11-may-2021 Psiquiatría Francisco Acuña

Luis Torres

TAB II
• Al menos: DSM-IV
o 1 episodio hipomaniaco
o 1 episodio de depresión mayor
• Nunca episodios maniacos o mixtos

El Bipolar II está definido fundamentalmente por la

presencia, en algún momento de su historia
clínica, de una hipomanía (no manía) y a lo largo de
su vida puede haber tenido muchas depresiones.
Recordar, manía bipolar I, hipomanía bipolar II. Si
tiene historia de manía, es bipolar I, si tiene mixtos es
mixto, algunos lo llaman tipo 1, pero no es bipolar II.
Si en la historia clínica nosotros nos encontramos con
que el paciente estuvo hospitalizado porque tuvo un cuadro maniaco, es bipolar I.

Básicamente es esto, un paciente depresivo que a lo largo de su vida hizo una hipomanía, luego de eso puede
haber hecho 10 cuadros depresivos, da lo mismo, tuvo una hipomanía.

HIPOMANIA
• Estado anímico anormalmente elevado
• Duración 4 días (DSM IV), pero puede durar entre unos pocos días o persistir durante varios meses.
• La diferencia con la manía es el grado de deterioro funcional.
• Puede no ser reconocido por el paciente, quien lo considera un “Estado placentero de buen humor
y alta productividad”.
• Diagnostico poco confiable (sesgo de memoria)
• Preludio de un episodio maniaco completo o proceder a una depresión profunda.

La hipomanía se diferencia un poco de la manía fundamentalmente en que el grado de deterioro funcional es

mucho más complejo en la manía, está mucho más comprometido y por lo tanto tiene una mayor
disfuncionalidad. No así el paciente hipomaniaco que puede resultar ser un paciente más adecuado, aunque
con cierta exaltación, inadecuación, distancia social, expansivo, pero no al punto de estar “tratando de tocarte”.

HIPOMANIA DSM-IV-TR

A. Un periodo diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o

irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.
B. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes
síntomas (cuatro si el estado de ánimo es solo irritable) y ha habido en un grado significativo:
a. Autoestima exagerada o grandiosidad
b. Disminución de la necesidad de dormir
c. Mas hablador de lo habitual o verborreico (presión del habla)
d. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento esta acelerado
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e. Distractibilidad
f. Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora
g. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves.

Es un cuadro de 4 días de evolución fundamentalmente con el ánimo elevado, expansivo o irritable, y con las
mismas características que corresponden a la manía (aà g).

C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto
cuando esta asintomático.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral (pueden ser
considerados grandes trabajadores) o social importante, o para necesitar hospitalización, ni hay
síntomas psicóticos (si los tiene se considera maniaco).
F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p.ej., hipertiroidismo).

El gran diagnostico diferencial que debemos

tener en la cabeza siempre con un paciente que
creemos que es bipolar es la depresión
unipolar. Es muy fácil ver cuando un paciente esta
exaltado o eufórico, lo complejo es pensarlo en un
paciente que se presenta como depresivo, porque
estos últimos van a la consulta y no cuentan los
episodios maniacos o hipomaniacos; por eso dura
10 años el diagnostico porque nosotros no
preguntamos o no tenemos los elementos para
pensar que la persona que tenemos en frente está
consultando por una depresión (por hipomanía
nadie consulta, es un episodio que el paciente lo
siente muy favorable, no así la manía), pero
tenemos que hacerle preguntas para determinar si
es una depresión unipolar o bipolar.

La historia familiar de los pacientes bipolares en

general da cuenta de que ha habido muchas
depresiones en ese grupo, o que hay manías o
consumo importante de alcohol, historia de hospitalización por “una locura”, o que estuvo en el psiquiátrico. Los
bipolares generalmente son pacientes con una historia de hipersomnia más que de insomnia, tienen un
retardo en la actividad psicomotora (como el que se mostró en la historia de la paciente en el sentido de que
había una lentitud de los movimientos, pérdida importante de la fuerza, necesitaba apoyo, se encontraba
comprometida desde el punto de vista psicomotor). Si hay presencia de episodios psicóticos es bipolar (esto
no siempre es así porque si tenemos un paciente con delirio psicótico de ruina, culpa o nihilista eso ya podría
ser más bien unipolar psicótico). Si tiene episodios post parto, frecuentemente es bipolar; si la duración de
los episodios dura poco tiempo (3 a 6 meses) o con cuadros breves (en menos de 3 meses se resuelve el
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cuadro y vuelven a tener otro y así sucesivamente). El número de episodios es más numeroso en los bipolares;
la aparición del cuadro es a más temprana edad en los bipolares (alrededor de los 10 a 15 años) con un cuadro
depresivo, los pacientes unipolares tienen sus cuadros más cercanos a los 40 años. Los bipolares son
ciclotímicos (episodios fásicos constantemente).

¿DEPRESION UNIPOLAR O BIPOLAR?

¿Qué predictores nos deben hacer pensar que un paciente con una depresión mayor puede evolucionar a un
trastorno bipolar?

• Triada sintomática:
o Inicio rápido. Tipus manicus de personalidad más que melancolicus. Tienen una evolución más
quebrada, en 2 semanas están con una depresión feroz y al darle tratamiento en una semana
se mejoran (ahí tenemos que ver, ¿será que se mejoró, hizo un viraje o es parte de una fase
maniaca o hipomaniaca?). También que el cuadro sea muy multiforme orienta hacia bipolaridad.
o Retardo psicomotor
o Síntomas psicóticos (congruentes)
• Historia familiar
o Enfermedad afectiva en 3 generaciones
• Hipomanía inducida farmacológicamente

*Viraje farmacológicoà Los pacientes bipolares cuando uno les indica AD lo que hacen es una respuesta
clínica extraordinariamente buena y muy rápida. Los paciente como a la semana dicen “Ohh Dr. la Sertralina
que me dio me cambio la vida, nunca había estado tan bien como ahora, me siento más rápido, acelerado y
estoy teniendo unas buenas ideas con respecto a unos proyectos que tenía pendientes”. ¿Cuánto dura la
Sertralina en hacer efecto? Alrededor de 3 o 4 semanas. Si el paciente antes de 1 semana se siente tan bien,
¿Qué paso? Corresponde a una hipomanía inducida farmacológicamente o viraje farmacológico.

En un paciente bipolar si nosotros le damos AD porque lo vimos justo depresivo y ese fue nuestro diagnóstico,
lo que puede ocurrir en alguno de ellos es nada, van a andar igual que cualquier otro paciente y en 3-4 semanas
puede que anden mejor, otros no van a tener
respuesta con un tratamiento de 2 meses
donde se le subió la dosis farmacológica, se le
agregaron potenciadores, combinaciones, h.
tiroidea, todo lo posible y no tienen respuesta.
Pero hay otro grupo de pacientes que hacen
el viraje farmacológico o la hipomanía
inducida farmacológicamente.

Si vemos que nuestro paciente finalmente no

es unipolar, no le daremos AD
inmediatamente, tal vez le dejamos algo para
dormir, para la exaltación del ánimo o para las
ideas negativas y después se cita
nuevamente para conocerlo más, se llama a
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un familiar para completar la historia y finalmente llegar al diagnóstico de nuestro paciente.

Esto esquematiza mucho lo que sucede

con los pacientes en cuanto a que
hacen muchos episodios donde fallan
los AD, se le recetan, mejora y al poco
rato cae nuevamente y hace otro cuadro
depresivo igual o más profundo, se le da
otro AD, mejora y nuevamente vuelve a
caer, es una mala respuesta o
“respuesta tórpida”.

Algunas preguntas que hay que hacerle,

especialmente en cuanto a lo genético y sus
padres. Si el paciente ha tenido suicidas en el
grupo familiar, uno debería pensar que el
paciente o ese familiar puede ser bipolar.
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Debemos tener en cuenta distintos

aspectos de la historia como: aparición
en edad temprana de un cuadro
depresivo o maniaco, divorcio, cambio
de trabajo, desaparición o aparición
aguda de los síntomas.

DIFERENCIAS EN
FENOMENOLOGIA ENTRE
DEPRESION BIPOLAR Y
DEPRESION UNIPOLAR

Mas común en bipolar que en unipolar:

• Síntomas atípicos (hiperfagia,

hipersomnia, anergia o brazos
caídos)
• Psicosis
• Irritabilidad/ataques de rabia, disforia o agitación psicomotora (el paciente llega a ser agresivo), esto
depende de la magnitud (considerar personalidades limítrofes o narcisistas), esto al estar maniaco no
se puede controlar, al menos no hasta que pase el episodio, en los casos hipomaniacos es mucho más
fácil hacer entender al paciente ya que tienen mucho más control.
• Cuadros depresivos mixtosà inquietud psicomotora con un ánimo depresivo (hiperactividad verbal y
motora, taquipsiquia)
• Depresión ansiosa/agitada
• Edad de inicio precoz <25 años
• Recurrencia
• Postparto
• Duración breve de episodio depresivo
• Personalidad hipertímica de base
• Manía/Hipomanía inducida por AD
• Psicosis inducida por AD, estados mixtos o suicidalidad
• Desarrollo de tolerancia
• Inducción de ciclos rápidos

*Existen bipolaridades hasta el tipo VII, las veremos más adelante*

*Un paciente expansivo es, por ejemplo, el paciente que llega a la consulta del Dr. y decía que sus esposas
eran locas, que había estado con más de 60 mujeres y que no había sido fiel a nadie, ese paciente llegaba a la
consulta separaba la silla donde se sentaba de las demás sillas, se cruzaba de piernas y gritaba fuertemente,
gesticulaba en forma muy amplia, hablaba muy alto al punto que su voz se escuchaba muy claro en los box de
atención de alrededor, mantenía una menor distancia social y trataba al Dr. de Cristian (luego del TTO lo dejó
de tutear).
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ESPECTRO BIPOLAR (BIPOLAR III)

• Según Akiskal, un aspecto clave seria la presencia de depresión

• No es un diagnostico DSM
• Basados en dicho fenómeno, Ghaemi et al. han desarrollado una sistematización de los cuadros
bipolares en tres categorías.
1. EB I
2. EB II
3. Trastornos del Espectro Bipolar: presencia de Episodios Depresivos asociados con algún
signo (factores predictores) de bipolaridad (Incluso en ausencia de hipomanía o manía
espontanea).

Por un lado, tenemos el concepto de Trastorno Afectivo Bipolar I y II, y por el otro tenemos a los pacientes en
el Espectro Bipolar y que, si estamos en la línea de la patología (esquema de arriba), por un lado, en un polo
tenemos al Unipolar y en el otro tenemos al Bipolar, más hacia la derecha tendríamos al EQZ, pero si queremos
ser más detallistas estaría el Bipolar NOS (no especificado, que no cumple criterios y es un criterio que el Dr.
no usa mucho) y entre ellos está el Espectro Bipolar. Entre el Bipolar I y el EQZ nos podemos encontrar el
trastorno Esquizoafectivo que es un paciente que puede estar muy cerca del EQZ, pero hace cuadros psicóticos
en relación con el ánimo de una forma muy importante.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS TEB

A. Al menos un episodio depresivo mayor (paciente que se presenta como depresivo, llega a la consulta
y su motivo de consulta es depresión)
B. Ausencia de episodios espontáneos (no inducida por fármaco) de hipomanía/manía (debemos
descartar)
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C. Cualquiera de los siguientes criterios y al menos dos de los criterios del punto D o ambos criterios más
uno del punto D (existe un familiar con antecedentes de bipolaridad).
a. Historia familiar de enfermedad bipolar en algún pariente de 1er grado
b. Antecedente de hipomanía/manía inducida por AD
D. Si ningún punto del criterio C está presente, se requiere la presencia de al menos seis de los
siguientes:
1. Personalidad hipertímica (paciente que se ve que hace muchas cosas y nunca termina una
de ellas, tiene muchas actividades, pero no necesariamente las concreta).
2. Depresión Mayor Recurrente (> 3 episodios)
3. Episodios de Depresión Mayor Breve (< 3 meses)
4. Depresión atípica (según DSM-IV y V)
5. Depresión Mayor Psicótica
6. Inicio temprano del episodio depresivo (< 25 años).
7. Depresión Postparto
8. Perdida del efecto de los AD
9. Ausencia de respuesta luego de 3 ensayos con AD (el gráfico con muchas recaídas
asociadas a diversos eventos).

FACTORES PREDICTORES

1. Historia familiar de EB
2. Inicio precoz (en infancia y adolescencia)
3. Inicio en el periodo Postparto
4. Síntomas Psicóticos
5. Temperamento hipertímico
6. Síntomas de atipicidad
a. Síntomas neurovegetativos “reversos”: hipersomnia, hiperfagia, aumento de peso,
empeoramiento del ánimo vespertino.
b. Reactividad anímica marcada en respuesta a estímulos psicosociales
c. Retardo psicomotor o letargia severos
d. Comorbilidad con cuadros ansiosos, fóbicos o presencia de un perfil histriónico marcado
7. Manía o hipomanía inducidas por AD (o viraje farmacológico)
8. Historia de refractariedad o escasa respuesta al tratamiento AD en un paciente con aparente depresión
unipolar.
9. Historia de Depresión Recurrente (> 3 episodios)
10. Depresión Breve Recurrente

Los más importantes son los que están en rojo y subrayados; Si tenemos en frente a un paciente depresivo
que tiene, por ejemplo, historia de depresión de hace 2 meses, pero tiene el antecedente de que el papá fue
bipolar o que con un tratamiento anterior recuerda que le provocó una sensación de bienestar muy grande y no
sabe por qué se los sacaron, eso último es viraje farmacológico y lo que tenemos en frente es un Espectro
Bipolar.
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¿Por qué es Espectro y no Bipolar de acuerdo con la nomenclatura del DSM? Porque no tiene hipomanía o
manía espontanea en su historia (independiente de que nos encontremos con una hipomanía y el paciente
tiene antecedentes de manía, se trata de un Bipolar I).

IMPORTANCIA CLINICA

• Usando un concepto amplio de “Espectro Bipolar”, la prevalencia a 6 meses de estos cuadros pudiera
fluctuar entre 2,6% y 7,8% (importante).
• Importancia
o Epidemiológica
o Etiopatogénica
o Diagnostica
o Pronostica
o Terapéutica
• El uso de AD en EB se ha asociado con:
o Mayor frecuencia de viraje (switch)
o Inducción de ciclos rápidos
o Aparición de episodios mixtos
o Inducción de estados disfóricos crónicos síntomas residuales subsindromáticos persistentes
o Curso clínico más complicado y peor pronóstico

El dar AD en estos pacientes provoca la inducción de ciclos rápidos que son cuadros en los que en corto
tiempo (menos de 1 año) hacen 3 episodios/ciclos, hacen cuadros mixtos, viraje farmacológico, inducción de
cuadros disfóricos crónicos, síntomas residuales subsindromáticos o cursos clínicos complejos. El mensaje es
no dejar AD de frentón en pacientes depresivos con factores de riesgo para EB.

MOTIVO DE CONSULTA EN EB

• Rara vez consultan espontáneamente por hipomanía (son estados generalmente de bienestar)
• /manía (por lo general el paciente es llevado por otras personas).
• Cuando la manía es el motivo de consulta, generalmente los pacientes son llevados por familiares o por
orden judicial.
• La depresión es el motivo de consulta en más del 60-70% de los pacientes con EB.
• El desafío es diferenciar la depresión monopolar de la bipolar y hay algunas características que
tienen que ver con el tipo de síntoma, la historia, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Trastornos orgánicos o por sustancias

• Esquizofrenia hebefrenica o Esquizofrenia paranoide
• Depresión Unipolar
• Trastorno de Personalidad (“B”)
• Trastornos por ansiedad
• Neurolúes
• Trastorno facticio
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Algunos elementos que nos pueden

ayudar a diferenciar entre la unipolar y la
bipolar.

*Pregunta: Dr. ¿es posible que, si a uno

se le pase la mano con la dosis de
Sertralina por ej., el paciente pueda pasar
a hipomanía siendo un paciente
depresivo, o ahí ya pasaría a ser un TEB?
Pasa a ser TEB; si se nos pasa la mano
y el paciente dice que con el fármaco se
siente extraordinario, que nunca se había
sentido tan bien y que le cambió la vida,
ya estamos frente a un viraje
farmacológico, en ese caso el tratamiento
seria ir por el camino de los
estabilizadores del ánimo para tratar la
sintomatología que nos menciona el paciente (Litio, Valproato, Lamotrigina, etc.) o incluso algunos
antipsicóticos.

Otro diagnostico diferencial importante

es el Trastorno de Personalidad
Limítrofe vs la Bipolaridad, en general
los limítrofes son reactivos en forma
inmediata, es decir, son personas que,
por ejemplo, tienen dificultades con la
pareja y empiezan a tener inestabilidad
en sus afectos. Los bipolares de la
nada tienen una fase depresiva o
maniaca sin poder encontrar una
causa de ello, (algo que si pudiésemos
identificar es el consumo de drogas con
manía o hipomanía); son personas
estables por largo tiempo llegando a la
eutimia y cada cierto tiempo hacen fases
depresivas o hipomaniacas/maniacas. El
limítrofe está constantemente
inestable, y tiene como historia
bibliográfica más presencia de abusos sexuales o negligencias parentales (abandono de los padres o
exposición a riesgos), en contraposición al bipolar. El trastorno limítrofe es algo crónico, es muy difícil sacar
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a un paciente limítrofe a menos que haga una psicoterapia larga. Lo que se sabe es que a lo largo de los años
de vida van disminuyendo los episodios de desajuste conductual que tienen.

Bipolar II½ depresiones ciclotímicas se

da con fluctuaciones bien frecuentes.
Bipolar III hipomanía secundaria a AD es
lo que vemos en el Espectro Bipolar
como tal.

Libro que el Dr. recomienda leer a sus pacientes, fue hecho por un
psicólogo y un psiquiatra.

PSICOEDUCACION

Incide sobre cinco áreas:

• Mejora de la conciencia de enfermedad, aceptación del diagnóstico

y manejo del estigma social.
• Mejora del cumplimiento terapéutico y manejo de los efectos
secundarios
• Detección e intervención precoz ante una recaída
• Manejo del riesgo de los tóxicos
• Regularidad de hábitos y manejo del estrés.

SUEÑO
• Acuéstese a una hora fija todas las noches y levántese a la misma
hora todas las mañanas: esto ayuda a establecer un ciclo de sueño
fijo.
• Evite ingerir bebidas alcohólicas con cafeína al menos ocho horas antes de acostarse
• Los fumadores tienden a levantarse más temprano debido a la falta de nicotina
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• El alcohol disminuye el sueño profundo, por lo que no tiene que usar alcohol como hipnótico
• Relájese antes de acostarse. Puede usar técnicas de relajación, tomar un baño, etc.
• Todos los equipos que desprenden luz como la televisión, tablet, celular, computador no contribuyen a
lograr dormir.

ACTIVIDAD FISICA
• Es un estimulante, el cerebro libera endorfinas y encefalinas (opiáceos endógenos) que actúan como
AD.
• Por esto ayuda como terapia de cuadros depresivos, pero como es un estimulante no hay que practicarlo
antes de irse a dormir (debe ser 4-5 hrs antes de acostarse o en la mañana).
• El ejercicio es recomendable durante la eutimia y durante la fase depresiva. Está contraindicado en la
fase maniaca, hipomaniaca o mixta.
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Pródromos de la depresión para que los pacientes sean capaces de captar que están viviendo un cuadro así.

• Aumentar las horas de sueño

es lo primero que se recomienda al
paciente. Es extremadamente
importante psico educar al paciente
en cada control.
• Suspensión total de
psicoestimulantes.
• Ojo con el ejercicio físico en
pacientes hipomaniacos.
• Recomendar al paciente que
“cuide el bolsillo” y evite lugares
estimulantes donde podría gastar más
dinero del necesario.
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• El Dr. recomienda a sus

pacientes que busquen el ánimo y
no esperen que este aparezca por
arte de magia.
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Espacio de preguntas:

1. Dr. ¿Cómo se han presentado sus pacientes limítrofes y bipolares en la consulta? Es una pregunta
compleja ya que es un cuestionamiento que siempre se hace con respecto a los pacientes. Por lo general
un paciente maniaco es narcisista y devalúa a la personas de su entorno. Pacientes que no responden
a tratamientos AD ni a sus alternativas terapéuticas.
2. Dr. ¿los pacientes limítrofes tienen viraje farmacológico? No, un limítrofe como tal no tiene viraje
porque es algo de la personalidad, el bipolar sí.
3. Dr. En caso de enfermedades como la fibromialgia vimos que había relación con ciertos
trastornos psiquiátricos y el tratamiento era con AD. ¿Esta relación aplica para trastornos de
personalidad? En general los pacientes con fibromialgia que ha conocido el Dr. tienen trastornos de
personalidad, son limítrofes, histriónicos, o son pacientes muy dependientes.
4. ¿Hasta qué momento del tratamiento del paciente bipolar es del responsabilidad del médico
general? Hasta que llegue el psiquiatra y se necesite que aplique tratamientos exclusivos como el Litio.
El Bipolar I se trata con el psiquiatra y el Bipolar II con el médico general.
5. ¿Qué cosa nos haría hacer la derivación? Se deriva ante una manía, ante escasa respuesta a pesar
de múltiples tratamientos (depresión resistente) o en una caso de viraje farmacológico donde se
suspende el tratamiento, se explica por qué y se deriva con sospecha de bipolaridad.
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