilkins
ETIOLOGÌA

Intensa depleción
de las reservas Estrés oxidativo
celulares de energía

NECROSIS

Incremento del Activación de vias

calcio citosólico bioquímicas
 CONCLUSIONES
• La falla renal aguda es la reducción súbita de la función renal; Existe varias definiciones
que la describen siendo la mas aceptada la de KDIGO 2012.

• Alta frecuencia en pacientes hospitalizados sobre todo en U.C.I.

• Pre renal: Predispone a necrosis tubular isquémica, Renal: diferentes estructuras del riñón,
Post renal: obstrucción al flujo urinario

• El daño se establece cuando los mecanismos de regulación y protección son rebasados

por la profundidad del estimulo que lo produce .

• El segmento S3 del TP y la porción medular de la rama gruesa ascendente del asa de

Henle son mas sensibles a la isquemia.

• Se suceden cambios morfológicos a nivel tubular en las microvellosidades por

alteraciones en la estructura del cito esqueleto de las células tubulares lo que
desencadena apoptosis .
Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition 2007 Lippincott Williams & Wilkins

Robert W. Shierier, et al. Acute Renal Failure. The Journal of Clinical Investigation Vol 114 Number 1 July 2004.

Critical Care Nephrology. Bruce A. Molitoris MD. 2005