Buenos días, hoy voy a estar hablando de un tema que ha ganado importancia estos últimos años.

La
enfermedad COVID-19 es causada por la infección por SARS-COV-2 (un nuevo tipo de coronavirus
que surgió a finales del 2019 en China y desató la primera pandemia por coronavirus en tiempos
modernos).

La infección por SARS-COV-2 fue originalmente descrita como una “neumonía atípica”, porque
también se identificaron manifestaciones extra-pulmonares.

La fisiopatología la podemos dividir en 4 fases:

1. Invasión Viral
Para empezar a hablar sobre la fisiopatología del COVID-19 es importante reconocer la morfología
del SARV-COV-2. Éste es un virus de ARN simple de polaridad positiva. Y posee proteínas
estructurales que forman su cápside viral, tenemos:
● Proteínas N (nucleocápside) que se une al material genético del virus
● Proteínas E y M que son proteínas que se anclan en la membrana
● Proteína M que es responsable del transporte transmembrana de nutrientes, liberación de la
partícula viral y eventualmente la formación de su envoltura.
● Proteína S (spike o espiga)
○ Le confieren su morfología de corona
○ Responsable de la unión y fusión del virus con las membranas celulares.
○ Ésta es la que se une al receptor del hospedero, ECA2.
ECA2, es el receptor identificado como puerta de entrada para SARS-COV-2, es una enzima
adherida a la membrana celular de células ubicadas en:
● cerebro ● hígado
● corazón ● Intestino
● arterias ● riñones
● Endotelio respiratorio ● Testículos
● Pulmones - Específicamente células alveolares tipo II
Su función principal normal es reducir la PA al catalizar la escisión de Angiotensina II
(vasoconstrictor) en angiotensina 1-7 (vasodilatador). Por lo que la infección por SARS-COV-2 puede
causar sintomatología en cualquiera de estos órganos.

El virus puede acceder por medio de gotículas respiratorias al tracto respiratorio a través de las
membranas mucosas, especialmente la nasal, orofaríngea y laríngea, y luego ingresar a los pulmones
por continuidad. Posterior puede ingresar a la sangre desde los pulmones, causando viremia y
finalmente atacando todos los órganos que expresan ECA2.

A diferencia de otros tipos de coronavirus el SARS-COV-2 ha mostrado una mayor afinidad y

tropismo celular ampliado con los receptores ECA2 y esto mejora la transmisibilidad.

Una vez que la nucleocápside se deposita en el citoplasma de la células del hospedero, el genoma se
replica y se traduce en proteínas estructurales y accesorias. Las partículas recién formadas se
transportan y se liberan para infectar otras células.

Al igual que otros virus citopáticos, la infección por SARS-COV-2 induce la muerte celular y daño a
las células epiteliales de las vías respiratorias a través de diversos procesos, como la PIROPTOSIS.
 2. Respuesta Inmune Inicial:
La muerte celular mediada por el virus provoca la liberación de varios patrones moleculares
asociados a daños (DAMPs) y asociados a patógenos (PAMPs) y se cree que son reconocidos por
los receptores de reconocimiento de patrones en macrófagos alveolares y células endoteliales.
● Los receptores Toll-like son un buen ejemplo de estos, reconocen los PAMPs en el espacio
EC y desencadena la inducción de liberación de citocinas proinflamatorias como el TNF y
activación de factores reguladores de IFN que median la respuesta antiviral.
● Por otro lado las proteínas de repetición ricas en leucina (NLR) del dominio de unión a
nucleótidos reconocen los DAMPs que expresan intracelularmente y esto desencadena la
activación de inflamasomas y la conversión de proIL-1 a IL-1 activa.
Esto crea un circulo vicioso, ya que todos estos procesos fomentan o propician una mayor secreción
de citocinas y quimiocinas proinflamatorias, lo que posteriormente causará el reclutamiento de
Linfocitos T específicos de antígeno de fase tardía para destruir las células alveolares infectadas por
el virus.

En este punto pueden ocurrir 2 cosas:

1. Se elimina con éxito el virus (por 3 factores)
a. Neutralización de anticuerpos
b. Respuesta inmunitaria combinada de liberación de citocinas con Activación de
respuesta antiviral del IFN
c. Reclutamiento de células inmunitarias
2. Progreso a una enfermedad grave debido a una respuesta inmunitaria desregulada.

3. Fase Hiperinflamatoria
La reclutación de linfocitos T tiene un papel muy importante en el desencadenamiento de la fase
proinflamatoria y a una respuesta inmunitaria desregulada. Esta respuesta es llevada a cabo por las
diferentes citocinas, cuyo niveles aumentan notablemente, como los de la IL-6, 2, 7, 10, factor
estimulador de formación de colonias de granulocitos (G-CSF), IP-10, MCP1, IFN gamma, proteína
inflamatoria de macrófagos y un factor muy importante el TNF.

Este fenómeno es a lo que llamamos tormenta de citoquinas y se ha vinculado con la génesis de

síndrome de distrés respiratorio agudo y de la falla multiorgánica.

Aquí se vuelve a formar otro círculo vicioso, en el que la liberación de interleucinas activan a los
linfocitos T y estas células inmunitarias estimulan la subsecuente liberación de más citocinas
proinflamatorias y así consecutivamente.

En esta fase se hace evidente las elevaciones de marcadores bioquímicos de inflamación en este
caso de una infección aguda, en donde se incluyen la Proteína C reactiva y la ferritina. También hay
una disminución en el recuento de linfocitos y elevación de neutrófilos.

La linfopenia se puede explicar por su redistribución por reclutamiento en las vías respiratorias, por
exaustamiento y por depleción por apoptosis mediada por TNF alfa o daño citopático directo.

En esta fase también están involucradas las especies reactivas de oxígeno que causan daño e
hiperinflamación.
 4. Disfunción multiorgánica

Hipercoagulabilidad y endoteliopatía
Una de las explicaciones radica en el tropismo por los receptores ACE2 que poseen las partículas de
SARS-CoV-2, los que se han observado en el endotelio de las venas, arterias y las células
musculares lisas arteriales del cerebro. Esto produce disfunción e inflamación de la microvasculatura
que altera el flujo vascular y da inicio a la actividad plaquetaria formando trombos.

Los trastornos de la coagulación, expresados por la prolongación del tiempo de protrombina (TP), el
aumento del dímero D y la disminución en el recuento de plaquetas, han llevado a pensar que la
coagulación intravascular diseminada es uno de los fenómenos comunes en los casos graves, por lo
que algunos recomiendan anticoagulación temprana. Esos cambios forman parte de la génesis del
fallo multiorgánico. y constituye la causa por coagulopatía en pacientes con la COVID-19 se convierta
en un factor que aumenta el riesgo de muerte.

Afectación del sistema respiratorio:

Como el virus se transmite por el aire en forma de aerosoles o gotas microscópicas es de esperar que
tenga tropismo por tejidos de la cavidad nasofaríngea y de vías respiratorias. Este tropismo está dado
por la expresión de ECA2 en los tejidos. La infección del Sist. respiratorio por SARS-COV-2 ocurre en
3 fases:
1. En la cavidad nasofaríngea, infectando algunos tipos celulares, pero no general una respuesta
inmune muy significativa, esta fase es la que cursan los asintomáticos.
2. Infección de las vías respiratorias mayores, bronquios y bronquiolos que se manifiestan con
síntomas de inflamación pulmonar y pueden cursar con o sin hipoxia.
3. Infección de las estructuras del intercambio gaseoso (alvéolos) formados principalmente por
los tipos celulares de origen epitelial llamados neumocitos I y II.
El alveolo dañ ado por la respuesta inmune comienza a llenarse de una mezcla de exudado del vaso,
células muertas, partı́culas virales, células inflamatorias, fibrina, entre otros, aumentando el volumen
del intersticio entre vaso y alveolo. Se compromete la capacidad de intercambio gaseoso, generando
en última instancia la disfunción respiratoria asociada que da nombre al cuadro clı́nico (“SARS”,
síndrome respiratorio agudo grave).

Afectación Renal:
La afectación renal se debe a la infección del riñón. Ya que los ACE2 están expresados en el riñón,
se ha demostrado que hay virulencia directa en los epitelios tubulares y en los podocitos. Se ha
descrito que la infección del epitelio renal resulta en una disfunción mitocondrial, necrosis tubular
aguda y fuga de proteínas.
● En conclusión se da isquemia, inflamación intrarrenal, aumento de la permeabilidad vascular y
depleción de volumen.

Afectación Gastrointestinal, hepática y pancreática.

Aproximadamente el 20% de los pacientes que cursan la enfermedad presentan síntomas
gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarreas. los enterocitos son infectados directamente por
SARS-CoV-2, lo que condice con que la expresión de ECA2 en el epitelio intestinal es la más alta del
cuerpo. La infección directa de los enterocitos es la responsable de que los pacientes más graves
presenten síntomas similares a enfermedades inflamatorias intestinales.