ACTUALIZACIÓN

Insuficiencia renal aguda (I)

C. Moyano Peregrín*, R. Ojeda López, V. García-Montemayor, V. Pendón Ruiz de Mier y S. Soriano Cabrera
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Palabras Clave: Resumen

- Insuficiencia renal aguda
- Necrosis tubular aguda
- Fracaso renal agudo
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome clínico que se caracteriza por la pérdida brusca de la
función renal, que se asocia con frecuencia a un recorte de diuresis, y que da lugar a una elevación de
los productos nitrogenados en sangre y una alteración en la homeostasis del organismo. La IRA puede
deberse a múltiples causas que darán lugar a hipoperfusión renal (causa prerrenal), daño de las diferen-
tes estructuras del parénquima renal (causa parenquimatosa) u obstrucción de la vía urinaria (causa
obstructiva), siendo en ocasiones la etiología multifactorial. Las manifestaciones clínicas de la IRA serán
muy variables y dependerán de la causa que la genere. La IRA puede desarrollarse en pacientes ambula-
torios, hospitalizados y más frecuentemente en pacientes críticos, estando asociada, en sus formas más
severas, a una elevada morbilidad y mortalidad, generando un elevado gasto sanitario. La recuperación
de la función renal ocurre en la mayoría de los pacientes que sobreviven a un episodio de IRA, aunque
una parte de ellos pasará a depender de la terapia renal sustitutiva o sufrirá una insuficiencia renal cró-
nica que podrá progresar a un estadio terminal. Debido al mal pronóstico asociado a la IRA, esta debe
ser identificada de forma precoz.

Keywords:
- Acute renal insufficiency
- Acute tubular necrosis
- Acute renal failure
Abstract
Acute renal failure (I)
Acute renal failure (ARF) is a clinical syndrome characterized by a sudden deterioration in renal function,
caused by an impairment of diuretic function and resulting in a rise of nitrogenous waste products in
blood and in homeostasis impairment. ARF may result from several causes resulting in renal
hypoperfusion (prerenal origin), damage in renal parenchyma (parenchymatous origin) or urinary tract
obstruction (obstructive origin). Sometimes etiology is multifactorial. Depending on the etiology, clinical
features vary. ARF affects both outpatients and inpatients, mainly to critically ill patient. Severe ARF is
related to high mobility and mortality rates, which are associated with high healthcare costs. Most of the
survivor patients recover renal function, although some of them will require renal-replacement therapy or
will evolve to chronic renal insufficiency which will progress to end-stage renal disease. Because ARF
prognosis is poor, early diagnosis is mandatory.

Concepto El término IRA ha sustituido al de fracaso renal agudo,

La insuficiencia renal aguda (IRA) se define como un dete-
rioro abrupto de la función renal que da lugar a una reten-
ción de urea y productos nitrogenados y a una disregulación
del volumen extracelular y de electrolitos. Puede acompañar-
se o no de oliguria.
*Correspondencia
Correo electrónico: tanitak@hotmail.com
reflejando que pequeños descensos en la función renal que
no son un resultado de un fallo manifiesto del órgano tienen,
sin embargo, una importancia clínica relevante que se asocia
a un aumento en la morbimortalidad1. La definición de IRA
ha evolucionado a lo largo del tiempo y, de hecho, el diag-
nóstico de la IRA ha evolucionado desde un aspecto clínico
y bioquímico a un nivel molecular, donde han existido avan-
ces en biomarcadores de daño tubular que permiten mejorar
la precisión en el diagnóstico2.
Las diferentes definiciones de la IRA se basan en los
valores de creatinina y en la diuresis, y han ido variando a

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 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I)

TABLA 1
Criterios de insuficiencia renal aguda

Criterios diagnósticos RIFLE AKIN KDIGO

Estadios
Risk (RIFLE) o estadio 1 (AKIN/KDIGO) Aumento de la creatinina un 50-99%
o diuresis < 0,5 ml/kg/h en
6-12 horas
Injury (RIFLE) o estadio 2 (AKIN/KDIGO) Aumento de la creatinina un
100-199% o diuresis < 0,5 ml/kg/h
en 12-24 horas
Failure (RIFLE) o estadio 3 (AKIN/KDIGO) Aumento de la creatinina un ≥ 200%
o aumento de la creatinina desde
> 0,5 mg/dl a > 4 mg/dl o diuresis
< 0,3 ml/kg/h en > 24 horas o anuria
> 12 horas o inicio de terapia renal
sustitutiva
Loss (RIFLE) Necesidad de terapia renal sustitutiva
> 4 semanas
End stage (RIFLE) Necesidad de terapia renal sustitutiva
> 3 meses
AKIN: Acute kidney injury network; ESRD: end-stage renal disease; KDIGO: kidney disease: improving global outcomes; RIFLE: risk, injury, failure, loss, end.
Elevación de creatinina ≥ 0,3 mg/dl o
≥ 50% en 48 h o diuresis ≤ 0,5 ml/kg/hora
en > 6 horas
Aumento de la creatinina
≥ 0,3 mg/dl o 50-100% o diuresis
< 0,5 ml/kg/h en 6-12 horas
Aumento de la creatinina
> 100-200% o diuresis < 0,5 ml/kg/h
en 12-24 horas
Aumento de la creatinina un
> 200% o aumento de la creatinina desde
> 0,5 mg/dl a ≥ 4 mg/dl o diuresis
< 0,3 ml/kg/h en > 24 horas o anuria
> 12 horas o inicio de terapia renal
sustitutiva
Elevación de creatinina ≥ 0,3 mg/dl en 48 h
o ≥ 50% en 7 días o diuresis ≤ 0,5 ml/kg/
hora en > 6 horas
Aumento de la creatinina
≥ 0,3 mg/dl o 50-99% o diuresis
< 0,5 ml/kg/h en 6-12 horas
Aumento de la creatinina un 100-199%
o diuresis < 0,5 ml/kg/h en 12-24 horas
Aumento de la creatinina un ≥ 200 %
o aumento de la creatinina desde
≥ 0,3 mg/dl a ≥ 4 mg/dl o diuresis
< 0,3 ml/kg/h en ≥ 24 horas o anuria
≥ 12 horas o inicio de terapia renal
sustitutiva

lo largo del tiempo. En general, todas las definiciones de
IRA subrayan el carácter inmediato del deterioro funcional
renal. Algunos autores han matizado que el deterioro puede
producirse en días o semanas, pero consideramos que si se
trata de semanas sería más apropiado hablar de un proceso
subagudo.
En 2002, en la conferencia de consenso de la Adequate
Dialysis Quality Initiative (ADKI) celebrada en Vicenza, se
desarrolla una clasificación bajo el acrónimo de RIFLE,
correspondiente a Risk (riesgo), Injury (daño), Failure (fa-
llo), Loss (pérdida prolongada de función renal) y End (fin
irreversible de la función renal). Con ella se pretende uni-
ficar los criterios diagnósticos3,4. Posteriormente, se ha
desarrollado otra clasificación que propone algunas modi-
ficaciones (AKIN —Acute Kidney Injury Network—). En
ella se obvian los criterios de caída de filtrado glome-
rular (FG) y se mantienen los de elevación de creatinina y
la disminución de la diuresis1,5,6. Por último, las guías
KDIGO (Kidney disease: improving global outcomes) son las
más recientes y las más empleadas7. En ellas, se define la
IRA como un aumento de la creatinina de 0,3 mg/dl o más
en 48 horas, o un aumento de la creatinina 1,5 veces o más
el valor basal en los primeros 7 días, o un volumen urina-
rio menor de 0,5 ml/kg/hora en 6 horas.
Las diferentes definiciones de IRA, según la clasificación,
se muestran en la tabla 1.
Estos criterios diagnósticos de IRA presentan varias limi-
taciones. La principal es que estos criterios no distinguen
entre las diferentes causas de IRA. Para abordar este proble-
ma, las guías KDIGO especifican que los pacientes con IRA
sean evaluados rápidamente para determinar la causa. Esta
evaluación es fundamental para el cuidado del paciente, ya
que las causas reversibles de IRA requieren medidas especí-
ficas. Otra limitación importante es el uso de la diuresis
como criterio exclusivo para la definición de IRA. La diuresis
va a depender de muchos factores independientes del daño
renal, como la ingesta o la pérdida de líquidos, los cambios
hormonales (por ejemplo de la hormona antidiurética —
ADH—) o cambios osmóticos (hiperglucemia). La oliguria
puede ser una respuesta fisiológica a la depleción de volumen
o a la disminución del flujo sanguíneo renal (FSR) y, además,
puede existir daño renal no oligúrico. La tercera limitación
que presentan los criterios diagnósticos de IRA es la deter-
minación de la creatinina basal, ya que es imposible calcular
el cambio en la creatinina sérica en pacientes que presenten
una IRA pero no tengan una determinación basal de creati-
nina. Además, el valor de creatinina sérica puede estar in-
fluenciado por factores que alteren su producción (edad,
dieta, masa muscular), eliminación o secreción (fármacos) y
por el balance hídrico que puede alterar su concentración.
La gravedad del grado de IRA, según las diferentes defi-
niciones, se correlaciona con el riesgo de mortalidad y con la
duración de la estancia hospitalaria y en unidades de cuida-
dos intensivos (UCI)8-14.
Entre las diferentes clasificaciones descritas, la clasifica-
ción KDIGO parece ser mejor en el diagnóstico y la aproxi-
mación pronóstica que la clasificación AKIN y RIFLE15-18.
Sin embargo, futuros estudios prospectivos son necesarios
para determinar la sensibilidad y la capacidad pronóstica de
estas definiciones.
Clasificación y etiopatogenia
Para una adecuada función renal son necesarios tres ele-
mentos: una apropiada perfusión sanguínea renal, un pa-
rénquima renal íntegro y unas vías excretoras urinarias per-
meables. Una alteración súbita de cualquiera de estos tres
elementos puede ocasionar un deterioro agudo de la fun-
ción renal. Dependiendo del elemento alterado, podremos
clasificar la IRA como prerrenal, si falla la perfusión renal;
parenquimatosa, si se altera alguna estructura del parénqui-
ma renal, y obstructiva o posrenal, si se interrumpe el flujo
urinario.

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)
TABLA 2
Causas de insuficiencia renal aguda prerrenal
Hipovolemia verdadera
Depleción de volumen intravascular por pérdidas: hemorragias, pérdidas digestivas
(vómitos, diarreas), quemaduras, pérdidas renales (diuréticos, diabetes insípida)
Por redistribución: hepatopatías, síndrome nefrótico, obstrucción intestinal,
pancreatitis, peritonitis y desnutrición
Hipovolemia efectiva
Disminución del gasto cardiaco: shock cardiogénico, valvulopatías, miocarditis,
infarto agudo de miocardio, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva,
tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardíaco
Vasodilatación periférica: fármacos antihipertensivos, sepsis, hipoxemia, shock
anafiláctico, tratamientos con IL-2 o interferón, síndrome de hiperestimulación
ovárica
Vasoconstricción renal: sustancias alfa-adrenérgicas, sepsis, inhibición de síntesis
de prostaglandinas, síndrome hepatorrenal, hipercalcemia.
Alteración de mecanismos adaptativos renales
Vasodilatación de la arteria eferente: inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Vasoconstricción de la arteria aferente: anticalcineurínicos, antiinflamatorios
no esteroideos
Insuficiencia renal aguda prerrenal
Se produce cuando la perfusión renal está comprometida.
Supone el 70% de los casos de IRA adquirida en la comuni-
dad y hasta el 40% en el hospital. Las causas de IRA prerre-
nal se describen en la tabla 2.
En todas estas situaciones clínicas en las que la perfusión
renal está comprometida, existe una respuesta fisiopatológica
mediada por reacciones hormonales y estímulos nerviosos
que intentarán compensar esta situación y condicionarán la
disminución del flujo urinario. Por lo general, la IRA prerre-
nal se asocia a oliguria, definida como una diuresis inferior a
400 ml/día o de menos de 20 ml/hora.
En condiciones normales, el FG y el flujo plasmático re-
nal (FPR) permanecen constantes dentro de unos márgenes,
gracias a mecanismos de autorregulación gobernados por un
equilibrio entre sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras
que preservarán la perfusión renal a pesar de las reducciones
en la presión arterial media hasta valores de 80 mm Hg.
Si desciende por debajo de estos niveles, los mecanismos
compensadores serán insuficientes y se produce un descenso
en el FG y en el FPR, pudiendo llegar a originar necrosis
tubular aguda (NTA). En situaciones de hipoperfusión renal,
los mecanismos de autorregulación mantienen la presión de
perfusión glomerular, produciendo una disminución de la
resistencia de la arteriola aferente y probablemente de las
arterias interlobulares y arcuatas, y el aumento simultáneo de
la resistencia de la arteriola eferente. La angiotensina II es la
principal responsable de la vasoconstricción de la arteriola
eferente en situaciones de hipovolemia, y su bloqueo, en es-
tas circunstancias, es una causa frecuente de reducción brus-
ca del FG. La inhibición de las prostaglandinas (vasodilata-
doras renales) intensificaría el aumento en la resistencia
vascular renal y la caída del FPR.
La vasoconstricción arteriolar eferente reduce la presión
hidráulica en los capilares peritubulares y el túbulo proximal
que, en conjunción con elevadas concentraciones de aldoste-
rona, angiotensina II y vasopresina y un descenso en las con-
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centraciones de sustancias natriuréticas como el factor na-
triurético atrial y la urodilatadina, va a producir una
reabsorción de sodio y agua. Se produce, por tanto, una orina
de escaso volumen, muy concentrada y con escasa cantidad
de sodio.
La capacidad de retener sodio y agua distingue a la causa
prerrenal de las formas parenquimatosas y obstructivas y se
refleja en la bioquímica de orina con sodio bajo (menor de 20
mEq/l), osmolalidad aumentada (más de 500 mOsm/l) y ex-
creción fraccional de sodio baja (EFNa menor de 1%).
En la figura 1 se muestra de manera esquematizada el
mecanismo de autorregulación renal ante una situación de
hipoperfusión renal.
En pacientes hospitalizados, la hipotensión, la hipovole-
mia y la reducción de la perfusión renal es la causa más fre-
cuente de IRA.
El fallo funcional ocurre en un riñón indemne, como
consecuencia del descenso de la presión de filtración glome-
rular. Esto constituye una respuesta apropiada a la situación
de hipoperfusión renal y suele ser reversible cuando la causa
se resuelve. Sin embargo, si la causa que genera la hipoper-
fusión renal se prolonga en el tiempo o es muy severa, des-
encadenaría un daño hipóxico en las células tubulares rena-
les, con pérdida de polaridad, necrosis y apoptosis celular que
daría lugar a una lesión conocida como NTA. En estos casos,
el daño ya sería intrínseco (con daño parenquimatoso) y se
podría producir por otras causas diferentes a la hipoperfu-
sión renal como: causas inmunológicas (vasculitis, nefritis
intersticial aguda), agentes nefrotóxicos (aminoglucósidos,
contrastes yodados), problemas vasculares (enfermedad ate-
roembólica, trombosis de arterias o venas renales) o por obs-
trucción tubular por el depósito masivo de moléculas (mie-
loma, cristales de ácido úrico). En ocasiones, el mecanismo
es mixto, combinándose varias causas. Ese es el caso de la
rabdomiolisis, en la que se suma la hipoperfusión y la lesión
directa nefrotóxica, o la sepsis, en la que también se suma el
efecto de la hipoperfusión renal y el efecto citotóxico de los
mediadores de la inflamación liberados en respuesta a las to-
xinas bacterianas. La NTA puede cursar con oliguria, anuria
o con diuresis conservada. En este caso, el sodio urinario es
habitualmente mayor de 20 mEq/l, la osmolalidad plasmáti-
ca menor de 350 mOsm/l y la EFNa superior al 2%.
Una vez vista la fisiopatología de una IRA prerrenal, se
entiende que la existencia de alteraciones previas en la mi-
crovasculatura renal pueda favorecer el desarrollo de IRA en
distintas situaciones de hipoperfusión renal. En la tabla 3 se
describen factores predisponentes de IRA prerrenal.
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa
Podrá haber afectación de las diferentes estructuras que con-
forman el parénquima renal (glomérulo, túbulos e intersticio
o estructuras vasculares). Aunque lo característico en una
IRA será la reducción en el FG, en la mayoría de los casos no
existe una glomerulopatía sino una lesión tubulointersticial
con una reducción secundaria del FG. Las causas de IRA
parenquimatosa se pueden clasificar según la estructura renal
afectada como sigue.

Disminución presión
intraglomerular
Hipovolemia
Control perfusión glomerular
Control fracción de filtración
Control de reabsorción tubular
Fig. 1. Mecanismos de autorregulación en la hipoperfusión renal. SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona.
Afectación glomerular
Glomerulonefritis. Pueden ser primarias o secundarias a
enfermedades autoinmunes, infecciones o tumores. Las en-
fermedades glomerulares pueden cursar con IRA tanto si son
agudas como si se produce una reagudización de una glome-
rulonefritis crónica, sobre todo si cursa con un brote extra-
capilar. Su diagnóstico se hará mediante biopsia renal.
Afectación tubular e intersticial
Necrosis tubular aguda. Es la causa más frecuente de IRA
parenquimatosa, en general, y de forma específica en pacien-
tes hospitalizados. La NTA es responsable del 90% de los
casos de FRA parenquimatoso. Su origen es secundario a
modificaciones hemodinámicas que producen isquemia pro-
longada (NTA isquémica) o agresiones tóxicas (NTA nefro-
tóxica). La NTA isquémica ocurre por hipovolemia absoluta
o relativa mantenida en el tiempo. Las diferentes causas pue-
den ser hemorragia, hipotensión, shock, sepsis, cirugía mayor,
síndrome compartimental, etc. La NTA nefrotóxica podrá
ser causada por tóxicos endógenos como bilirrubina, mioglo-
bina, hemoglobina, ácido úrico, calcio, etc. o por tóxicos exó-
genos como el contraste yodado, aminoglucósidos, ciclospo-
rina, tacrolimus, etilenglicol, etc. El riñón es un órgano muy
vascularizado y presenta una gran capacidad de concentra-
ción de sustancias tóxicas en el túbulo. Por eso es especial-
mente vulnerable a la acción tóxica de numerosas sustancias,
fármacos y compuestos orgánicos.
Nefritis tubulointersticial aguda. La nefritis tubulointers-
ticial aguda (NTIA) se define como la inflamación aguda de
los túbulos e intersticio renales. Lo más frecuente es que esté
originada por fármacos, aunque también puede asociarse a
infecciones o enfermedades sistémicas, o puede ser de causa
idiopática.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I)
Activación de
mecanismo autorregulador
Activación barorreceptores
Activación sistema simpático
Activación de SRAA
Vasopresina
Prostaglandinas
Aumento de resistencia arteriola eferente
Reabsorción de sodio y agua
Disminución en resistencia de arteriola aferente
TABLA 3
Factores predisponentes de insuficiencia renal aguda prerrenal
Disminución de la resistencia en la arteriola aferente
Cambios estructurales arteriolares: edad avanzada, ateroesclerosis,
hipertensión arterial
Reducción en las prostaglandinas: antiinflamatorios no esteroideos,
inhibidores de la COX-2
Dificultad para aumentar la resistencia de la arteriola eferente: IECA, ARA II
Estenosis de la arteria renal o nefropatía isquémica
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; COX-2: ciclooxigenasa 2; IECA:
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
Afectación vascular
Por afectación de pequeño vaso. Vasculitis y enfermedades
que producen microangiopatía y anemia hemolítica, inclu-
yendo microangiopatía trombótica (MAT): púrpura trombó-
tica trombocitopénica o síndrome hemolítico urémico
(SHU), enfermedad ateroembólica o hipertensión maligna.
En la MAT se estudiará el factor desencadenante. En el SHU
puede unirse a la toxina asociada a la cepa de E. coli 0157 o
Shigella (SHU típico), o a otras causas (SHU atípico) como
el uso de ciclosporina, un estado posparto, enfermedades au-
toinmunes (esclerodermia) o a hipertensión maligna, entre
otras. La MAT cursa con anemia, plaquetopenia, descenso de
haptoglobina, elevación de LDH, presencia de esquistocitos
en el frotis de sangre periférica y aumento de bilirrubina in-
directa. La enfermedad ateroembólica puede ocurrir de for-
ma espontánea, pero lo más frecuente es que se produzca
después de una manipulación instrumental endovascular,
arteriografía o cirugía cardiovascular en pacientes con un ár-
bol arterial ateroesclerótico. Se produce una suelta de mi-
croémbolos de colesterol generando pequeños infartos que
pueden afectar a cualquier nivel, produciendo amaurosis,
pancreatitis, isquemia intestinal, etc. Destacan los signos cu-
táneos, al ser los más visibles, como livedo reticularis o mi-
Medicine. 2019;12(79):4662-71 4665
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

croinfartos en zonas acras, siendo la manifestación más ca- TABLA 4

Causas de la insuficiencia renal aguda obstructiva
racterística el síndrome del dedo azul. El diagnóstico es
histológico, siendo la biopsia cutánea de elección por su sen- Anomalías congénitas Vejiga neurógena
cillez. En la biopsia, se evidencia la imagen en negativo de los Ureterocele
cristales de colesterol. En la analítica puede observarse eosi- Valvas uretrales posteriores
nofilia, plaquetopenia e hipocomplementemia. Uropatías adquiridas Hipertrofia prostática benigna
Litiasis
Por afectación de medianos y grandes vasos. Enfermedad Necrosis papilar
tromboembólica, infarto renal por disección aórtica o trom- Enfermedades malignas Neoplasias de próstata, vejiga, uretra, colon,
mama, cérvix
bosis venosa renal. La enfermedad tromboembólica se debe
Fibrosis retroperitoneal Idiopática
sospechar en personas mayores con ateroesclerosis o enfer-
Por fármacos
medades cardiológicas potencialmente embolígenas. En el
Traumática
caso de la trombosis venosa renal, suele ser un proceso cró-
Yatrógena
nico asociado a un síndrome nefrótico. Cuando ocurre de
Asociada a aneurisma aórtico
forma aguda, suele relacionarse con deshidrataciones muy
Ginecológica no neoplásica Asociada a embarazo
graves, siendo más frecuente en niños que reciben alimenta-
Endometriosis
ción hipertónica. El diagnóstico se suele hacer por tomogra- Prolapso uterino
fía computadorizada de alta resolución, aunque la ecografía Nefropatía aguda por cristales Ácido úrico
Doppler y la venografía renal son alternativas diagnósticas. Sulfamidas
Indinavir
Aciclovir
Insuficiencia renal aguda posrenal Infecciosas Tuberculosis
Candidiasis
La obstrucción puede ocurrir a cualquier nivel del tracto uri- Esquistosomiasis
nario. En estos casos, la historia clínica nos puede orientar al Aspergilosis
diagnóstico si hay antecedentes de cólicos nefríticos, trauma- Cistitis bacteriana
tismos, prostatismo o antecedentes de neoplasia urinaria,
intestinal o ginecológica. En pacientes sin insuficiencia renal
crónica (IRC), el deterioro brusco de la función renal sugie- al.19 establecen cinco estadios o fases evolutivas en la fisiopa-
re una obstrucción bilateral. Las causas de fracaso renal agu- tología de la NTA20:
do obstructivo se describen en la tabla 4. Si la obstrucción no 1. Fase prerrenal o de agresión hemodinámica o tóxica.
se resuelve, el daño renal evoluciona a una fibrosis tubuloin- Ocurre cuando disminuye el FSR pero se mantiene la inte-
tersticial irreversible. Ante un cuadro de IRA, siempre habrá gridad celular.
que realizar una ecografía abdominal (y prostática en varo- 2. Fase de iniciación. Aparece cuando el descenso del
nes) para descartar la causa obstructiva y valorar así la dilata- FSR provoca una depleción de ATP y se produce una lesión
ción de las vías urinarias y/o la presencia de litiasis. El análi- de la célula tubular epitelial: pérdida de microvilli, exfolia-
sis de orina es poco específico en este tipo de IRA, ya que los ción y obstrucción tubular.
índices urinarios pueden ser variables. 3. Fase de extensión. Se caracteriza por la persistencia
de la hipoxia y la respuesta inflamatoria, las cuales son más
pronunciadas en la unión corticomedular. En esta fase se
Manifestaciones clínicas produce una disfunción en la célula endotelial, originando
una alteración de la permeabilidad, del estado procoagulan-
La presentación clínica de la IRA es variable. En la evolución te, la disregulación de células proinflamatorias, la libera-
clínica de la IRA clásicamente se distinguen tres fases: de ción de citoquinas, etc. Se ocasiona una muerte celular por
instauración, de mantenimiento y de resolución. La primera necrosis y apoptosis, predominantemente en la médula ex-
fase de instauración, en la que actúa la noxa, abarca desde que terna. En esta fase, se produce una liberación continua de
se elevan los productos nitrogenados hasta el momento en citoquinas que retroalimentan la cascada inflamatoria. Inte-
que se estabilizan, aproximadamente. En la IRA oligoanúri- rrumpir esta cascada inflamatoria puede tener implicacio-
ca, el inicio coincide con la aparición de la oliguria/anuria. nes terapéuticas21.
La de mantenimiento coincide con la perpetuación del daño 4. Fase de mantenimiento. En esta fase, las células co-
renal por mecanismos propios de este. En este período, los mienzan a repararse, migran, sufren apoptosis y proliferación
productos nitrogenados se mantienen en niveles más o me- en un intento de reestablecer y mantener la integridad celu-
nos constantes, y en las IRA oligúricas persiste la oliguria. La lar y tubular. Esta reparación celular produce una lenta me-
fase de resolución coincide con el descenso de los productos jora de la función celular. El flujo sanguíneo vuelve a ser
nitrogenados en sangre y en la IRA oligúrica se reanuda la normal y las células epiteliales establecen la homeostasis in-
diuresis. tra- e intercelular.
La forma más grave de IRA es la NTA y, en su fisiopato- 5. Fase de recuperación. Se mantiene la diferenciación
logía, están implicados factores hemodinámicos, de lesión celular y se restablece la polaridad epitelial, recuperándose la
tubular y procesos inflamatorios. En el año 2002, Sutton et función celular normal y del órgano.

4666 Medicine. 2019;12(79):4662-71


En cuanto a los síntomas que se presentan ante una IRA,
dependerá de la causa subyacente. Así, en la IRA de origen
prerrenal predominan los síntomas de bajo gasto, por dismi-
nución del volumen circulante, según la causa que lo motive:
hipoperfusión renal (insuficiencia cardíaca, shock), pérdidas
extracorporales (hemorragias, diarreas, etc.) o por redistribu-
ción del líquido extracelular (estados edematosos, pancreati-
tis, etc.). En estas situaciones, puede observarse hipotensión
arterial, ortostatismo y taquicardia. En la exploración podre-
mos apreciar signo de pliegue positivo, sequedad de mucosas
e hipotonicidad ocular, aunque la ausencia de estos signos no
descarta una disminución del volumen circulante. En estos
casos, será útil la medida de la presión venosa central o pre-
sión capilar pulmonar que estarán disminuidas. En la IRA
parenquimatosa, las múltiples causas que la generan pueden
dar lugar a una sintomatología muy diversa. Así, en las glo-
merulonefritis, suele producirse IRA en el seno de glomeru-
lonefritis rápidamente progresivas que pueden cursar con
síntomas sistémicos (anorexia, fiebre, pérdida de peso, artral-
gias, hemoptisis), acompañándose de proteinuria y hematu-
ria. También cursan con IRA las glomerulonefritis prolifera-
tivas, como las posinfecciosas que cursan habitualmente con
síndrome nefrítico. En las glomerulonefritis que cursan
con hematuria, el origen de la IRA puede venir determinado
por el efecto tóxico directo de los hematíes sobre el epitelio
tubular (nefropatía IgA). Dentro de las IRA de origen paren-
quimatoso, las NTIA cursan con clínica inespecífica (náu-
seas, vómitos, malestar general). En la NTIA por fármacos se
produce una reacción de hipersensibilidad, pudiendo presen-
tar fiebre, artralgias y exantema morbiliforme, aunque estas
manifestaciones clínicas pueden estar ausentes. La tríada
clásica consistente en exantema, fiebre y eosinofilia se pre-
senta solo en el 10% de los casos. En ocasiones, estas mani-
festaciones de hipersensibilidad se pueden expresar a otros
niveles con afectación hepática (elevación de transaminasas y
bilirrubina) o hematológica (anemia hemolítica). Analítica-
mente cursan con eosinofilia, leucocituria (eosinofiluria), mi-
crohematuria y proteinuria moderada. En las NTIA secun-
darias a enfermedades sistémicas predomina el cuadro de la
enfermedad de base. El diagnóstico solamente podrá ser
confirmado mediante una biopsia renal, aunque muchas ve-
ces esta se retrasa a la espera de que la función renal mejore
tras la suspensión del fármaco. Algunos estudios afirman que
la instauración precoz de tratamiento con corticosteroides
mejora el pronóstico y se evidencia mayor recuperación fun-
cional22. En la IRA parenquimatosa de causa vascular, en la
embolia renal podrá haber dolor abdominal en los flancos,
periumbilical o en fosa lumbar, fiebre y náuseas o vómitos.
En la enfermedad ateroembólica, destacan los signos cutá-
neos al ser los más visibles, como livedo reticularis o microin-
fartos en zonas acras, siendo la manifestación más caracterís-
tica el síndrome del dedo azul, aunque podrá haber
manifestaciones clínicas renales, oculares, cerebrales, intesti-
nales o pancreáticas según el órgano afectado. En la MAT
podrán presentarse petequias, equimosis, hemorragias intes-
tinales y, con frecuencia, alteraciones del sistema nervioso
central. En el caso del SHU típico, cursa con diarrea causada
por la verotoxina de la cepa E. coli 0157 o una Shigella. En el
caso de la NTA isquémica, clínicamente se diferencia de la
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I)
IRA prerrenal en que la hipoperfusión renal ocasiona daño
tubular y no se produce recuperación tras la reposición de
volumen. En la NTA nefrotóxica, la clínica podrá ser muy
variable o ausente según el agente causal. En la IRA obstruc-
tiva, la clínica podrá ser variable y dependerá del lugar de la
obstrucción y de si es completa o parcial. Es frecuente el
dolor debido a la distensión de la vejiga, sistema colector o
cápsula renal, aunque suele ser mínimo o ausente en las obs-
trucciones parciales o en aquellas que se establecen lenta-
mente.
Formas de presentación
La IRA podrá darse en diferentes escenarios con distintas
formas de presentación. Así, la IRA podrá aparecer en el me-
dio hospitalario o extrahospitalario y puede acontecer o no
en un paciente con IRC, siendo en estos casos difícil distin-
guir las dos entidades.
Insuficiencia renal aguda frente a insuficiencia
renal crónica
En ocasiones es difícil distinguir entre estas dos situaciones.
El primer punto a investigar es la posible existencia de con-
troles analíticos previos que permitan conocer si el deterioro
de la función renal actual es agudo o crónico. La existencia de
antecedentes de una enfermedad renal anterior sugerirá, en
primer lugar, una evolución del proceso hacia la IRC. No
obstante, hay que tener en cuenta que un paciente con IRC
puede tener un deterioro agudo de la función renal de origen
similar al sujeto sano o por exacerbaciones de su enfermedad
de base. En ausencia de datos previos de la función renal, la
presencia de astenia, anorexia, somnolencia, calambres, náu-
seas o vómitos matutinos, poliuria o polidipsia de larga evo-
lución inclinan el diagnóstico hacia una IRC, pues estos sín-
tomas son excepcionales en la IRA. El tinte urocromo
prácticamente descarta el fracaso renal agudo. El hallazgo de
anemia bien tolerada, hipocalcemia, hiperfosforemia, acido-
sis hiperclorémica no justificada por otros motivos o hiper-
potasemia bien tolerada clínica y electrocardiográficamente
orientan también hacia una IRC, aunque no descartan total-
mente una IRA, ya que estas alteraciones analíticas también
pueden estar presentes en la aguda, aunque suelen transcu-
rrir, al menos, dos o tres días hasta que se observan. La evi-
dencia de riñones pequeños en la ecografía renal es caracte-
rística de la IRC, pero la presencia de riñones normales o
incluso grandes no excluye el origen crónico del deterioro de
la función renal. Los controles analíticos después de detectar
una elevación de productos nitrogenados pueden ser orien-
tativos. Las fluctuaciones que acontecen en la concentración
de creatinina sérica son más frecuentes en pacientes con IRC
previa. Por esta razón, un cambio absoluto en el nivel de
creatinina sérica de 0,3 mg/dl puede representar un cambio
intrascendente en el FG de pacientes con IRC subyacente y
no reflejen una patología aguda superpuesta. En las guías
KDIGO 2012 de la IRA se describen los diferentes escena-
rios que se pueden presentar en la práctica clínica, ya que no
Medicine. 2019;12(79):4662-71 4667
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)
siempre se dispone de toda la información necesaria para
llegar a un diagnóstico de manera sencilla. En la guía se des-
criben varios ejemplos de cómo aplicar los diferentes criterios
diagnósticos que definen la IRA (elevación de creatinina más
del 50% respecto a la basal y/o una elevación de 0,3 mg/dl
o más en menos de 48 horas) en casos complicados, como
cuando es difícil distinguir la IRA de una IRC o cuando la
IRA se inicia antes de la hospitalización o no tenemos datos
de función renal previos para comparar7.
Insuficiencia renal aguda extrahospitalaria
y hospitalaria
Cualquier médico, con independencia de su lugar de trabajo,
debe estar preparado para identificar casos de IRA. Un estu-
dio realizado en Madrid23 pone en evidencia que la mitad de
los casos de IRA se generan en el medio extrahospitalario, lo
que supone aproximadamente una incidencia de 100 casos
por millón de población y año (pmp/año). Las causas más
frecuentes de la IRA extrahospitalaria son la obstrucción de
la vía urinaria, las deshidrataciones y las enfermedades pa-
renquimatosas renales (vasculitis, glomerulonefritis), mien-
tras que la IRA hospitalaria suele ser debida a NTA general-
mente secundaria a técnicas diagnósticas y terapéuticas
(cirugía, fármacos, contrastes yodados). En este mismo estu-
dio de Madrid, donde se analizan 748 casos de IRA, un 52%
fueron parenquimatosos, el 21% prerrenales, el 13% en pa-
cientes con IRC previa leve o moderada y el 10% fue de
origen obstructivo. La causa más frecuente fue la NTA
(43%). Dentro del grupo de pacientes hospitalizados, hay
que distinguir a parte a los pacientes de cuidados intensivos.
La prevalencia de IRA en la UCI puede variar entre un 3 y
un 30%. En un estudio prospectivo, observacional, multina-
cional y multicéntrico que incluía a 29.269 pacientes admiti-
dos en las UCI, en los años 2000 y 2001, la prevalencia de
IRA fue de un 5,7% (con un rango entre 1,24 y 25,9% según
el centro). La prevalencia de pacientes que requirieron tera-
pia renal sustitutiva fue del 4,2%24. En cuanto a las caracte-
rísticas especiales que presentan estos pacientes críticos res-
pecto al resto de la población hospitalizada con IRA, el
estudio de Madrid23 describe las diferencias principales entre
ambos grupos. En ambos grupos, la IRA predomina en varo-
nes (2:1). Los pacientes de la UCI fueron más jóvenes y la
necesidad de diálisis fue cuatro veces mayor en este grupo.
En cuanto a la etiología de la IRA, la NTA fue más frecuen-
te en los pacientes de la UCI, mientras que en el resto de los
pacientes hospitalizados fueron más frecuentes la causa obs-
tructiva y la parenquimatosa.
Complicaciones
De manera general, la IRA podrá ir asociada a todas las alte-
raciones metabólicas e hidroelectrolíticas asociadas a la dis-
minución del FG: hiperpotasemia, acidosis metabólica, so-
brecarga de volumen, hiponatremia y azotemia. La frecuencia
de estas complicaciones aumenta de manera exponencial con
el grado de gravedad de la IRA25.
4668 Medicine. 2019;12(79):4662-71
La IRA presenta una elevada tasa de mortalidad, aunque
esta será variable según el perfil de paciente. Podrá oscilar
entre un 15% de mortalidad en los casos de IRA adquirida
en la comunidad hasta más de un 50% en los pacientes con
IRA que precisan tratamiento renal sustitutivo (TRS) en la
UCI23,24,26,27.
La necesidad de TRS en la IRA va a ser variable según la
población estudiada. La incidencia de uso de TRS en la IRA
puede variar según diferentes factores como son los criterios
para iniciar TRS o los motivos económicos según el área
geográfica. En pacientes críticos, la incidencia de TRS en la
IRA será aproximadamente de un 4-5%28,29.
La IRA surge por unas causas y se produce en un sujeto
que está condicionado por su edad, sus antecedentes perso-
nales y su patología asociada. Todos estos aspectos condicio-
narán la evolución del enfermo y su pronóstico. Debido a
esto, se han desarrollado varios sistemas pronósticos que se
relacionan con la mortalidad precoz de los pacientes. Existen
sistemas pronósticos basados en pacientes generales ingresa-
dos en las UCI como son el APACHE II (Acute physiology, age
and chronic health evaluation II), SAPS II (Simplified acute phy-
siology score II) y el SOFA (Sepsis related organ failure asses-
ment), y otros sistemas basados exclusivamente en pacientes
con IRA como el ISI (Individual severity index), el SHARF
(Stuivenberg Hospital acute renal failure) o el modelo CCF
(Cleveland Clinic Foundation).
La evolución tardía de los pacientes con IRA no se ha
estudiado mucho. Si el paciente sobrevive al fracaso renal
agudo, la función renal casi siempre se recuperará total o
parcialmente. Sin embargo, un porcentaje de casos con IRA
grave continuará precisando TRS tras el alta hospitalaria.
Liaño et al.30, en un trabajo realizado con 187 pacientes adul-
tos con IRA por NTA dados de alta vivos, siguen la evolución
a largo plazo de estos pacientes (entre 7 y 22 años). Se obser-
va que, en la mayoría de los pacientes, la función renal des-
pués de una NTA mejora a lo largo del primer año. Después
del año, la función renal era condicionada por la edad, la
comorbilidad y el nivel de recuperación renal logrado antes
del alta. La supervivencia a los cinco años de los pacientes del
estudio fue del 50%. La edad, los factores de comorbilidad,
el haber tenido una IRA oligúrica o que la causa de la IRA
fuese de origen médico eran los factores relacionados con la
mortalidad a largo plazo.
De manera similar a la enfermedad renal crónica, recien-
tes estudios han demostrado que la IRA también se asocia
con mayor riesgo cardiovascular31.
Otro punto a tener en cuenta es que los pacientes que
consiguen recuperar la función renal tras una IRA o abando-
nar la TRS presentan un mayor riesgo de desarrollar enfer-
medad renal crónica, IRC terminal y mayor mortalidad32-38.
Diagnóstico. Criterios de sospecha
La IRA se asocia a una elevada morbimortalidad, por lo que
su diagnóstico precoz es fundamental. Debemos, por tanto,
saber reconocer a los pacientes en riesgo de sufrir una IRA o
con una posible IRA antes de que aparezcan las manifestacio-
nes clínicas7. Una vez que se constata la elevación de produc-
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I)

TABLA 5 niveles de fósforo o anemia normocítica que nos orientarán

Parámetros de funcionalidad en la insuficiencia renal aguda
hacia la presencia de una enfermedad renal crónica. Las guías
IRA Funcional (prerrenal) Establecida (parenquimatoso) KDIGO muestran un algoritmo para orientar el diagnóstico,
Sodio en orina (Nao) < 20 mEq/l > 20 mEq/l basándose en cifras de creatinina y FG, en si se elevan o no
Cociente Na/K orina K > Na Na > K y en si la alteración se resuelve o no en 3 meses o menos7. La
Osmolaridad orina > 500 mOs/kg < 350 mOs/kg ecografía también puede ser de utilidad, evidenciándose ri-
EFNa (%) < 1% > 1-2% ñones pequeños cuando se trata de una ERC.
Cro/Crp > 40 < 20 En segundo lugar, debemos evaluar la gravedad de la IRA
IFR (%) < 1% > 1% aplicando las diferentes clasificaciones ya descritas. El siste-
Cro: creatinina en orina; Crp: creatinina plasmática; EFNa: excreción fraccional de sodio, ma RIFLE servirá para el diagnóstico de la IRA y para la
EFNa = [Nao * Crp/Nap*Cro]*100; IFR: índice de fallo renal, IFR = Crp/(Nap*Cro).
clasificación según la gravedad funcional, pero también ha
demostrado su correlación como marcador pronóstico9,39. La
tos nitrogenados y/o la disminución de la diuresis en un pa- clasificación AKIN es una modificación del sistema RIFLE.
ciente, nos debemos plantear varias cuestiones que debemos En tercer lugar, debemos plantearnos las diferentes cau-
resolver. sas que han podido desencadenar la IRA. Para ello, nos apo-
La primera de ellas es determinar si estamos ante una yaremos en una exploración física minuciosa y en diferentes
IRA, una IRC o una IRC reagudizada. Para ello, la evalua- pruebas diagnósticas complementarias que solicitaremos de
ción clínica nos dará las claves para resolver esta cuestión: forma escalonada según su eficacia e inocuidad para el pa-
valoraremos cifras de creatinina previas al ingreso, factores ciente. Debemos tener en cuenta que la IRA, en muchas oca-
de riesgo (diabetes, hipertensión arterial), elevación de los siones, es multifactorial, sobre todo en el ámbito hospitalario

Elevación de productos nitrogenados

Historia clínica + exploración clínica completa

+ ecografía

6Cr < 0,3 mg/dl 6Cr > 0,3 mg/dl

Cr previa alterada Cr previa normal
Riñones pequeños en ecografía Riñones tamaño normal o aumentado

IRA
IRC
Si dilatación vía urinaria Parámetros urinarios

IRA IRA IRA

obstructiva funcional/prerrenal establecida/parenquimatosa

Según sospecha diagnóstica, completar estudio

Sedimento y proteinuria
Estudio autoinmunidad y serología
Ecodoppler renal
Biopsia renal

Vascular Glomerular Tubulointersticial

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico ante la sospecha de insuficiencia renal aguda (IRA). Cr: creatinina; IRC: insuficiencia renal crónica.

Medicine. 2019;12(79):4662-71 4669

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)
y, además, es un proceso dinámico que puede evolucionar de
un estadio a otro. Para comenzar el algoritmo diagnóstico,
solicitaremos una ecografía abdominal para descartar la exis-
tencia de una causa obstructiva. El siguiente paso será dife-
renciar si es un fallo renal prerrenal o parenquimatoso. Para
ello, la evaluación clínica es básica, pudiendo identificar o no
situaciones de bajo gasto que justifiquen un origen prerrenal,
tóxicos, fármacos, infecciones, etc. En este momento, la eva-
luación de parámetros urinarios es muy útil para diferenciar
la causa de la IRA. En la tabla 5 se describen los parámetros
de funcionalidad, que están encaminados a saber si el riñón
está respondiendo fisiopatológicamente a una inadecuada
perfusión renal o si existe un daño en el órgano que impide
su correcta función. Se debe aplicar a pacientes con oliguria
que no estén bajo el efecto de los diuréticos. Para su cálculo,
debemos solicitar simultáneamente iones urinarios, urea,
creatinina y osmolaridad urinaria.
En la figura 2 se describe un algoritmo diagnóstico ante
una sospecha de IRA.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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