31/08/2021 Psiquiatría Constanza Carrera B

TRANSTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA (TAG)
El TAG forma parte de los trastornos de ansiedad y se caracteriza porque los pacientes
tienen una preocupación excesiva en el tiempo sobre muchas cosas.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD DSM V

• Trastorno de pánico con o sin agorafobia.

• Agorafobia s/crisis de pánico.
• Fobia específica.
• Trastorno Ansiedad social.
• Trastorno ansiedad generalizada.
• Mutismo selectivo
• Trastorno Inducido por sustancias/medicación

DEFINICIÓN

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por una preocupación excesiva

y persistente que es difícil de controlar, causa angustia o deterioro significativo, y ocurre
en la mayoría de los días que se prolonga por al menos seis meses. Otras características
incluyen síntomas psicológicos de ansiedad, como aprensión e irritabilidad, y síntomas
físicos (o somáticos) de ansiedad, como aumento de la fatiga, colon irritable, tensión
muscular, cervicalgia, etc.

à Leer.

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EPIDEMIOLOGÍA

• Común en el general de la población, como también en los pacientes hospitalizados. La

gran mayoría de los pacientes no llega a estar hospitalizados por esta causa, pero si
consultan mucho en la atención privada.
• Prevalencia del 5 al 10%
• Relación del hombres es de 2:1.
• Es el desorden de ansiedad más común en ancianos y APS.
• Edad promedio de inicio 31 años. Son “nerviosos” desde niños o desde la adolescencia,
pero el TAG es un diagnóstico mayoritariamente de adultos.
El número de personas con depresión y ansiedad va en aumento:
• 416 millones en 1990 / 615 millones en 2013.
FACTORES DE RIESGO

• Historia familiar de cuadros ansiosos, negligencias en el cuidado o trauma.

• Estrés.
• Adolescente fumador à son más ansiosos.
• Historia de trauma emocional o físico.
• Anteriormente casados, separados, divorciados o viudos.
• Sin trabajo o anteriormente dueñas de casa.
• El urbanismo, nivel de ingreso, educación y religión se asocian significativamente con
TAG.
PATOGENIA

FACTORES BIOLÓGICOS

•Heredabilidad común con depresión mayor y con inestabilidad emocional.

•Neurotransmisores: GABA, serotonina y noradrenalina. Hiperactivación del sistema
simpático.
•El equilibrio de las citocinas antiinflamatorias y proinflamatorias puede verse alterado,
con un exceso relativo de TNF-alfa e IFN-gamma y una deficiencia relativa de IL-10
FACTORES NEUROPSICOLÓGICOS

•Aumento relativo en el metabolismo de la glucosa en partes del occipital, lóbulo temporal

posterior derecho, giro inferior, cerebelo y giro frontal derecho, y una disminución absoluta
en los Ganglios basales.

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•Aumento bilateral de la actividad anticipatoria posterior a la señal en la amígdala dorsal,

luego de que las señales indicaran imágenes próximas neutrales y aversivas.
FACTORES DE DESARROLLO Y PERSONALIDAD

• El TAG en la vida adulta se asocia con un número de experiencias traumáticas más alto
que el promedio y otros eventos de la vida indeseables en la infancia, en comparación con
las personas sin TAG, y es más probable que ocurra en personas con "inhibición del
comportamiento", la tendencia a ser tímido.
àEsto se lo saltó todo.
SÍNTOMAS Y SIGNOS

Preocupación excesiva y persistente. Pacientes mayores pueden tener preocupación por

la muerte, deudas, casa, familia, trabajo, etc.
Signos y síntomas de ansiedad generalizada:
• Sensación de estar nervioso.
• Espasmos o tensión musculares.
• Temblores localizados o generalizados.
• Transpiración.
• Vértigo.
• Molestias o dolor precordiales.
• Aprehensión.
• Xerostomía.
• Dificultades para concentrarse.
• Sensación de muerte inminente.
DIAGNÓSTICO DSM V

El diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se basa en la presencia de

ansiedad generalizada, persistente y excesiva y una combinación de diversas dolencias
psicológicas y somáticas. Los criterios diagnósticos del DSM-5 para el trastorno de ansiedad
generalizada requieren la presencia de:
A. Excesiva ansiedad y preocupación (expectativa aprensiva), que ocurre la mayor parte
del tiempo durante al menos seis meses, sobre una serie de eventos o actividades
(como el desempeño laboral o escolar).
B. Al individuo le resulta difícil controlar la preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación están asociadas con tres (o más) de los siguientes seis
síntomas (con al menos algunos síntomas que han estado presentes durante más días
que durante los últimos seis meses):

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1. Inquietud o sensación de ansiedad o nerviosismo.

2. Estar fatigado fácilmente.
3. Dificultad para concentrarse o mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Trastornos del sueño (dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido, o
sueño inquieto o insatisfecho).
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan angustia o discapacidad
clínicamente significativas en las áreas sociales, laborales u otras áreas importantes de
funcionamiento.
E. La alteración no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., Una droga
de abuso, un medicamento) u otra afección (p. ej., Hipertiroidismo).
F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, ansiedad o
preocupación por tener ataques de pánico en el trastorno de pánico, evaluación
negativa en el trastorno de ansiedad social (fobia social), contaminación u otras
obsesiones en el trastorno obsesivo compulsivo, separación del apego cifras en el
trastorno de ansiedad por separación, recordatorios de eventos traumáticos en el
trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, quejas
físicas en el trastorno de síntomas somáticos, defectos de apariencia percibidos en el
trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad
por enfermedad o el contenido del delirio creencias en esquizofrenia o trastorno
delirante. Debido a que la mayoría de los síntomas de ansiedad no son específicos del
TAG, es importante excluir los otros trastornos de ansiedad antes de hacer
diagnósticos.
DIAGNÓSTICO

Factores que sugieren que la ansiedad es síntoma de un trastorno médico incluyen:

• Inicio de síntomas > de 35 años, sin antecedentes previos.
• Ausencia de historia familiar de ansiedad.
• Ausencia de incremento en el estrés.
• Poca o ninguna evitación de situaciones ansiógenas.
• Pobre respuesta a fármacos para la ansiedad.
• Cuando la ansiedad sigue a un cambio reciente de medicamentos.
Antes de hacer el diagnóstico de TAG realizar anamnesis y examen físico.

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El costo-efectividad de los estudios de laboratorio no está claro, pero dada la alta

prevalencia de TAG en pacientes con hipertiroidismo, la medición de tirotropina es
razonable.
CASO CLÍNICO

"El Sr. G., un profesor de 28 años exitoso y casado, acudió para una evaluación psiquiátrica
y poder tratar los síntomas cada vez más intensas de preocupación y ansiedad. El Sr. G.
observó que durante el año anterior se había ido preocupando cada vez más por el
rendimiento en su trabajo. Por ejemplo, aunque siempre había sido un profesor respetado
y popular, se encontró cada vez más preocupado por su capacidad para conectar con los
alumnos y transmitir los conocimientos de forma eficaz. De la misma forma, aunque
siempre había tenido seguridad económica, empezó a preocuparse porque iba a perder su
patrimonio debido a gastos inesperados. El Sr. G. destacó la existencia de síntomas
somáticos frecuentes que acompañaban a sus preocupaciones. Por ejemplo, con
frecuencia se sentía tenso e irritable mientras trabajaba y pasaba tiempo con su familia, y
tenía dificultades para distraerse de las preocupaciones sobre los retos que le esperaban al
día siguiente. Manifestó sentirse cada vez más inquieto, en especial por las noches, cuando
sus preocupaciones lo mantenían despierto.
Este es un paciente que probablemente tiene un TAG, tiene la sintomatología de excesiva
preocupación, por un tiempo prolongado, y con sintomatología asociada como
irritabilidad, aprensión, alteración del sueño, etc.
EVALUACIÓN

• Historia.
• Cuadros médicos.
• Abuso de sustancias à en pacientes alcohólicos o que consumen cocaína no podemos
pensar que su angustia se debe a TAG, probablemente se debe a abstinencia o
intoxicación.
• Fármacos à hay fármacos que pueden desarrollar cuadros ansiosos.
• Historia psiquiátrica familiar à madre ansiosa es un factor importante de preguntar.
• Eventos traumáticos.

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INSTRUMENTO DE DETECCIÓN

Escala GAD 7 es útil en APS.

àleyó la escala.
La escala consta de 7 ítems. La puntuación final se
calcula asignando las puntuaciones de 0, 1, 2 y 3, a
las diferentes categorías de respuesta
respectivamente y sumando la puntuación de los
siete ítems. Por lo tanto, las puntuaciones mínimas
y máximas posibles son 0 y 21 respectivamente.
Como puntos de corte se toman los valores de 5
para ansiedad leve, 10 ansiedad moderada y 15
para la ansiedad grave, respectivamente.

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COMORBILIDADES

Presente entre un 50 y 90% de los pacientes:

• Más frecuentemente asociado a fobia social (23-35%).
• Fobia especifica (24-34%).
• Trastorno de pánico (25%).
• Trastorno depresivo (mayor deterioro funcional).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Depresión: Síntomas atípicos. Sentimientos autocrítica y eventos pasados.

• Hipocondriasis: Síntomas médicos.
• Trastorno de pánico: Preocupación específica (duración). Percepción riesgo de vida.
• TOC: Temor de resultado. Falla lógica.
• TEPT
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TAG Y TRASTORNO DEL ÁNIMO

Los síntomas de TAG pueden ocurrir antes, durante o después del inicio de los síntomas de
un TDM o trastorno de pánico.

80% de los individuos con TAG en el curso de su vida presentaban además un trastorno del
ánimo comórbido.

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àTAG esta orientado hacia el futuro, mientras la depresión hacia el pasado.

àLeyó toda la tabla.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Siempre pensar primero en patologías médicas.

• Neurológicas.
• Endrocrinológicas
• Metabólicas
• Consumo de sustancias, abuso de fármacos.
LA ENFERMEDADES QUE DEBEN SER CONSIDERADAS :

• Hipertiroidismo.
• Enfermedad de Cushing.
• Prolapso de la válvula mitral.
• Sindrome carcinoide.
• Feocromocitoma.
• Fármacos (corticoides, digoxina, tiroxina, teofilina y agentes adrenérgicos).
• Drogas de abuso, alcohol, cafeína y nicotina.

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HIPERTIROIDISMO

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àPresentación típica es la sudoración, enrojecimiento facial, exoftalmos, nerviosismo,

excitabilidad, agitación, insomnio, palpitaciones, presencia de bocio, falta de respiración,
atrofia muscular, temblor, diarrea, aumento apetito, etc.

àLa imagen de la derecha es la típica de un paciente con hipertiroidismo.

FEOCROMOCITOMA
Neoplasias raras, formadas por células cromafines (que sintetizan y liberan catecolaminas) que se
originan en células de la medula suprarrenal. Estos tumores pueden conducir a una hipertensión
grave (sostenida o paroxística) y otras manifestaciones

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DEPRESIONUNIPOLAR Y BIPOLAR

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àEn un paciente bipolar lo que podríamos ver es inquietud psicomotora y el ansioso posee
inquietud, pero por el cuadro ansioso.

CURSO

• Enfermedad potencialmente crónica, sólo el 33% consulta a Psiquiatra. Una buena

parte se lo pasa en APS por somatización.
• 60% recuperación a 12 años.
• 50% de los recuperados recayó en período de 12 años.
• El TAG puede conducir a alteraciones significativas en el funcionamiento del rol,
disminución de la calidad de vida y altos costos de atención médica.
§ Preocupación excesiva: Disminución variabilidad cardíaca, frecuencia elevada.
§ Aumento presión arterial.
§ Severidad de la ansiedad y Enfermedad coronaria.

TRATAMIENTO

• Psicoterapia.
• Técnicas de relajación.
• Farmacoterapia.

Elección entre terapia cognitivo conductual (TCC) y medicamentos: para la mayoría de los
pacientes con un nuevo diagnostico de TAG que necesitan tratamiento, recomendamos el
tratamiento inicial con un antidepresivo serotoninérgico, terapia cognitivo-conductual o
ambos, en lugar de otras intervenciones. Los antidepresivos serotoninérgicos y la TCC son
los tratamientos mejor estudiados que resultan eficaces el TAG.

• Los ensayos clínicos han encontrado que la terapia cognitivo conductual (TCC) reduce
eficazmente los síntomas del TAG en comparación con las condiciones de control y con
otras psicoterapias.
• SRI (ya sea un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS] o un inhibidor
de la recaptación de serotonina-norepinefrina [IRSN]) sobre los otros medicamentos.
Los ISRS y los IRSN ofrecen la mejor combinación de eficacia y seguridad entre las
opciones, al carecer de algunos de los efectos secundarios más preocupantes asociados
con los antidepresivos tricíclicos y las benzodiacepinas.
• Se requiere tratamiento prolongado, recomendándose al menos 1 año.

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TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

• La TCC individual para pacientes con TAG generalmente se brinda en sesiones de 60

minutos de 10 a 15 pero puede incluir sesiones adicionales dependiendo del nivel de
gravedad del paciente, la presencia de comorbilidad, la resistencia del paciente al
enfoque del tratamiento, la competencia del terapeuta y el número de componentes
incorporados en la TCC.
• Es efectiva tanto en el alivio sintomático como en prevención de recaídas.
• En esta modalidad terapéutica se le enseña al paciente a identificar los pensamientos
provocadores de ansiedad y a reemplazarlos por otros pensamientos más
tranquilizadores, así como a emplear conductas como que disminuyen la ansiedad y a
enfrentar de mejor manera situaciones ansiogénicas (las personas que se empiezan a
pasar películas antes de tiempo, a visualizar catástrofes antes de que sucedan) Luego
se les enseña a actuar frente a estas situaciones.

FÁRMACOS PRIMERA LÍNEA

Fluoxetina tiene una importante inhibición de 2D6 y esta seria una razón importante para
que no pueda ser usada en un grupo importante de pacientes, especialmente aquellos que
utilizan otros fármacos (polifarmacia), por ejemplo, tamoxifeno.

El Citalopram esta un poco en retirada, por lo que es difícil encontrarlo, pero Escitalopram,
Sertralina (elección) y Paroxetina si se encuentran, y se utilizan en estos pacientes.

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Fluvoxamina inhibe de manera importante el citocromo 2C19 y 1A2, debe ser usado con
cuidado por las interacciones que puede generar, por esta razón en psiquiatría adulto se
utiliza muy poco.

Se puede utilizar Duloxetina y Venlafaxina, en dosis bajas debido que son fármacos duales,
incluso la Venlafaxina puede llegar a ser trial. La Venlafaxina en primera etapa es un
serotoninérgico hasta 150 mg, serotoninérgico y noradrenérgio de 150-225 mg y sobre 225
mg se agrega la acción dopaminérgica. Por lo que la dosis para pacientes con TAG es entre
75-150 mg, con un máximo de 225 mg.

La Duloxetina el Dr. La utiliza entre 30-60 mg para TAG, y no entre 60-120 como dice la
tabla porque la tolerancia es mala.

BENZODIAZEPINAS

Pacientes que han experimentado una respuesta parcial a la medicación, carecen de

antecedentes de un trastorno por consumo de sustancias y tienen síntomas depresivos
mínimos, se puede usar una dosis baja de benzodiacepinas como tratamiento
complementario o monoterapia. Las benzodiacepinas reducen los síntomas emocionales y
somáticos del TAG en cuestión de minutos a horas.

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Las BDZ son un arma de doble filo en un paciente con TAG porque puede que necesiten tomarlo
por mucho tiempo.

NO INDICAR BDZ A PACIENTES CON LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS:

• Antecedentes personales de abuso o dependencia de BZD u otras sustancias.
• Antecedentes familiares 1er grado de dependencia de sustancias.
• Adultos mayores à efecto paradójico que pueden presentar.
• Pacientes con demencia o deterioro cognitivo de otro origen à el uso de BZD puede
perpetuar el deterioro cognitivo de estos pacientes.
• Pacientes con tendencia a automedicarse y no respetar indicaciones farmacológicas.
• Pacientes que usan los fármacos como reguladores emocionales frente a estresores de
la vida cotidiana(comorbilidad con trastornos de personalidad).

FÁRMACOS SEGUNDA LÍNEA

Buspirona: Pacientes que experimentan una respuesta parcial a un IRS a la dosis máxima
tolerada, o una respuesta mínima a dos ensayos de IRS, aumentar el IRS con buspirona.

Pregabalina: El aumento de SRI con pregabalina es una alternativa razonable. Ha

demostrado eficacia para el TAG en comparación con el placebo en varios ensayos
aleatorios. Tiene un rango terapéutico de 50 a 300 mg / día.

Buspirona es un ansiolítico no benzodiacepínico, que esta en retirada, pero eficaz en estos

pacientes. Tiene gran eficacia en el control del apetito ansioso, genera bajas de peso importante en
los pacientes que tenian un aumento de peso causado por el cuadro ansioso.

Pregabalina es un farmaco que se usa mucho en pacientes que tienen cuadros ansiosos, tiene
buenos resultados en cuanto a reducir los niveles de angustia, pero debe iniciarse en dosis muy
bajas. La gran mayoría viene en capsulas, pero es mejor utilizar los que vienen en comprimidos e
iniciar con dosis de 37,5 mg, luego subir a 75 mg e incluso se puede llegar a dosis de 150 mg cuando
son cuadros angustia importante.

Dato: la pregabalina es casos de dolor tipo neuropático se utilizan facilmente dosis de 300 mg, pero
aumentadolo lentamente.

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TÉCNICAS DE RELAJACIÓN

• Son muy útiles no se deben despreciar, se utilizan técnicas de respiración y relajación

muscular (relajación progresiva de Jacobson, entrenamiento autógeno de Schulz).
Pueden ser muy útiles y costo efectivas al ser aplicadas en modalidad de taller a grupos
de 8 a 10 pacientes.
• Se recomienda combinar su práctica con farmacoterapia y/o psicoterapia. No es
recomendable su uso en forma aislada.

PREGUNTAS

¿Los antidepresivos usados para la ansiedad terminan siendo permanentes en algunos

casos?

Los pacientes con TAG consultan cuando ya han pasado muchos años con este cuadro,
entonces cuando se logra una respuesta con los fármacos los pacientes valoran mucho su
tratamiento y terminan pidiendo no cambiarlos para no volver a la angustia que poseían
antes. Un cuadro de ansiedad no debería ser una patología que requiera un tratamiento
prolongado para toda la vida, pero si el paciente es muy ansioso, lo ha sido por mucho
tiempo y tiene un menoscabo funcional muy importante, debemos plantearnos cuanto
tiempo dejar el tratamiento. El Dr. Siempre plantea que dar tratamiento por lo menos 6
meses a 1 año, si hace una buena psicoterapia se puede suspender el fármaco luego del
año, pero depende de cada caso.

¿Los sentimientos de preocupación en TAG puede ser que aparezcan solo en la noches o
durante el día cuando la persona no esta “ocupada” con las actividades del día?

Si, durante un tiempo si, pero con el paso del tiempo puede que los pacientes empiecen a
sentirlo durante el día y la noche.

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PREGUNTA CLASE

El tratamiento de primera línea para el tratamiento de TAG es:

a) Terapia cognitivo conductual.

b) Pregabalina 75 mg.
c) Quetiapina 50 mg cada noche.
d) Sertralina 25 mg e ir titulando ascendentemente hasta obtener respuesta.
e) a y d.

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