 ¿EXPLIQUE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD POR SARS COV2 (COVID 19)?

Saludos Cordiales compañera Ibeth:

En esta oportunidad no estoy de acuerdo con tu respuesta a la fisiopatología de la enfermedad
por SARS COV2; ya que, lo que planteas vendría hacer la sintomatología dada por este virus.
De tal manera, que a continuación quiero explicar sobre la fisiopatología de la enfermedad por
SARS COV2:
Entrada del SARS-CoV-2 al hospedero: Se inicia la infección con la unión de la glucoproteína
S al receptor de la célula huésped (ECAII) interviniendo la molécula activadora (proteasa celular
transmembrana de serina tipo 2) que facilita la invaginación. La ECAII se encuentra en el riñón,
sistema cardiovascular, hígado y tubo digestivo, sistema nervioso central, testículos y placenta
(1).
Respuesta primaria a la infección por SARS-CoV-2: Luego que el virus entra a la célula, el
ARN funciona como un patrón molecular que interactúa con receptores de reconocimiento de
patrones que conduce la activación de la cascada de señalización dada por el factor nuclear
potenciador de las cadenas ligeras kappa. En los núcleos, estos factores de transcripción inducen
la expresión del interferón I y otras citosinas proinflamatorias que comprenden la primera línea
de defensa. El SARS-CoV-2 induce respuestas anormales del interferón que ocasionan pérdida
de control viral, la célula huésped sufre piroptosis (muerte celular) dado por virus citopáticos
donde la activación de la caspasa 1 genera liberación de patrones moleculares asociados con
daño (1).
A su vez, estos son reconocidos por las células epiteliales vecinas, células endoteliales y
macrófagos alveolares, que desencadena la generación de citocinas y quimiocinas
proinflamatorias. Estas proteínas atraen monocitos, macrófagos y células T al sitio de la
infección, promoviendo mayor inflamación y estableciendo un circuito de retroalimentación
proinflamatoria que, luego, daña la infraestructura pulmonar. La tormenta de citocinas resultante
circula a otros órganos, provocando daño múltiple. El reclutamiento pulmonar de células
inmunes de la sangre y la infiltración de linfocitos en las vías respiratorias que pueden explicar la
linfopenia y el aumento de la relación neutrófilos-linfocitos observados en alrededor de 80% de
los pacientes Covid- 19 (1).
Respuesta adaptativa a la infección por SARS-CoV-2: El SARS-CoV-2 podría infectar
linfocitos T, macrófagos y células dendríticas derivadas de monocitos. La destrucción directa de
los linfocitos por el virus podría contribuir a la linfopenia observada en pacientes (1).
Síndrome de liberación o tormenta de citocinas en el síndrome de activación de macrófago
(SAM) secundaria a la infección por SARS-CoV-2: El SAM se caracteriza por
hipercitocinemia fulminante y mortal con insuficiencia multiorgánica, se desencadena por
infecciones virales y ocurre en 3.7% a 4.3% de los casos con septicemia. Se caracteriza por
fiebre constante, citopenias e hiperferritinemia; la afectación pulmonar ocurre en 50%, y conduce
edema pulmonar y daños en el hígado, corazón y riñones; asociándose con la tormenta de
citosinas. Los pacientes con COVID-19 grave tienen concentraciones plasmáticas altas como la
IL-6 que puede generar este proceso a través de dos vías conocidas como cis o clásica y una trans
(1).
En la vía cis la IL-6 se une al receptor de IL-6 de la membrana (mIL-6R) en un complejo gp130.
La activación de la señalización cis produce efectos pleiotrópicos en el sistema inmunitario
adquirido y en el sistema inmunitario innato que contribuye a la tormenta de citocinas. En la
señalización trans, las altas concentraciones circulantes de IL-6 se unen a la forma soluble de IL-
6R (sIL-6R); esta señal se activa en células que no expresan mIL-6R, como las células
endoteliales. Esto da como resultado una “tormenta de citocinas” sistémica que implica la
secreción del factor de crecimiento endotelial vascular, proteína quimioatrayente de monocitos y
redución de E-cadherina en células endoteliales. El factor de crecimiento endotelial vascular y la
expresión reducida de E-cadherina contribuyen a la permeabilidad vascular y la fuga, que
participan en la fisiopatología de la hipotensión y la disfunción pulmonar en el síndrome de
dificultad respiratoria aguda (1).
La participación de células TH17 y TH1 que expresan TNFα y producen IL-17, tienen efectos
proinflamatorios porque inducen: a) producción de citocinas responsables de la granulopoyesis y
el reclutamiento de neutrófilos o factor estimulante de colonias de granulocitos, IL-1β, IL-6,
TNFα (causan síntomas inflamatorios sistémicos, incluida la fiebre); b) quimiocinas KC,
MIP2A, IL-8, IP10, MIP3A (atrayendo y reclutando infiltrados inmunes) y c) metaloproteinasas
de matriz (que participan en el daño tisular y la remodelación). En pacientes infectados,
acompañando a la respuesta descontrolada de macrófagos, hay una activación patológica de la
trombina; por ello se observan múltiples episodios trombóticos que van desde isquemia
periférica, tromboembolismo pulmonar hasta coagulación intravascular diseminada (1).
Asimismo, hubiera sido óptimo que plantearas tus citas y referencias en estilo Vancouver; para
así, conocer tus fuentes bibliográficas. Citaras y referenciaras

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1. López G. Ramírez P. Torres M. Fisiopatología del daño multiorgánico en la infección por
SARS-CoV-2. Acta Pediatr Mex. [en línea]. 2020. [fecha de acceso el 14 de mayo del 2021];
41(1); 5. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/actpedmex/apm-
2020/apms201f.pdf

Una vez que la proteína S se une a la ECA2 y entra al neumocito II, comienzan la traducción y la
replicación. Se produce respuesta inflamatoria, activación de macrófagos, acumulación de las
células polimorfonucleare, citoquinas posinflamatorias y endoquinas que atraen nuevas células
para combatir el virus. Luego se produce el interferón I (proteína secretada en presencia de
virus y advierte a las células no infectadas cercanas) y luego activa péptidos antivirales (DAMPs)
que activan los macrófagos secretores de interleuquina (comunicándose con los leucocitos para
solucionar el problema), factor necrosis tumoral (sustancia que genera interleuquina 1 y 6 para
la adhesión y reclutamiento celular). La Interleuquina 6 (estimula la producción de proteínas en
cambios funcionales de neuroendocrinas, metabólicas y hematopoyéticas); la interleuquina 8
promueve la adhesión y el paso de monocitos y neutrófilos del sistema circulatorio a los
alvéolos dañados.
Las I-CAM y V-CAM son moléculas de adhesión entre células y vasos sanguíneos, que favorecen
la llegada de macrófagos y neutrófilos para combatir sustancias extrañas. La citoquina pro
inflamatoria atrae a los glóbulos blancos desde la circulación; favorece la vasodilatación,
cambios de exudado y permeabilidad vascular. A nivel capilar hay cambios endoteliales que
favorece la salida del líquido (exudado) en el espacio intersticial hacia el alveolo afectado;
manifestando tos y las citoquinas comienzan a lesionarse. Entonces el neumocito II presenta el
efecto citopático que va disminuyendo su presencia y perdiendo la capa de protección alveolar;
si se pierde esa capa, favorece al colapso y se lesiona todas células cerca del alveolo. Asimismo,
se reduce las células del recubrimiento alveolar, disminuye el O2 y aumento el CO2 por no
haber intercambio gaseoso, dándose hipoxemia e hipercapnia.
Sigue el proceso inflamatorio que aumenta la permeabilidad que genera edema intersticial a
pulmonar. No hay membrana fija para la entrada de O2 y salida de CO2, por lo que causa
dificultades respiratorias; si esta condición persiste, comienza a ingresar CO2 al sistema
circulatorio. Por lo tanto, nuestro cuerpo intenta eliminar el ácido carbónico, lo que resulta en
acidosis. La fiebre ocurre cuando los niveles de interleuquinas 1 y 6 en el sistema nervioso
promueven la producción y el cambio de regulación de la temperatura, lo que hace que la
temperatura aumente. El aumento de líquido alveolar contribuye a la dificultad para respirar.
Además, los alvéolos están colapsados debido al daño en los neumocitos II, y no hay superficies
intercadores (normal es que los alveolos estén permeables y abierto para favorecer el
intercambio gaseoso).

Dr. Veller. COVID 19 FISIOPATOLOGÍA ACTUALIZACIÓN [Internet]. YouTube; 2020

[citado el 14 de mayo de 2021]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?
v=577sAle7IpQ

 ¿EL PACIENTE PRESENTA ALGÚN FACTOR DE RIESGO PARA PRESENTAR UN

CUADRO CLÍNICO COMPLICADO?
Saludos Cordiales compañera Nicolle:
Estoy de acuerdo contigo, de que el factor de riesgo que se presenta en este caso es la
diabetes mellitus. Por lo que, me gustaría agregar lo siguiente:
La infección por SARS-CoV-2 desencadena condiciones de mayor estrés en personas
con diabetes, lo que genera un incremento en la liberación de hormonas
hiperglucémicas como glucocorticoides y catecolaminas; éstas favorecen el aumento de
la variabilidad y la concentración de la glucosa sanguínea (2).
Al mismo tiempo, los pacientes con diabetes corren un mayor riesgo de desarrollar
complicaciones relacionadas con la diabetes como resultado de las restricciones
relacionadas con la COVID-19 (1).
Durante el manejo clínico de las personas con diabetes y COVID-19, la vigilancia
intensiva de la glucemia y el manejo agresivo de la hiperglucemia son cruciales. La
hiperglucemia es un factor de riesgo para que se desarrolle un cuadro de COVID-19
grave. Estos pacientes tendrán una hiperglucemia importante debido a la infección, la
inflamación y el estrés de la infección. La expresión de la ECA 2 aumenta en los
pacientes con diabetes, sobre todo en los tratados con inhibidores de la ECA (IECA) o
con antagonistas de los receptores de tipo 1 de la angiotensina II (ARA-II). No hay
evidencia que respalde la suspensión de los IECA o los ARA-II en los pacientes con
diabetes. La retirada inadecuada de medicamentos con beneficios para la salud bien
definidos y científicamente probados aumenta el riesgo de enfermarse (1).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.Organización Panamericana de la Salud. Manejo de las personas con diabetes durante
la pandemia de COVID-19. [sede web]. EE. UU: OPS; 2020. [actualizado el 20 de abril
del 2020; acceso el 14 de mayo del 2021]. Disponible en:
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52382/OPSNMHNVCOVID-
19200021_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
2.Torres M. Caracas N. Peña B. Juárez J. Medina A. Martínez M. Infección por
coronavirus en pacientes con diabetes. Cardiovasc Metab Sci. [en línea]. 2020. [fecha de
acceso el 14 de mayo del 2021]; 31(3); 11. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/cardiovascuar/cms-2020/cmss203n.pdf
Saludos Cordiales compañera Janina: plantearas

En esta oportunidad estoy de acuerdo contigo sobre que, en el caso planteado, existe las
tres fases de infección del covid-19. Es por eso, que quisiera agregar que sucede y cuál
es la sintomatología en esas etapas:

La primera fase, se produce con la transmisión y establecimiento temprana de la

enfermedad. En esta etapa, la persona infectada comienza a incubar la enfermedad y
muestran síntomas iniciales leves como malestar general, fiebre y tos; el virus se
replica en el hospedador y se establece, afectando en la mayoría al sistema
respiratorio. El tratamiento en esta etapa debe estar dirigido al alivio de los síntomas
(1).

En la segunda fase, los investigadores señalaron que la replicación viral y la

inflamación local de los pulmones son comunes. Los pacientes que llegan a esta
etapa desarrollarán neumonía viral, acompañada de tos, fiebre e incluso hipoxia. La
mayoría de los pacientes con Covid-19 deben ser hospitalizados y su tratamiento
variará dependiendo de si experimentan hipoxia (1).

La tercera fase, la enfermedad se agrava y provoca una inflamación sistémica

excesiva. Se puede detectar "shock, vasoespasmo, insuficiencia respiratoria e incluso
insuficiencia cardíaca y pulmonar". Además, si algún órgano de todo el cuerpo se ve
afectado, aparecerá durante este período (1).

De tal manera, concuerdo con tu respuesta, de que el factor de riesgo que presenta la
paciente mujer es la diabetes mellitus.

Según la Dra. Janaki D. Vakharia, endocrinóloga de adultos y pediátrica

en Massachusetts General Hospital; analiza ese tema con los estudios realizados en
China, Italia y los Estados Unidos; y obtuvo una prevalencia de diabetes (sin
distinción del tipo 1 con el tipo2) en pacientes COVID-19 que en la población
general. Además, los pacientes con diabetes parecen tener un mayor riesgo del
COVID-19 severo y de muerte (2).
La diabetes agrava el covid-19, se sabe que la hiperglucemia es capaz de aumentar la
gravedad de las infecciones virales. Según estudios in vitro de la influenza, también
puede promover la replicación viral y modula la expresión de la ECA2, el principal
receptor de la superficie celular para el SARS-CoV-2. Asimismo, la infección aguda
es un desencadenante conocido de la cetoacidosis diabética; el COVID-19 puede
predisponer a los pacientes a una hiperglucemia y cetoacidosis graves como
cualquier otra infección aguda o puede aumentar el riesgo de forma única. También,
podría desarrollarse un círculo de retroalimentación en el que la infección por el
SARS-CoV-2 provoca una hiperglucemia grave, lo que lleva a la elevación de la
ECA2 en varios órganos, lo que provoca una mayor entrada del virus y una mayor
inflamación (2).
Por último, te faltó citar y referenciar en Vancouver; para conocer tus fuentes
bibliográficas.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Redacción Médica. ¿Cuántas fases tiene el Covid? [sede web]. España:

Redacciónmédica.com; 2020. [actualizada el 1 de marzo del 2020]. Disponible en:
https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/faqs-covid19/cuantas-fases-tiene-el-
covid#:~:text=Seg%C3%BAn%20ha%20descrito%20el%20m%C3%A9dico,temprana
%2C%20fase%20pulmonar%20e%20hiperinflamaci%C3%B3n.
2.Relación entre diabetes y COVID-19 es certera, pero implicancias clínicas aún no
están claras. [sede web]. Colombia: El hospital.com; 2020. [actualizado el 3 de junio del
2020; acceso el 14 de mayo del 2021]. Disponible en:
https://www.elhospital.com/temas/Relacion-entre-diabetes-y-COVID-19-es-certera,-
pero-implicancias-clinicas-aun-no-estan-claras+134755

La diabetes es una de las comorbilidades más frecuentes en personas con COVID-19, con
prevalencia que varía entre el 7 y el 30%. Sin embargo, una vez adquirida la COVID-19, la
diabetes ha demostrado de forma consistente ser un factor de riesgo de mal pronóstico. La
probabilidad de desarrollar un cuadro severo e ingresar en las unidades de cuidados intensivos
(UCI) es de más del doble en las personas con diabetes y la mortalidad descrita es hasta 3
veces superior (21-31%) (1).
La existencia de base en la diabetes de un estado de inflamación crónica, el deterioro de la
respuesta inmunológica y la alteración de la coagulación podrían estar entre los mecanismos
fisiopatológicos subyacentes que contribuyen al aumento de la morbimortalidad de la COVID-
19 en personas diabéticas (1).
Se ha descrito un posible daño directo al páncreas por el SARS-CoV-2, que podría empeorar la
hiperglucemia. Existen datos experimentales que sugieren el papel de la hiperglucemia en la
patogénesis y el pronóstico de otras enfermedades virales; ya que, se asocia con mayor riesgo
de diferentes tipos de infección y mayor morbimortalidad en pacientes con síndrome
respiratorio agudo grave (SRAS) (1).
1. Bellido V. Pérez A. Consecuencias de la COVI-19 sobre las personas con diabetes.
Endocrinol Diabetes Nutr. [en línea]. 2020. [fecha de acceso el 14 de mayo del 2021];
67(6); 2. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-diabetes-
nutricion-13-pdf-S253001642030104X

Paciente mujer de 52 años con antecedentes de diabetes mellitus, tratamiento

irregular con metfotmina 850mg vía oral después del almuerzo y cena que acude
emergencia por historia de malestar general, fiebre, diarrea (2 oportunidades) y tos
escasa de 3 días de evolución. En la evaluación en emergencia se evidencia Sat
O2 de 96% y Frecuencia de pulso 95, por lo que le indican hidratación además
paracetamol de 1 gr condicional a fiebre o malestar y es dado de alta.
En domicilio, presenta empeoramiento clínico progresivo con fiebre persistente,
mialgias, malestar tos seca exigente y disnea de intensidad creciente, hasta
presentar disnea en reposo por lo que vuelve a Emergencia 6 días después. En
emergencia presenta una saturación medida con pulsioxímetro del 81% y tensión
arterial 150/86 con una frecuencia respiratoria de 32 respiraciones por minuto con
hallazgo de neumonía bilateral y positividad para PCR de COVID-19 en hisopadao
nasofaríngeo.

Ingresa a sala de hospitalización de Medicina Interna donde inician tratamiento

con oxigenoterpia, corticoterpia, anticoagulación, antibioticoterpia y control
glicémico.