COVID-19

El 31 de diciembre de 2019, la comisión de salud de la ciudad de Wuhan, en la provincia de Hubei en la zona central de
China, notificó a la Comisión Nacional de Salud y a la OMS de un grupo de 27 casos de neumonía de etiología
desconocida. Estos pacientes se presentaban con una constelación de síntomas como fiebre, disnea, tos seca y hallazgos
radiológicos que mostraban opacidades pulmonares bilaterales en vidrio esmerilado. La oficina de salud pública rastreó
estos casos hasta el Mercado de Mayoreo de Mariscos de Huanan que también comercializaba especies vivas de
serpientes, pangolines y tejones.

El 7 de enero de 2020, un nuevo coronavirus, originalmente abreviado como 2019-nCoV por la OMS, fue aislado de una
muestra de la garganta de un paciente. Este patógeno fue renombrado posteriormente como síndrome respiratorio
agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) por el Grupo de Estudio de Coronavirus y la enfermedad se denominó
enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) por la OMS.

Para el 30 de enero había 7,736 casos confirmados y 12,167 sospechosos en China, además de 82 casos confirmados en
otros 18 países; ese mismo día la OMS declaró al brote de SARS-CoV-2 como una Emergencia de Salud Pública de
Preocupación Internacional y, debido a la expansión logarítmica global de la enfermedad, el 11 de marzo de 2020 la
declaró como una pandemia.

Clasificación del Virus

El SARS-CoV-2 es un miembro de la familia Coronaviridae perteneciente al orden de los Nidovirales. La familia consiste
en 2 subfamilias, Coronavirinae y Torovirinae; la subfamilia Coronavirinae está subdividida en 4 géneros:

a- Alfacoronavirus que contienen a los virus humanos HCoV-229E, HCoV-NL63 que causan enfermedades leves
como el resfrío común
b- Betacoronavirus que incluyen los virus HCoV-OC43, HCoV-HKU1 que también causan padecimientos leves y al
SARS-HCoV- 1 y 2 y MERS-CoV
c- Gammacoronavirus que incluyen virus de ballenas y aves y
d- Deltacoronavirus que comprenden virus aislados en cerdos y aves.

El análisis del genoma del SARS-CoV-2 indica que el virus está estrechamente relacionado con 2 coronavirus similares al
SARS derivados de murciélagos y se encontró que estaba más relacionado con el BatCoVRaTG13, un coronavirus de una
especie de murciélago detectada en la provincia de Yunnan. Es improbable que haya existido una transmisión directa del
murciélago al humano y como en el SARS-1 y el MERS se encontraron huéspedes intermediarios se supone que hay un
intermediario para el SARS-2, pero no se ha identificado plenamente aunque se ha señalado al pangolín como posible
huésped intermediario.

Estructura y Mecanismo de Invasión del Virus

Los coronavirus, incluido el SARS-CoV-2, son genomas virales encapsulados de ARN monocatenario. Su nucleocápside
está compuesta de ARN y una doble capa lipídica. La membrana está constituida por proteínas estructurales y no
estructurales, la proteína espiga (S), la de envoltura (E), la proteína de membrana (M), la nucleoproteína (N) y
hemaglutinina-esterasa (HE).

El SARS-CoV-2 infecta al huésped utilizando el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2). Esta es una
monocarboxipeptidasa glicoproteica de membrana que se encarga de convertir la angiotensina-II (Ang-II) en Ang-II-7, un
potente vasodilatador que media efectos antiinflamatorios, antifibróticos y antiproliferativos por medio del receptor
Mas. Este receptor se expresa en la superficie externa del epitelio celular de pulmones, arterias, corazón, riñones,
intestinos y el tejido nervioso.

1
Muchos virus tienen glicanos que recubren sus proteínas
externas y les sirven para camuflarse del sistema inmune del
huésped esto incluye a la proteína S, ésta está formada por 2
subunidades: S1 y S2. Es en la S1 que es donde se encuentra
el dominio del receptor de unión (RBD) que es el
responsable de combinarse con el receptor ACE2.

También en esta subunidad es donde el virus tiende a

presentar las mutaciones de la proteína S.

Una vez que las espigas virales se fijan al receptor ACE2, el

virus utiliza otras proteínas de la membrana del huésped
para poder ingresar a la célula; para esto utiliza a la proteasa
transmembrana de serina 2 (TMPRSS2) o la catepsina L.

Cuando el virus se ha unido al receptor ACE2 con la

subunidad 1, la TMPRSS2 hace un corte en la subunidad 2 y
esto produce un flujo de aminoácidos hidrofóbicos que se
introducen en la membrana celular del huésped, luego la
espiga se abre como un zíper y se produce la fusión de las
membranas del virus y el huésped, entonces el virus
introduce su genoma.

Dentro de la célula, ribosomas del citoplasma convierten 2

secciones del ARN viral en cadenas largas de aminoácidos
que luego son cortadas en 16 proteínas. Posteriormente, se
genera más ARN que codifica para un total de 26 proteínas
virales, de esta manera el virus empieza a mandar copias de
su propio mARN.

El SARS-Cov-2 transforma la membrana del retículo

endoplásmico en esferas de doble membrana. Estas
vesículas de doble membrana le brindan al virus un lugar
seguro para replicar su ARN y trasladarlo protegido de los
sensores celulares de la inmunidad innata. Por último, los
coronavirus son transportados fuera de la célula a través del
aparato de Golgi, allí el virus elabora una cubierta lipídica a
partir de la membrana del aparato de Golgi y los nuevos
viriones son llevados dentro de esta vesícula hasta la superficie de la célula.

Para efectuar todo este proceso, el virus se vale de la maquinaria de la célula huésped. Logra suprimir el traslado del
mARN del huésped a favor del propio por 3 mecanismos:

1- Elimina la competencia mediante la proteína viral Nsp1 que se encarga de eliminar todo el mARN que no sea viral
2- La infección reduce en un 70% el traslado de proteínas en la célula. La Nsp1 se encarga de bloquear el canal de
entrada de los ribosomas de manera que el mARN no pueda ingresar
3- El virus desconecta el sistema de alarma de la célula impidiendo que el mARN salga del núcleo y así evitando el
envío de instrucciones a las proteínas encargadas de alertar al sistema inmune de la presencia de una infección. La
Nsp1 es la encargada de sellar los canales de salida en el núcleo.

2
Para el momento en que el sistema inmunológico se entera de que hay un virus, ya hay abundancia de ellos y las
proteínas de la respuesta inmune, algunas veces fluyen en el torrente sanguíneo a una velocidad mayor que la normal,
lo que puede causar daño.

Respuesta Inmunológica
Al inicio de la infección, las primeras respuestas ante el ingreso y reproducción del virus son mediadas por el sistema
inmune innato, en el que participan células dendríticas, linfocitos NK y macrófagos. Esta repuesta es iniciada por la
detección de patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) mediante los receptores de reconocimiento (PRR)
ubicados en la membrana celular, endosomas, citosol y mitocondrias y que son capaces de reconocer el ARN del SARS-
CoV-2, específicamente los receptores TLR3, TLR37 y TLR8 y, al reconocerlos y activarse, desencadenan una cascada de
señales intracelulares que termina activando factores como NF-kB e interferón (INF), que alteran los mecanismos de
defensa celular. Estos factores promueven la síntesis y liberación de citoquinas como la IL-6, factor de necrosis tumoral-
alfa (TNF-alfa), IL-1beta y la activación de caspasas e INF. Estos últimos actúan sobre el ciclo de multiplicación del virus;
las citoquinas actúan a nivel local y sistémico generando cambios hemodinámicos y metabólicos que promueven la
actividad antimicrobiana. Estas citoquinas al actuar sobre las células diana aumentan la activación del factor de
transcripción NF-kB generando una retroalimentación positiva que, de no ser controlada, eventualmente producirá una
“tormenta de citoquinas”, ésta es una reacción inmune hiperactiva que es capaz de inducir una respuesta inflamatoria
agresiva y excesiva, en donde hay una liberación exacerbada de citoquinas proinflamatorias. Tiene el potencial de
ocasionar daño multiorgánico y un pronóstico desfavorable para los pacientes.

El proceso infeccioso evoluciona hasta que el virus, así como las células infectadas sean erradicadas o hasta que el
sistema inmune no pueda responder de manera adecuada y se comprometa la vida del paciente.

En caso de que el sistema inmune responda adecuadamente, el proceso inflamatorio es frenado por los siguientes
mecanismos:

a- Activación de macrófagos 2 y linfocitos T reguladores

b- Secreción de interleucina 10 (IL-10)
c- Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y
d- Factor de crecimiento transformante beta 1 (TGFB)

La inmunidad adquirida también actúa en el proceso infeccioso. Se han reportado anticuerpos IgM antes de la primera
semana de inicio de la infección e IgG, linfocitos T y linfocitos NK contra la proteína S viral, antes del décimo día
posterior al inicio de la infección.

Fisiopatología Respiratoria
El tropismo del virus por el tracto respiratorio se debe a su alta expresión de receptores de ACE2 en las células
epiteliales de la vía aérea como neumocitos tipo II y células epiteliales nasales y bronquiales. Una vez en los alveolos, el
virus se une a los receptores ACE2 de los neumocitos, lo que ocasiona la activación de los macrófagos y generación de
interleucinas tipo 1, 6 y 8, así como TNF-alfa que a su vez estimulan a otros grupos celulares como monocitos y
neutrófilos; como consecuencia se produce una extravasación vascular con acúmulo de líquido en el espacio alveolar,
atracción de neutrófilos y producción de radicales de oxígeno. Esto se acompaña de la aparición de síntomas como
fiebre, tos, disnea, anosmia, etc.

La tos es producida por la estimulación de receptores en el epitelio de las vías respiratorias y estos estímulos son
dirigidos hacia el SNC a través del X par craneal.

3
La disnea se genera por estimulación de diferentes receptores que transmiten señales a los centros respiratorios de la
médula oblongada y el puente desde donde son enviados a la corteza cerebral. Estos receptores son de distensión de la
vía aérea y quimiorreceptores que responden a la alteración de la concentración de los gases y envían señales al centro
respiratorio para modificar la ventilación.

El contacto de las neuronas olfatorias con el epitelio nasal es muy íntimo por lo que no es extraño que el SARS-CoV-2
pueda infectar a estas células y cuando esto sucede impiden que envíen impulsos nerviosos y esto se manifiesta como
hiposmia o anosmia.

Fisiopatología Gastrointestinal
Se ha observado que el tracto digestivo expresa la enzima ACE2 y el virus puede infectarlo. Además también expresa el
receptor TMPRSS2.

La sintomatología gastrointestinal asociada con la infección por SARS-CoV-2 es diarrea, náuseas, vómitos y dolor
abdominal. La infección de las células del intestino produce inflamación del tejido con liberación de gran cantidad de
citoquinas, entre ellas leucotrienos, prostaglandinas e histamina. Se genera extravasación de neutrófilos y edema tisular,
debido a esto hay un desequilibrio entre la absorción y secreción del intestino que se manifiesta como diarrea.

El proceso inflamatorio estimula receptores sensibles al estiramiento en las vísceras huecas, este estímulo viaja por el
sistema nervioso simpático hacia la médula espinal y luego a la corteza cerebral para ser interpretado como dolor
visceral.

Afectación Hepática y Pancreática

No se conocen con exactitud los mecanismos de lesión hepática y pancreática. Se han reportado alteraciones en los
perfiles bioquímicos de ambos órganos en múltiples revisiones y se han asociado con una mayor letalidad.

Es probable que el daño hepático sea ocasionado por lesión directa del virus. Otro mecanismo se atribuye al uso de
medicamentos a altas dosis en estos pacientes. La inflamación pancreática se manifiesta por un aumento de la lipasa y
amilasa séricas.

Fisiopatología Cardiovascular
Las manifestaciones cardiovasculares son principalmente de origen tromboembólico y asociadas a un estado de
hipercoagulabilidad. La más común es la tromboembolia pulmonar, con una incidencia del 25% en pacientes con
enfermedad crítica.

Los mecanismos fisiopatológicos asociados a trombosis en pacientes en estado crítico suelen ser ocasionados por la
inmovilización, la ventilación mecánica, los accesos venosos centrales y las deficiencias nutricionales, pero el principal
causante se asocia al estado proinflamatorio y la tormenta de citoquinas vinculadas a esta enfermedad. Los análisis de
laboratorio de estos pacientes suelen mostrar elevaciones de la proteína C reactiva, del dímero D, fibrinógeno, factor
VIII, factor de von Willebrand e IL-6.

Fisiopatología Neurológica
Las alteraciones neurológicas asociadas a la infección por SARS-CoV-2 se pueden clasificar en 3:

a- Manifestaciones del SNC como cefalea, pérdida de la conciencia, eventos vasculares isquémicos y ataxia
b- Manifestaciones nerviosas periféricas, como pérdida del gusto, del olfato, de la visión y neuropatías periféricas;
y
c- Manifestaciones músculo esqueléticas.

Está claro que el daño al sistema nervioso es mediado por la lesión directa de neuronas y células gliales al ser infectadas,
del mismo modo que la inflamación sistémica y del tejido nervioso.
4
Por otra parte, las manifestaciones neurológicas pueden deberse a la extensa desregulación de la homeostasis de todos
los sistemas del organismo involucrados en la infección, por ejemplo: falla multiorgánica, infartos del miocardio, choque,
arritmias y falla renal. Todos estos problemas llevan a hipoxia e hipercoagulabilidad secundaria que puede generar
daños en el sistema nervioso sin necesidad de que exista una invasión directa del virus al tejido nervioso.

También se ha asociado la infección por SARS-CoV-2 al desarrollo posterior del síndrome de Guillain-Barré.

Fisiopatología Renal
La entidad patológica suele manifestarse como lesión renal aguda en aquellos pacientes en estado crítico de la
enfermedad. Los estudios de laboratorio muestran hematuria y proteinuria. Las causas por las que se genera la lesión
renal aguda son multifactoriales y se ha involucrado a factores como la hipoxia sistémica, eventos vasculares, la
tormenta de citoquinas y lesión directa al tejido renal.

La lesión directa se debe a la presencia del receptor ACE2 en el tejido renal, que es hasta 100 veces más abundante que
en el pulmón y afecta primordialmente a las células del túbulo contorneado proximal, por lo que sus funciones de
reabsorción y secreción se ven alteradas, provocando un acúmulo de urea y creatinina en el organismo.

Alteraciones Cutáneas
Su fisiopatología es incierta y no suelen comprometer la vida. Se supone que se desencadenan por una respuesta de
hipersensibilidad al virus, por la tormenta de citoquinas, por depósito de microtrombos y/o por un cuadro de vasculitis.
La incidencia no está bien establecida, pero se han reportado gran variedad de manifestaciones cutáneas. Entre las más
comúnmente encontradas en pacientes adultos están: lesiones vesiculares, urticaria, erupciones maculopapulares y
necrosis. Otras menos frecuentes son erupciones papulomatosas, eritema multiforme y petequias. En los pacientes
pediátricos estas manifestaciones suelen ocurrir hasta en un 20% , con predominio de lesiones papulosas. Suelen
mejorar sin tratamiento y no son indicativas de gravedad.

Presentación Clínica
El período de incubación es de aproximadamente 5 días (2-7 días). Los síntomas aparecen entre 2 y 14 días después de la
exposición. La edad media de los pacientes hospitalizados está entre 47 y 73 años con una preponderancia para el sexo
masculino de 60%.

Los síntomas más comunes son fiebre, tos seca, congestión nasal y rinorrea, fatiga, náuseas y vómitos, pérdida del gusto
y del olfato La anosmia o la ageusia puede ser el único síntoma de presentación en un 3% de pacientes. Menos
comúnmente se encuentran dolor de garganta, cefalea, mialgias, artralgias, diarrea, rash y ojos enrojecidos.

Los síntomas de enfermedad severa son: dificultad para respirar, disnea, dolor u opresión torácica persistentes,
confusión, cianosis, pérdida de la movilidad o del habla.

El ingreso de los pacientes a la UCI se debe, más comúnmente, a falla respiratoria hipoxémica y muchos requieren
ventilación mecánica invasiva. Además de la falla respiratoria, los pacientes hospitalizados pueden desarrollar lesión
renal aguda, disfunción hepática, trastornos de la coagulación y sangrados y choque séptico.

Alrededor de 2 a 5% de los pacientes con COVID-19 confirmado por laboratorio son menores de 18 años, con una edad
media de 11 años. Los niños tienen síntomas más leves que, usualmente, están limitados al tracto respiratorio superior y
raramente requieren hospitalización. No se sabe por qué los niños son menos susceptibles a la enfermedad; podría
deberse a que los niños tienen una respuesta inmune menos robusta (no hay tormenta de citoquinas), a que tienen
inmunidad parcial de otras exposiciones a virus o a que tienen menor exposición al SARS-CoV-2. Aunque la mayoría de
los casos pediátricos son leves, hay un pequeño porcentaje (<7%) de niños hospitalizados que desarrollan una forma
severa requiriendo ventilación mecánica.

5
Un raro síndrome similar a la enfermedad de Kawasaki se ha descrito en niños relacionado con la infección por SARS-
CoV-2. Referido como síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C), inicialmente se relacionó con la
enfermedad de Kawasaki, el síndrome de choque por la enfermedad de Kawasaki y el síndrome de choque tóxico porque
había hallazgos que se traslapaban con estas entidades, pero posteriormente se encontraron alteraciones diferentes a
las de estos procesos.

La definición de caso establecido por la OMS establece que se incluyen niños y adolescentes de 0-19 años de edad con
fiebre de 3 días o más y 2 de los siguientes:

a- Rash o conjuntivitis no purulenta bilateral o signos de inflamación muco-cutánea (en boca, manos o pies)
b- Hipotensión o choque
c- Hallazgos de disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anormalidades coronarias (incluyendo hallazgos de
ecocardiografía o valores elevados de troponina y péptido natriurético tipo B)
d- Evidencia de coagulopatía (por TP, TTP o dímero-D elevado)
e- Problemas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor abdominal) y

marcadores de la inflamación elevados como VES, proteína C reactiva o procalcitonina y que no haya causas obvias
de inflamación microbiana, incluyendo sepsis bacteriana o de síndromes de choque por estafilococo o estreptococo
y evidencia de COVID-19 (RT-PCR, prueba de antígenos o serología positiva) o contacto con pacientes con COVID-19.

Factores de Riesgo
La edad es importante porque las formas más severas se dan en los menores de 1 año y en los mayores de 60 años.

Comorbilidades como:

a- Hipertensión arterial
b- Diabetes
c- Enfermedad cardiovascular
d- Enfermedad pulmonar crónica
e- Enfermedad renal crónica
f- Enfermedad hepática crónica
g- Obesidad
h- Enfermedades malignas
i- Inmunodeficiencia
se han encontrado en aproximadamente el 25% de los infectados y son los que tienen mayor probabilidad de
evolucionar a una forma grave de la enfermedad.

Complicaciones
Miocarditis, cardiomiopatía, arritmias ventriculares e inestabilidad hemodinámica.

Enfermedad cerebrovascular aguda y encefalitis.

Eventos tromboembólicos venosos y arteriales.

Falla respiratoria

Lesión renal aguda, disfunción hepática, sangrados y trastornos de la coagulación y choque séptico.

Diagnóstico
Las pruebas de diagnóstico rápido (RDTs) autorizadas por la FDA para diagnosticar la infección por SARS-CoV-2 pueden
ser pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para detectar genes (NAATs) o inmunoensayos basados en antígenos
para detectar proteínas del virus.
6
Están aprobados para uso en personas con síntomas de Covid-19 y en asintomáticos que han tenido contacto estrecho
con pacientes de Covid-19 o han estado en lugares con alto potencial de transmisión como en aviones o eventos
deportivos.

El estándar para el diagnóstico de SARS-CoV-2 es la NAAT reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa
(RT-PCR) practicada en muestras del tracto respiratorio, que tiene como blancos los genes N, S y E y genes del marco de
lectura abierta 1ab (ORF 1ab) con una alta especificidad (100%), pero su sensibilidad varía por varios factores como el
tiempo en que se tomó la muestra, encontrando que la toma, después de 3 días de iniciados los síntomas, alcanza una
sensibilidad de 80%. También depende de la técnica de la toma de muestra, del sitio del que se obtiene y de su
preservación y transporte. Todo esto puede dar resultados falsos negativos.

Las pruebas basadas en antígenos, también llamadas inmunoensayos, detectan dominios de las proteínas de superficie
que incluyen la nucleocápside (N), la espiga (S) y dominios de receptores de combinación que son específicos del SARS-
CoV-2. Esta técnica es altamente específica, pero menos sensitiva que la RT-PCR.

Las pruebas para detectar anticuerpos IgG o IgM del huésped no deben usarse para diagnóstico de la infección aguda
porque su aparición y elevación es tardía en el curso de la enfermedad.

Aunque las NAATs son altamente sensitivas y precisas, pueden permanecer positivas por semanas o meses después de la
infección. Como los estudios sugieren que el SARS-CoV-2 es capaz de replicarse por solo 10 a 14 días después del inicio
de los síntomas, las NAATs pueden detectar restos de ARN viral. En cambio, las pruebas de antígenos se mantienen
positivas por 5-12 días después del inicio de los síntomas y funcionan mejor en personas con alta carga viral lo que se
correlaciona con la severidad de la enfermedad y las muertes. Así que las pruebas de antígenos pueden correlacionarse
mejor con un virus replicante y puede dar información acerca de la potencial transmisibilidad.

Hallazgos de Laboratorio
La anormalidad hematológica más común es la linfopenia. Prolongación del TP y TTP, elevación del fibrinógeno y el
dímero-D. También hay elevación de la proteína C reactiva, de la lactato deshidrogenasa y de enzimas hepáticas. Estas
alteraciones no son específicas de Covid-19.

Imágenes
La imagen característica de la TC de tórax es la presencia de opacidades difusas en vidrio esmerilado con márgenes mal
definidos, broncograma aéreo, engrosamiento septal y de la pleura adyacente. También son hallazgos inespecíficos que
pueden estar en otras infecciones y deben interpretarse junto con los hallazgos clínicos. La Rx de tórax puede mostrar la
imagen de opacidades en vidrio esmerilado, pero tiene una menor sensibilidad que la TC.

Tratamiento
Aparte de los tratamientos de apoyo que incluyen la administración de fluidos IV, el aporte de oxígeno suplementario
(por cánula nasal, máscara facial simple, máscara de Venturi, máscara con reservorio y cánula de alto flujo), la pronación
y el monitoreo continuo de PA, FR, FC y SO2, se ha experimentado con medicamentos ya existentes (cloroquina,
hidroxicloroquina, azitromicina, ivermectina, nitazoxanida, colchicina, etc.), con resultados controversiales.

Se han hecho y están en curso muchos estudios de investigación para la producción de nuevos medicamentos para el
tratamiento de la Covid-19. Es tal la magnitud que la revista Nature publicó en marzo de 2022, un artículo que tituló:
“Un Torrente de Nuevas Drogas para Covid”

7
Como la lista de medicamentos actualmente aprobados por la FDA es extensa y la mayoría lo han sido como
medicamentos autorizados para uso de emergencia (EUA), haremos un listado de ellos.

Anticuerpos
La mayoría son anticuerpos monoclonales como:

Sotrovimab, para pacientes no hospitalizados, de 12 años o más, por medio de una única infusión IV de 500 mg, dentro
de los 10 días de inicio de los síntomas. Para Covid leve a moderado en aquellos que tengan alto riesgo de progresión de
la enfermedad.

Tixagevimab más cilgavimab (Evusheld, Astra Zeneca), aprobado como profilaxis preexposición como inyección IM, para
pacientes de 12 años o más con peso de 40 kg o más y que no tengan Covid, que no se hayan expuesto recientemente a
personas infectadas, que sean moderada a severamente inmunocomprometidos, con inadecuada respuesta inmune a la
vacuna o en aquellos que no han tolerado la vacuna por reacciones adversas severas.

Actualmente, hay más de 200 anticuerpos monoclonales en desarrollo.

Plasma de convaleciente, propuesto para pacientes hospitalizados con inmunidad humoral alterada, pero la guía
terapéutica de los NIH no lo recomiendan por falta de evidencia.

Agentes Antivirales
En 2020 se empezaron a usar drogas que se sabía que poseían efectos antivirales como la cloroquina y la
hidroxicloroquina en las que se encontró que bloqueaban la entrada del virus a la célula huésped inhibiendo la
glicosilación de los receptores del huésped y la acidificación de los endosomas; pero no se encontró una mejoría en los
resultados cuando se comparó su uso con el manejo estándar. Igual resultado se tuvo con la nitazoxanida y la
ivermectina, las que mostraron, in vitro, capacidad para inhibir el virus, pero no fueron superiores a los tratamientos
estándar.

La combinación de lopinavir/ritonavir, usada para tratamiento del VIH, y que actúan inhibiendo la proteasa similar a 3-
quimotripsina tampoco demostró superioridad sobre el tratamiento convencional, aparte de que su hepatotoxicidad
limita su uso en algunos pacientes. Igualmente se experimentó con ribavirina, que inhibe la ARN polimerasa-
dependiente de ARN viral, por vía IV o enteral, en combinación con interferón y no se demostró ningún efecto
beneficioso en el tratamiento. Este producto causa severa toxicidad hematológica y hepática.

Otros productos en estudio son: el interferón alfa-2b, interferón beta (1a y 1b) y el interferón lambda-1a. Ninguno de
estos ha sido aprobado por la FDA ni por el Panel de Guías de Tratamiento de los NIH.

Remdesivir es una prodroga de nucleótidos de un análogo de adenosina. Se une a la polimerasa de ARN dependiente de
ARN viral e inhibe la replicación del virus interrumpiendo la transcripción del ARN viral. Clínicamente se utilizó por
primera vez para tratar el Ébola. Aprobado por la FDA para el tratamiento de Covid-19 en individuos de 12 años o más y
con peso de 40 kg o más a dosis de 200 mg IV el primer día y 100 mg IV una vez al día en los días subsiguientes. La
duración del tratamiento es de 3 días en pacientes no hospitalizados de alto riesgo (Covid leve a moderado) y en
hospitalizados, 5 días o hasta el alta hospitalaria. La administración del fármaco siempre debe hacerse en un entorno
hospitalario por posibles reacciones secundarias, incluida la anafilaxia.

8
Ritonavir/Nirmatrelvir (Paxlovid-Pfizer), ambos inhibidores de proteasas de SARS-CoV-2. Autorizado por la FDA para uso
de emergencia (EUA) para tratamiento de Covid-19 leve a moderado en pacientes de 12 años o más que pesen 40 kg o
más y que tengan alto riesgo de progresión a enfermedad grave. Se presenta en comprimidos separados y el
tratamiento debe iniciarse dentro de los 5 días posteriores al inicio de los síntomas. Se administran 300 mg de
nirmatrelvir (2 tab de 150 mg) y 100 mg de ritonavir (1 tab) 2 veces al día por 5 días. En pacientes con insuficiencia renal
moderada se debe ajustar la dosis. No se recomienda en insuficiencia renal severa.

Molnupiravir (Lagevrio-Merck) actúa introduciendo errores en el código genético del SARS-CoV-2 lo que evita que el
virus continúe su replicación. La FDA emitió una EUA para el tratamiento de Covid-19 leve a moderado en adultos con
alto riesgo de evolucionar a una enfermedad grave. No está autorizado para uso en menores de 18 años porque puede
afectar el crecimiento óseo y cartilaginoso. Se administra en 4 cápsulas de 200 mg VO cada 12 horas por 5 días (40
cápsulas). Potencialmente puede causar mutaciones en ADN humano por lo que no se debe indicar a embarazadas y los
hombres y mujeres en edad fértil y sexualmente activos deben usar un método anticonceptivo durante el tratamiento y
durante, por lo menos 3 meses después del mismo.

Actualmente existe más de 200 candidatos antivirales en estudio que enfocan su ataque a diferentes proteínas del virus
y del huésped.

Inmunomoduladores
La respuesta inflamatoria hiperactiva del organismo a la infección por SARS-CoV-2 juega un papel central en la patogenia
de la Covid-19, por esa razón se han hecho recomendaciones para el uso de algunos inmunomoduladores para su
tratamiento. Se han hecho múltiples estudios con estos productos y algunos han sido aprobados por el panel de los
Institutos Nacionales de Salud (NIH) de USA, que elabora las guías de tratamiento para Covid-19. Para otros
medicamentos se está en espera de resultados para ser recomendados o no. Las drogas recomendadas por el Panel son:

Corticosteroides sistémicos: Dexametasona, para pacientes hospitalizados y no hospitalizados, a dosis de 6 mg IV o PO,

una vez al día hasta por 10 días. Si no se dispone de dexametasona los esteroides alternativos para uso IV o PO son:
prednisona, 40 mg al día; metilprednisolona, 32 mg al día e hidrocortisona, 160 mg al día.

Inhibidores de la interleucina-6: Sarilumab, una dosis única de 400 mg diluidos en 100 ml de SSN en infusión IV en 1
hora, recomendado por el Panel. Tocilizumab, aprobado por la FDA como EUA y recomendado por el Panel, para
pacientes de 2 años o más basado en el peso corporal así: menos de 30 kg de peso, 12 mg/kg; 30 kg o más, 8 mg/kg
(DM=800 mg), administrado en infusión IV en una hora.

Inhibidores de la Janus quinasa (JAK), interfieren con la fosforilación de proteínas clave involucradas en la transducción
de señales que conducen a la activación e inflamación inmunitarias, por ejemplo la respuesta celular a citoquinas
proinflamatorias. Además, se les atribuye una acción antiviral directa a través de la interferencia con la endocitosis viral.

Baricitinib, autorizado para EUA por la FDA por vía oral según la eFGR (velocidad de filtración glomerular estimada). En
los que tienen <15 ml/min/1.73 m2 no se recomienda.

Tofacitinib, 10 mg PO 2 veces al día hasta 14 días o hasta el momento del alta hospitalaria.

Los efectos adversos de los inhibidores son: neutropenia, trombocitopenia, perforación gastrointestinal,
hepatotoxicidad, reactivación del virus de hepatitis B, infecciones secundarias, eventos trombóticos, linfoma, infarto del
miocardio.

Inmunoglobulina intravenosa, usada en el tratamiento del MIS-C en combinación con esteroides como
metilprednisolona, prednisolona y dexametasona. La dosis para IGIV es de 2 g/kg en infusión IV. Los esteroides a sus
dosis máximas usuales.

9
Terapia Antitrombótica
La Covid-19 se ha asociado con inflamación y un estado protrombótico, con aumentos en los niveles de fibrina,
productos de degradación de la fibrina, fibrinógeno y dímero-D. en algunos estudios, las elevaciones de estos
marcadores se han asociado con mal pronóstico.

Se recomienda en pacientes con Covid-19 que experimenten un evento tromboembólico o en los que hay alta sospecha
de tromboembolismo.

En pacientes hospitalizados se prefiere el uso de heparina de bajo peso molecular (LMWH) o de heparina no fraccionada
(UFH) sobre los anticoagulantes orales porque estos 2 tipos de heparina tienen una vida media más corta y su efecto
puede ser revertido rápidamente. Pueden ser administradas por vía IV o subcutánea y tienen menos interacciones con
otras drogas.

Si se va a usar heparina, se prefiere la LMWH sobre la UFH.

La UFH, LMWH y la warfarina no se acumulan en la leche materna y no inducen un efecto anticoagulante en el recién
nacido, por lo tanto pueden usarse en madres lactantes que requieran profilaxis o tratamiento para tromboembolismo.

Se recomienda el uso de dosis terapéuticas de heparina para pacientes hospitalizados con niveles de dímero-D por
arriba del límite superior normal, que requieren oxígeno de bajo flujo y que no tienen riesgo aumentado de sangrado.

No se recomienda el uso de terapia preventiva con anticoagulantes o antiplaquetarios para tromboembolismo en

pacientes no hospitalizados a menos que existan otras indicaciones.

Las contraindicaciones para el uso de tratamiento anticoagulante en pacientes con Covid-19 son un recuento de
plaquetas <50,000, hemoglobina <8 g/dL, un sangrado que requirió uso de la emergencia u hospitalización en los últimos
30 días, historia de un trastorno de sangrado o un trastorno hemorrágico hereditario o adquirido activo.

Vitaminas
La vitamina C es un antioxidante y un carroñero de radicales libres que tiene propiedades antiinflamatorias; influye
sobre la inmunidad celular y la integridad vascular y sirve como un cofactor en la generación de catecolaminas
endógenas. Debido a que los humanos pueden requerir más vitamina C en estados de estrés oxidativo, su
suplementación se ha evaluado en varios estados patológicos como las infecciones serias y la sepsis y se ha estudiado su
potencial en pacientes con Covid-19.

Al momento no existe evidencia suficiente para recomendarla o no en el tratamiento de pacientes con Covid-19.

La vitamina D es crítica en el metabolismo mineral y óseo. Debido a que el receptor de la vitamina D se expresa en
células inmunes como los linfocitos B, linfocitos T y células presentadoras de antígenos y a que estas células pueden
sintetizar el metabolito activo de la vitamina D, ésta tiene el potencial de modular las respuestas inmunes innata y
adaptativa.

La suplementación de vitamina D puede aumentar los niveles de linfocitos T reguladores en personas sanas y en
pacientes con enfermedades autoinmunes también aumentar la actividad de esas células. En un estudio clínico aleatorio
se demostró que la suplementación de vitamina D protegía contra infecciones respiratorias agudas; sin embargo en
estudios doble ciego, la administración de dosis altas de vitamina D en pacientes críticamente enfermos no redujo el
tiempo de estancia hospitalaria ni la mortalidad al compararla con el placebo.

Los altos niveles de vitamina D pueden ocasionar hipercalcemia y nefrocalcinosis.

Al momento la evidencia para recomendarla o no, es insuficiente.

10
Zinc
Las concentraciones intracelulares aumentadas de zinc reducen eficientemente la replicación en algunos virus ARN. El
zinc ha mostrado que favorece la citotoxicidad e induce apoptosis in vitro cuando se usa con un ionóforo como la
cloroquina, la que también favorece la captación intracelular del zinc, in vitro.

Los requerimientos diarios de zinc son de 11 mg para hombres y 8 mg para mujeres. Las dosis utilizadas en las pruebas
clínicas son de 220 mg (50 mg de zinc elemental) de sulfato de zinc dos veces al día.

Como la suplementación prolongada de zinc puede causar deficiencia de cobre con subsecuentes efectos hematológicos
reversibles (anemia, leucopenia) y manifestaciones neurológicas potencialmente irreversibles (mielopatías, parestesias,
ataxia, espasticidad), no se recomienda el uso de zinc arriba de los requerimientos diarios.

Prevención
la Covid-19 es una enfermedad potencialmente prevenible. Como las vacunas no han sido lo suficientemente efectivas
para controlar el problema, se requieren intervenciones continuas que se pueden dividir en acciones personales (el
distanciamiento físico, la higiene personal y el uso de equipo protector), la identificación de casos y contactos, las
acciones reguladoras (limitar las reuniones masivas y precauciones en escuelas, trabajo y transporte) y las medidas
internacionales (cierre de fronteras, cuarentena forzada, etc.). Todas estas medidas se asocian con una menor tasa de
transmisión.

Como muchos países han tenido olas sucesivas de la enfermedad por la aparición de nuevas variantes del virus se ha
abandonado la meta de la eliminación del SARS-CoV-2 y se ha sustituido con la de transición a la endemicidad.

La eficacia de una vacuna mide la reducción de la enfermedad entre las personas vacunadas comparadas con las no
vacunadas, en condiciones ideales, como la fase III de una prueba clínica controlada. La efectividad se refiere a la
reducción, pero en poblaciones bajo condiciones del mundo real.

Las vacunas que actualmente se encuentran en uso a nivel global son de varios tipos:

1.- Vacunas de ARN mensajero (mRNA). Hay dos actualmente, la BNT162b2 desarrollada por Pfizer y BioNTech con EUA,
codifica toda la proteína S y el dominio del receptor de combinación (RBD). El mRNA es encapsulado en una
nanopartícula lipídica que facilita su liberación. Se aplican 2 dosis con un intervalo de 3 semanas y una dosis de refuerzo
4 meses después. Recientemente, la FDA autorizó la administración de una cuarta dosis a los mayores de 50 años, 4
meses después de la tercera dosis.

La mRNA-1273, desarrollada por Moderna con EUA, es un ARN viral sintético que codifica toda la proteína S, está
encapsulado en una nanopartícula lipídica. La dosificación es igual a la anterior y también tiene autorización de la FDA
para una cuarta dosis.

Los efectos adversos son mayoritariamente de leves a moderados como dolor en el sitio de la inyección, fatiga,
artralgias, cefalea y enrojecimiento en el sitio de punción. En un 2% se han encontrado efectos adversos severos.

2.- Vacunas con vector viral.- Pueden usar vectores replicantes y no replicantes o que se replican de manera deficiente.
Las que están en uso actualmente usan como vector al adenovirus.

AZD1222(ChAdOx1) usa un como vector un adenovirus que codifica toda la proteína S, desarrollada por la Universidad
de Oxford y AstraZeneca, con EUA. Se utilizan 2 dosis con un intervalo de 8 a 12 semanas y una tercera dosis 4 meses
después de la segunda.

Ad26.COV2.S, utiliza como vector el adenovirus tipo 26 que codifica la totalidad de la proteína S. Desarrollada por
Janssen Pharmaceutical (Johnson & Jonhson) tiene EUA. Se aplica una sola dosis.

11
Ad5-nCoV, el vector es el adenovirus tipo 5 que codifica toda la proteína S. Desarrollada por CanSinoBio.

Sputnik V, sus vectores son los adenovirus tipo 5 y 26 (heteróloga). Desarrollada por el Centro Nacional Gamaleya.

3.- Vacunas con virus inactivados, utilizan el virus completo o uno muy similar inactivado mediante técnicas de
laboratorio para que no sea infectante.

BBIBP-CorV, virus completo inactivado con adyuvante de hidróxido de aluminio, desarrollado por Sinopharm, Instituto
de Productos Biológicos de Beijing. Tiene EUA por la OMS.

CoronaVac, virus completo inactivado. Tiene EUA por la OMS. Desarrollada por Sinovac Biotech.

4.- Vacunas con subunidades de proteína

Soberana 02/Soberana Plus, utiliza la subunidad RBD de la proteína S químicamente conjugado a toxoide tetánico.
Desarrollada por el Instituto Finlay de Vacunas.

Abdala, es una subunidad de proteína con adyuvante de hidróxido de aluminio. Desarrollada por el Centro para
Ingeniería Genética y Biotecnología.

Se esperaba que las vacunas podían eliminar la transmisión del virus y lograr la inmunidad de rebaño. Pero esta ansiada
inmunidad se alcanza cuando el agente tiene una baja transmisibilidad, lo que no ocurre con el SARS-CoV-2 al
mostrarnos un desfile de variantes con una capacidad variable de transmisión, con cambios antigénicos que afectan la
protección de las vacunas. Frente a estos hechos, los científicos creen que no es posible eliminar el virus de la población
y que se deben desarrollar planes a largo plazo para encarar el problema y aprender a vivir con esta enfermedad así
como aprendimos a vivir con la influenza.

12