Proceso Enfermero Covid 2 Mod

ESCUELA DE ENFERMERÍA Y NUTRICIÓN JALISCO
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA CON RECONOCIMIENTO DE VALIDEZ OFICIAL DE ESTUDIOS POR LA UNIVERSIDAD DE

GUADALAJARA SEGÚN ACUERDO RVOE 175/2019 CLAVE DE INCORPORACIÓN I-257
PROCESO
COVID
 ÁLVAREZ CHÁVEZ ALEXIA ROMINA

 OLAGUEZ CRUZ ALEJANDRA BERENICE
 ALONSO ARAIZA IVONNE MONTSERRAT
 JIMÉNEZ DELGADILLO DESIREE
 PÉREZ ROMO MARÍA GUADALUPE
En diciembre del 2019, una serie de neumonías atípicas comenzaron a aparecer en Wuhan, China.
Rápidamente se decidió tipificar el agente etiológico, el cual resultó ser una nueva cepa de coronavirus, el
cual fue llamado 2019-nCoV, posteriormente sería renombrado a SARS-CoV-2, debido a su gran homología
genética al SARS-CoV, virus causal del síndrome de estrés respiratorio agudo y una alta mortalidad durante
las epidemias de 2002 y 2003. La enfermedad causada por este virus se denominó COVID-19 (Coronavirus
disease 19). En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el estado de pandemia a
esta emergencia sanitaria. El SARS- CoV-2 afecta primordialmente el sistema respiratorio, pero afecta a
casi todos los órganos y sistemas del individuo. De igual manera, aunque los síntomas respiratorios son los
más notorios, no se deben subestimar las manifestaciones extrapulmonares, ya que pueden comprometer la
vida del paciente.
Los coronavirus, de la familia Coronaviridae, pertenecen al orden de los Nidovirales, poseen un
ácido ribonucleico (RNAÓen sentido positivo, no segmentado y de granNtOa.mDaEñFoO. LSIeOha visto
que infectan el tracto respiratorio, el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso. En el ser humano se
asocia a enfermedades del tracto respiratorio.
R ESPUESTA INMUNOLóGICA
Al inicio de la infección, las primeras respuestas ante el ingreso y reproducción del virus son
mediadas por el sistema inmune innato, dentro del cual participan células dendríticas, linfocitos NK
y macrófagos. De igual manera, células no inmunes como células epiteliales y fibroblastos tiene un
papel importante. Esta respuesta es iniciada por la detección de patrones moleculares asociados a
patógenos (PAMPs, por sus siglas en inglés pathogen- associated molecular patterns) mediante los
receptores de reconocimiento (PRR, por sus siglas en inglés, pattern recognition receptor) ubicados
tanto en la membrana celular, en endosomas, el citosol y mitocondrias.
El SARS-CoV-2 es detectado por los receptores TLR3, TLR37 y TLR8 y, tras activarse, desencadenan una
cascada de señales intracelulares que concluye activando factores como NF-kB e interferón (INF), que
alteran los mecanismos de defensa celular. Estos factores promueven la síntesis y liberación de citoquinas
como la IL-6, TNF-α, IL-1βy la activación de caspasas e INF.
Estos últimos actúan sobre el ciclo de multiplicación del virus. Por otra parte, las citoquinas actúan a nivel
local y sistémico, generando cambios hemodinámicos y metabólicos que promueven la actividad
antimicrobiana. Estas citoquinas al actuar sobre células blanco aumentan la activación del factor de
transcripción NK-kB generando una retroalimentación positiva que, de no ser controlada, eventualmente
producirá una “tormenta de citoquinas”.
El INF-1 genera la síntesis de viperina (CIG5), la cual actúa en la producción de proteínas virales en el
retículo endoplásmico y su liberación; la MXA actúa formando oligómeros alrededor de partículas virales y
también proteínas transmembranales inducidas por interferón (IFITMs, por sus siglas en inglés, interferon-
induced transmembrane proteins) que impiden el uso de ribonucleasas por parte del virus.
El proceso infeccioso evoluciona hasta que el virus, así como las células infeNcOta.DdaEsFpOoLr IéOste,
sean erradicadas o hasta que el sistema inmune no pueda responder de
m4an5e6r8a37ad8e7c3u3ada y se comprometa la vida del paciente.
F ISIOPATOLOGí A GASTROINTESTINAL
A pesar de que no hay una respuesta clara del tropismo de SARS-CoV-2 hacia el epitelio del tracto digestivo,
se ha observado que éste expresa la enzima ACE2, por tal motivo, SARS-CoV-2 puede usar esta enzima como
receptor e infectar dichas células. Esto ayuda a la evidencia de la presencia y replicación del virus SARS-
CoV-2 en el epitelio gastrointestinal, siendo menor la expresión del receptor ACE2 en el epitelio esofágico,
pero es alto en el gástrico, duodeno e íleo, recto y colangiocito del tejido hepático. Además de la expresión
del receptor ACE2, las células del epitelio intestinal también expresan el receptor TMPRSS2. La
sintomatología gastrointestinal asociada con la infección por SARS-CoV-2 es diarrea, náusea, vómito y
dolor abdominal. La infección de las células del intestino por parte de SARS-CoV-2 produce una inflamación
del tejido, liberando gran cantidad de citoquinas, entre ellas: leucotrienos, prostaglandinas e histamina. Por
lo tanto, se genera una extravasación de neutrófilos y edema tisular. Debido a esto, se genera un
desequilibrio entre la absorción y secreción del tejido gastrointestinal, manifestándose como diarrea.
Este mismo mecanismo que genera citoquinas e inflamación, estimula regiones del sistema nervioso, tales
como la zona de quimiorreceptores gatillo y el tracto del haz solitario. La zona de quimiorreceptores gatillo
es sensible a la dopamina, opioides y serotonina. Por otra parte, el tracto del haz solitario es sensible hacia
la encefalina, histamina y adrenérgicos, entre otros. Al estimular dichos centros neurológicos, éstos reenvían
un impulso al centro del vómito, el cual activas vías eferentes del nervio frénico, el nervio vago y nervios
espinales para generar contracciones de la musculatura abdominal y producir emesis. Debido al proceso
inflamatorio, se estimulan los receptores sensibles al estiramiento de las vísceras huecas como es el intestino
delgado. Este estímulo viaja por el sistema nervioso simpático hacia la médula espinal y posteriormente
hacia la corteza cerebral para ser interpretado como dolor visceral.
FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
Las manifestaciones cardiovasculares asociadas a la infección por SARS-CoV-2 son principalmente de

origen tromboembólico y asociadas a un estado de hipercoagulabilidad. La más común es la tromboembolia
pulmonar, reportada con una incidencia del 25% en pacientes con enfermedad crítica. Por otra parte, los
eventos trombóticos arteriales tienen menos incidencia. Entre éstos se encuentran el infarto agudo al
miocardio, eventos vasculares cerebrales, trombosis microvascular que puede afectar cualquier región del
organismo.
Los mecanismos fisiopatológicos asociados a trombosis en pacientes en estado crítico suelen ser
ocasionados por la inmovilización, la ventilación mecánica, los accesos venosos centrales y las
deficiencias nutriciones, pero el principal causante está asociado al estado proinflamatorio y tormenta de
citoquinas vinculada a esta enfermedad. Los análisis de laboratorio de estos pacientes suelen mostrar
elevaciones de la proteína C reactiva, del dímero D, fibrinógeno, factor VIII, factor de Von Willebrand e IL-
6; por otra parte, existe un descenso de la antitrombina. Los trombos en el sistema venoso son ocasionados
por la lesión directa del endotelio por el virus, aunado por la estasis sanguínea asociada a la inmovilización,
y el estado proinflamÓtorio, por la tormenta de citoquinas en respuesta a la infección por SARS-CoV-2.
F ISIOPATOLOGí A NEUROLóGICA
NO.DE FOLIO 4568378733
Las manifestaciones neurológicas asociadas a la infección por SARS-CoV-2 se pueden clasificar en tres: a.
Manifestaciones del SNC como cefalea, pérdida de la conciencia, eventos vasculares isquémicos y ataxia; b.
Manifestaciones nerviosas periféricas, como la pérdida del gusto, del olfato, de la visión y neuropatías
periféricas; y, c. Manifestaciones músculo esqueléticas.
Hay varias rutas por las cuales el SARS-CoV-2 invade el SNC, una de ellas es que la infección puede darse
por transporte retrógrado axonal desde el epitelio olfatorio, debido a la posibilidad de diseminación viral
desde este epitelio a través de los nervios craneales, como el olfatorio, trigémino, glosofaríngeo y vago. Se
postula que hay otras rutas de la invasión viral, ya sea por el sistema nervioso entérico o ruta hematógena.
Está claro que el daño al sistema nervioso es mediado por la lesión directa de neuronas y células gliales al
ser infectadas, del mismo modo que la inflamación sistémica y del tejido nervioso generan el daño.
Por otra parte, las manifestaciones neurológicas pueden deberse a la extensa desregulación de la
homeostasis de todos los sistemas del organismo involucrados en la infección, por ejemplo: falla orgánica
múltiple, infartos al miocardio, choque, arritmias y falla renal. Todas estas entidades conllevan a una
hipoxia e hipercoagulabilidad secundaria que puede generar daños en el sistema nervioso sin necesidad de
que exista una invasión directa del virus al tejido nervioso. Como en otras infecciones de carácter viral,
también se ha asociado la infección por SARS-CoV-2 al desarrollo posterior de síndrome de Guillain-Barré.
FISIOPATOLOGÍA RENAL
La entidad patológica renal en estos pacientes suele manifestarse como lesión renal aguda en aquellos
pacientes en estado crítico de la enfermedad. Los estudios de laboratorio muestran hematuria y proteinuria.
Además, la presencia de lesión renal aguda está asociada a una mayor mortalidad. Las causas por las que se
genera la lesión renal aguda son multifactoriales, y se ha involucrado a factores como la hipoxia sistémica,
eventos vasculares en los trombocitos, la tormenta de citoquinas y lesión directa al tejido renal.
La lesión directa se debe a la presencia del receptor ACE2 en el tejido renal, que es inclusive cien veces más
que el tejido pulmonar y afecta primordialmente a las células del túbulo contorneado proximal, por lo que
sus funciones de reabsorción y secreción se ven alteradas, provocando un acúmulo de urea y creatinina en el
organismo.
Los pacientes que presentan este cuadro llegan a necesitar terapia de reemplazo renal debido a la lesión
renal aguda.
FISIOPATOLOGÍA CUTÁNEA
Las manifestaciones cutáneas no suelen ser la causa que compromete la vida del paciente y su fisiopatología
es aún incierta. La incidencia de estas entidades no está bien establecida; sin embargo, se ha reportado gran
variedad de manifestaciones cutáneas en los pacientes infectados
por SARS-CoV-2. Entre las manifestaciones más comúnmente encontradas en pacientes adultos son lesiones
vesiculares, urticaria, erupciones maculopapulares y necrosis. Otras manifestaciones reportadas con menor
frecuencia son erupciones papulomatosas, eritema multiforme y petequias. Por otra parte, en los pacientes
pediátricos estas manifestaciones suelen ocNuOrri.rDhEaFstOaLeIOn un 20% lesiones papulosas. Suelen
mejorar sin tratamiento y no son indicativo45d6e83g7ra8v7e3d3ad de la enfermedad.
SIGNOS VITALES
Pulso de 120 lpm
Saturación de oxígeno del 88%
Respiración de 11 por minuto
T/A 140/95 mmHg.
38.7°C
ESTUDIOS DE GABINETE
RESULTADOS DE LABORATORIO
Hisopo nasofaríngeo para la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa

inversa en tiempo real PCR.
NO.DEFOLIO
Ecografía craneal: normales.
La radiografía de tórax muestra infiltraciones pulmonares bilaterales.

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA CON RECONOCIMIENTO DE VALIDEZ OFICIAL DE ESTUDIOS POR
LANUONI.VDEERSFIDOADLDIOE G4U5AD6A8LA3J7A8RA733 SEGÚN ACUERDO RVOE
175/2019 CLAVE DE INCORPORACIÓN I-257
La computarizada tomografía de revela múltiples lobulares subsegmentarias tórax áreas y bilaterales de

opacidad de vidrio esmerilado.
INDICACIONES MÉDICAS
-Instalar un catéter en la arteria
-Aporte calórico debe cubrir 30-40 cal/kg/día.
-Administrar oxígeno húmedo y caliente.
-Tratamiento de soporte ventilatorio.
-Manejo de líquidos.
-Mantener temperatura normal
-Evaluar respuesta con gases arteriales.
-Administrar los analgésicos empíricos según corresponda.
- Fluidoterapia intravenosa
-Colocar al paciente decúbito prono para facilitar la respiración
-Vigilar la ventilación mecánica
COVID 1
La enfermedad por coronavirus (COVID-19) es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-CoV-
2.
La mayoría de las personas infectadas por el virus experimentarán una enfermedad respiratoria de leve a
moderada y se recuperarán sin requerir un tratamiento especial. Sin embargo, algunas enfermarán
gravemente y requerirán atención médica. Las personas mayores y las que padecen enfermedades
subyacentes, como enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades respiratorias crónicas o cáncer,
tienen más probabilidades de desarrollar una enfermedad grave. Cualquier persona, de cualquier edad,
puede contraer la COVID-19 y enfermar gravemente o morir.
La mejor manera de prevenir y ralentizar la transmisión es estar bien informado sobre la enfermedad y cómo
se propaga el virus. Protéjase a sí mismo y a los demás de la infección manteniéndose a una distancia
mínima de un metro de los demás, llevando una mascarilla bien ajustada y lavándose las manos o
limpiándolas con un desinfectante de base alcohólica con frecuencia. Vacúnese cuando le toque y siga las
orientaciones locales.
El virus puede propagarse desde la boca o nariz de una persona infectada en pequeñas partículas líquidas
cuando tose, estornuda, habla, canta o respira. Estas partículas van desde gotículas respiratorias más
grandes hasta los aerosoles más pequeños. Es importante adoptar buenas prácticas respiratorias, por
ejemplo, tosiendo en la parte interna del codo flexionado, y quedarse en casa y autoaislarse hasta
recuperarse si se siente mal.
La COVID-19 afecta a diferentes personas de forma distinta. La mayoría de las personas infectadas
desarrollarán una enfermedad de leve a moderada y se recuperarán sin necesidad de hospitalización.
Síntomas más comunes:
 Fiebre
 Tos seca
 Cansancio
 Pérdida del gusto o el olfato.
 Escurrimiento nasal.
 Esturnudos.
Síntomas menos comunes:
 Dolor de garganta
 Dolor de cabeza
 Dolores y molestias.
 Diarrea.
 Erupción en la piel o decoloración de los dedos de las manos o pies.
 Ojos rojos o irritados.
 Dolor de articulaciones.
Síntomas graves:
 Dificultad para respirar o falta de aire

 Pérdida del habla o la movilidad, o confusión
 Dolor en el pecho.
Busque atención médica inmediata si tiene síntomas graves. Llame siempre antes de acudir a su médico o
establecimiento de salud.
Las personas con síntomas leves que, por lo demás, estén sanas, deben controlar sus síntomas en casa.
Por término medio, los síntomas tardan 5 o 6 días en remitir desde que una persona se infecta con el
virus, pero pueden tardar hasta 14 días.
¿A qué personas afecta más?

Afecta a todas las personas, pero corren más riesgo:
 las personas mayores.

 las personas embarazadas.
 las personas con alguna enfermedad previa como cáncer, diabetes o hipertensión.
¿Cómo puedo prevenir el COVID-19?

Hay cosas que puedes hacer para evitar el contagio del COVID-19. Por ejemplo:
Lavar las manos con jabón durante al menos 20 segundos. No tocar

tus ojos, nariz o boca si tus manos no están limpias.
Cuando tosas o estornudes, tapa la nariz y la boca con el brazo o un pañuelo desechable, que deberá ser
inmediatamente colocado en la basura en una bolsa de plástico.
Mantener una sana distancia con las demás personas.
ESCUELA DE ENFERMERIA Y NUTRICON

JALISCO LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
CON RECONOCIMIENTO DE VALIDEZ OFICIAL
DE ESTUDIOS
POR LA UNIVERSIDAD DE GUDALAJARA
SEGÚN REVOE 175/2019 CLAVE
DE INCORPORACIÓN I-257
IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 28/02/2022

Nombre: Naomi Díaz Torres Sexo: Femenino Edad: 32 años
Lugar de procedencia: Guadalajara, Jalisco Escolaridad: Licenciatura
Fecha de ingreso: 01 de mayo del 2021 Servicio: Piso 12 área COVID Cama: 1204
Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso: CORONAVIRUS SARS-CoV2 + Diabetes mellitus +Hipertensión arterial
Razones para el ingreso: Fiebre, tos seca, disnea e informa se siente cansada e indispuesta.
Tratamiento antes del ingreso: Losartan 1 tableta de 50 mg cada 12 horas, Amiodipino 1 tab de 5 mg
cada 12 horas, Gabapentina de 300 mg 1 tableta antes de cada comida.
Inicio de la enfermedad: 1 de mayo de 2022
¿El enfermo conoce su diagnóstico? Si
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: No
Diagnostico actual: CORONAVIRUS SARS-CoV2 + Diabetes mellitus +Hipertensión arterial
Tratamiento actual: Sol. Nacl .9% de 1000 ml para 12 horas, puntas nasales 3 litros por min. ASA 150
mg SNG cada 24 hrs, Losarta 1tb de 50mg/12 hrs, Amiodipino 1tb de 5mg / 12 hrs, Gabapentina 1tb
de 300mg/ 8 hrs, Remdesivir 100mg IV/24 hrs.
DOMINIO 1 Promoción De La Salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Si
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: Si Actividades que
realiza para mantener su salud: dieta
Consume:
Alcohol Cigarrillos X
Desde cuándo: 18 años Con qué frecuencia: 3 veces al dia
Conocimiento del daño que ocasiona: Si
Hábitos higiénicos personales: Baño diario, cepillado de dientes
Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo
Vivienda: Vive En Casa Propia X Rentada prestada
Como es el entorno donde se encuentra: cuenta con todos los servicios Convive
con algún animal: Si, 2 perros
DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e
hidratación Hábitos alimenticios: Grasas Dieta especial: Hipo sódica
Tipo de dieta: Dieta hiposodica Numero de comidas al día: 3

Apetito: Disminuido Aumento /pérdida de peso: Perdida
Estado de la mucosa oral: Laceraciones, deshidratada y pálida
Estado dental: dientes amarillos con presencia de caries Dentadura: Completa
Encías: Pálidas Lengua: Saburral
Labios: Deshidratados con laceraciones Piel: Palidez mucotegumentaria y cianosis distal Presencia
de:
Anorexia X Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema Heridas X Labios
Apósitos Drenajes __
Vías intravenosas X VI radial
Cantidad de líquidos que toma al día: litro y medio
DOMINIO 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color: Ámbar Olor: fétido
Cantidad: 1,200 ml en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria: NA
Medidas para facilitar la micción: NA
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucci nó Glucosuria
Infección de V.Urin. Nicturia Goteo
Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor: Fétido Color: Marrón
Consistencia; Bristol 5
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: 200gr Medidas
para facilitar la defecación: NO
Presencia de:
Peristaltismo X Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosisn X Ostomias
Actividad física insuficiente: Si

Debilidad de los músculos abdominales: No Malos
hábitos alimenticios: Si
Clase 3 Sistema tegumentario

Temperatura: 38.7 °C Perdidas insensibles (sudoración): 60.2
Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:
Esputo X Rinorrea Función respiratoria X Secreción pulmonar X
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día 7 hrs Tiempo que tarda en conciliar el sueño 30 min
Despierta durante el sueño: Si Frecuencia: 2 veces
Como se encuentra al despertar: Cansada Acostumbra
algún método para conciliar el sueño: No Presencia de:
Insomnio x Bostezos X Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones Ojeras X Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis
Factores interrumpan su descanso y sueño: baño, ruido de vecinos
Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio: caminar
Realiza algún ejercicio: No
Actividades recreativas; ir al cine, ver televisión Limitaciones
para el movimiento; No
Actividades que realiza para su auto cuidado: Aseo personal
Presencia de reflejos: Si Cuáles? Oculares
Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:
Disnea X Estertores X Arritmia s
Cianosis X Fatiga X Espasmos
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
Cifras Características
Frecuencia cardiaca 120 Taquicardia
Frecuencia Resp. 11 tiraje intercostal, disnea
Pulso 120 Taquicardia, pulso periférico palpable
Llenado capilar 3 seg. mediato
Tensión arterial 140/95 hipertensa
Pulsos periféricos 120 palpables
DOMINIO 5 Percepción/ Cognición
Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos: Ninguno Alteración
de las capacidades perceptuales: No Presencia de:
Hemiplejía Ceguera unilateral
Enf. Neurológica Traumatismos
Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno: agradable
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos: NO Desconocidos: NO
Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje
Paresias Dolor Movimientos Coordinados
Alteración en la atención: No
Clase 3 Sensación / percepción

Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales: NO Ayuda: NO

Oídos/ Auditivos: NO Ayuda: NO
Nariz/ Olfatorios: NO Ayuda: NO
Lengua/ Gustativos: NO Ayuda: NO Piel/
Tacto: NO Ayuda: NO
Entumecimiento: Ayuda: NO
Observar si presenta:
Falta de concentración: NO Agitación: Si
Cambios en el patrón de conductas: No Irritabilidad: No
Alteración de los patrones de comunicación: NO
Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda; No Cambios transitorios: No

Actitud psicomotora: Descoordinada Escala de Glasgow: 5
Incapacidad para: Aprender: No Retener: NO Recordar: NO
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos: NO
Seguimiento inexacto de las instrucciones: NO
Interpretación inexacta del entorno: No Facilidad para distraerse: NO
Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales: SI
Percepción correcta de mensajes verbales: Si
Incapacidad para hablar: Si Negativa voluntaria para hablar; No
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos
DOMINIO 6 Auto percepción
Auto descripción: No aplica paciente intubada

Opinión de si mismo: No aplica paciente intubada Factores

que afecten su autoestima: Hospitalización Alteraciones
sensoperceptivas: Si
Estado de animo: depresivo
Como se siente en el ambiente hospitalario: No aplica
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado: Si Habilidad
emocional: Llanto: Si Tristeza: Si Emoción: No
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo: No
DOMINIO 7 Rol/ Relaciones
Personas con las que convive diariamente: Esposo e hijos

Descripción del ambiente familiar: agradable
Lugar que ocupa en la familia: 3 Número de hermanos 4
Características de la relación del niño con sus familiares: NA Ayuda
que la enfermera puede darle: mejorar su estado de confort Ocupación
(rol): Empresaria
Coherencia entre actitud cronológica:

Edad Si X No Escolaridad Si X No
Sexo Si X No Comportamiento Si X No
Peso Si X No Talla Si X No
Crecimiento y des arrollo Si X No
DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia: 11 años Días por ciclo: 4 días FUM:
NA Telarquia: 11 años Pubarquia: 11 años
Practicas sexuales: 20 años IVSA: 20 años No. de parejas: 3
Practica algún método de Planificación familiar: ¿Si Cual? Implante subcutaneo
Fecha de la ultima toma de Papanicolau: hace 6 meses
Autoexploración de mamas: una vez por mes
No. de Embarazos: 3 Partos: 2 Cesáreas: 1

No. de hijos: 3
Presencia de dismenorrea: No
Hombre
Desarrollo de los genitales externos
Pubarquia Cambios en el timbre de voz
Practicas sexuales
Problemas de identidad sexual
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad
Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño
Cambio del rol social Cansancio X
Clase 2 Respuestas de afrontamiento Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar X Integración familiar X
Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados
Contracciones Movimientos descoordinados
Bradicardia Taquicardia X Arritmias
Bradipnea Taquipnea Apnea
Color pálido X Cianótico X Moteado
Enrojecido
Cefalea X Escalofríos Sabor metálico en la boca
DOMINIO 10 Principios vitales
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad: Si Sus

prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento: Si Relaciona
su enfermedad con alguna creencia: No
DOMINIO 11 Seguridad/ Protección
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño

en : Mucosa oral: Si Integridad cutánea: Si
Dentición: Si Integridad tisular: Si
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia: NO Limpieza de vías aéreas: Si
Caída: No Traumatismo: NO
Protección:
Efectiva: NI Inefectiva: No
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort
físico
Dolor: Agudo X Crónico
Localización: No hay respuesta verbal características: No aplica
Presencia de:
Diaforesis X Agitación X Gemidos Llantos X
Palidez X Aumento de la salivación X Taquicardia X
Posición antialgica para evitar el dolor Dilatación pupilar
Clase 2 Confort ambiental

Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación adecuada adecuada para el paciente
Iluminación adecuada luz adecuada
Amplitud Adecuada Amplio para el paciente
Privacidad Adecuada Privacidad
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí X No
Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo
DOMINIO 13 Crecimiento/
Desarrollo Clase 1 Crecimiento

Peso: 86 kg Talla: 1,60 Edad: 32 años
Congruencia entre edad, peso y talla Si X No Desnutrición Si No X
Aumento/ pérdida de peso Si X No Anemia Si No X
Trastornos congénitos o genéticos Si X No Obesidad Si X No
Enfermedades crónicas Si X No Anorexia Si oN X

Prematuridad Si No X
Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No X
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No X
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si

No X
Edo. Nutricional:
Normal % Leve % Moderado X 33.594 % Severo _%
Presencia de:
Violencia Malos tratos Enfermedad mental
Pobreza
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA CON RECONOCIMIENTO DE VALIDEZ OFICIAL DE ESTUDIOSPOR LA UNIVERSIDAD DE
RESUMEN DE
VALORACIÓN
Paciente femenino, 32 años, NDT, Dx CORONAVIRUS SARS-CoV2 + Diabetes mellitus +Hipertensión arterial, Sol.
Nacl .9% de 1000 ml para 12 horas, puntas nasales 3 litros por min. ASA 150 mg SNG cada 24 hrs, Losarta 1tb de
50mg/12 hrs, Amiodipino 1tb de 5mg / 12 hrs, Gabapentina 1tb de 300mg/ 8 hrs, Remdesivir 100mg IV/24 hrs,
Dominio I: Promoción a la salud Clase: Toma de conciencia y manejo de la salud
 Consume cigarros hace 18 años 3 veces al dia
 Vive con 2 perros
Dominio II: Nutrición Clase: Ingestion, absorción, metabolismo e hidratación
 Come grasas
 Perdida del apetito
 Perdida de peso
 Estado de la mucosa oral: Laceraciones, deshidratada y pálida
 Estado dental: dientes amarillos con presencia de caries
 Encías palida
 Lengua con saburral
 Labios: Deshidratados con laceraciones
 Piel: Palidez mucotegumentaria y cianosis distal
 Anorexia
 Heridas en labios
 VI radial
Domino III: Eliminación Clase 1 Sistema urinario
 Color ambar
 Olor fétido
 Clase 2 sistema gastrointestinal
 Olor fétido
 Color marron
 Peritaltismo
 Halitosis
 Actividad física insuficiente
 Malos habitos alimenticios
 Clase 3 tegumentario
 38.7°C
 Perdidas insensibles 60.2
 Clase 4 sistema pulmonar
 Esputo
 Función respiratoria
 Secreción pulmonar
Dominio IV Actividad/Reposo Clase 5: Reposo y sueño
 Duerme 7 horas
 Despierta durante el sueño
 Se encuentra cansada al despertar
 Insomnio
 Bostezos
 Ojeras
 Ruidos de vecinos
RESUMEN DE
Clase 2 actividad/ejercicio
 No realiza ejercicio
Clase 3 equilibrio de la
energía
 Disnea
 Estertores
 Cianosis
 Fatiga
 Clase 4 respuestas cardiovasculares / respiratorias
 Frecuencia cardiaca 120 Taquicardia
 Frecuencia Resp. 11 tiraje intercostal, disnea
 Pulso 120 Taquicardia, pulso periférico palpable
 Llenado capilar 3 seg. mediato
 Tensión arterial 140/95 hipertensa
 Pulsos periféricos 120 palpables
Dominio V percepción/cognición
 Clase 1 Atención
 NP
 Clase 2 Orientación
 NP
 Clase 3 Sensación / Percepción
 Agitación
 Clase 4 Cognición
 Actitud psicomotora descoordinada
 Clase 5 comunicación
 Incapacidad para hablar
Dominio VI Auto percepción
 Factor que afecta su autoestima hospitalización
 Alteraciones sensoperceptivas
 Estado de animo depresivo
 Llanto
 Tristeza
Dominio VII Rol/Relaciones
 NP
Dominio VIII Sexualidad
 NP
Dominio IX: Afrontamiento/Tolerancia estrés
Clase 1 Respuestas postraumática
 Cansancio
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
 NP
Clase 3 Estrés neurocomportamental
 Taquicardia
 Color palido
 Cianótico
 Cefalea
Dominio X Principios vitales
 Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad: Si
 Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento: Si
Dominio XI Seguridad/Protección Riesgo de sufrir alguna lesión o daño en
 Integridad tisular edema Mucosa oral

 Dentición

 Integridad tisular
Presencia de sufrir riesgo de:
Limpieza de vías aéreas Dominio 12 Confort
Clase 1 Confort físico
Dolor agudo
Diaforesis
Agitación
Llantos
Palidez
Aumento de la salivación
taquicardia
Clase 2 Confort ambiental
NP
Clase 3 confort social
NP
Domino XIII Crecimiento/Desarrollo Clase 1 crecimiento
86kg
Incongruencia entre edad, peso y talla
Perdida de peso
Trastornos congénitos o genéticos
Obesidad
Enfermedades crónicas
Clase 2 desarrollo
Estado nutricional moderado 33.594%
GUADALAJARA
SEGÚN ACUERDO RVOE 175/2019 CLAVE DE INCORPORACIÓN I-257
Razonamiento diagnóstico (FORMATO

CLINICO)
VALORACIÓN ETIQUETA DIAGNOSTICA
DATOS OBJETIVOS Y AGRUPACIÓN DE DATOS REAL RIESGO BIENESTAR
SUBJETIVOS SIGNIFICATIVOS
Paciente femenino, 32 años, -Función respiratoria DETERIRO
NDT, Dx CORONAVIRUS elevada.
SARS-CoV2 + Diabetes mellitus - Secreción DEL INTERCAMBIO DE
+Hipertensión arterial, Sol.
pulmonar. GASES 00030
Nacl .9% de 1000 ml para 12
horas, puntas nasales 3 litros - Taquicardia. C/D:
por min. ASA 150 mg SNG cada - Frecuencia -Aleteo nasal
24 hrs, Losarta 1tb de 50mg/12 cardiaca -Color de piel anormal (p.ej.,
hrs, Amiodipino 1tb de 5mg / 12 120. pálida, oscura, cianótica).
hrs, Gabapentina 1tb de 300mg/ - Insomnio -Confusión.
8 hrs, Remdesivir 100mg IV/24 - Pérdidas -Disminución en el nivel de
hrs Consume cigarros hace insensibles 60.2 dióxido de carbono (CO2).
18 años 3 veces al dia -Esputo -Disnea.
Vive con 2 perros
-Disnea -Hipoxemia.
Come grasas, Perdida del
apetito, Perdida de peso -Fatiga -Hipoxia.
Estado de la mucosa oral: - Se encuentra -Patrón respiratorio
Laceraciones, deshidratada y cansada al anormal (p.ej.,
pálida, Estado dental: despertar frecuencia,ritmo,
dientes amarillos con -11 tiraje intercostal profunifad).
presencia de caries, Encías -Disnea -Somnolencia.
palida, Lengua con saburral, -Pulso 120 -Taquicardia.
Labios: Deshidratados con -Agitación -pH arterial anormal
laceraciones, Piel: Palidez -Incapacidad para F/R:
mucotegumentaria y cianosis hablar -Cambios de la membrana
distal, Anorexia, Heridas en -Cianosis alvéolo-capilar.
labios, VI radial -Estertores. -Desequilibrio en la
-Palidez. ventilación-perfusión.
- Taquicardia. HIPERTEMIA 00007

- Frecuencia C/D:
GUADALAJARA
cardiaca -Apnea.
120. -Letargia.
Razonamiento diagnóstico (FORMATO

GUADALAJARA
VALORACIÓN ETIQUETA DIAGNOSTICA

DATOS OBJETIVOS Y AGRUPACION DE DATOS REAL RIESGO BIENESTAR
Orina Color ambar, Olor -Alteración - Piel caliente al tacto.
fétido, Heces Olor fétido, sensoperceptivas. -Taquicardia
Color marron, Peritaltismo, -38.7°C -Taquipena.
Halitosis, Actividad física -Estertores. F/R:
insuficiente, Malos habitos -Enfermedad
alimenticios, 38.7°C,
Perdidas insensibles 60.2, DETERIORO DE LA
Esputo,
- Taquicardia VENTILACIÓN
Función respiratoria,
Secreción pulmonar, - Color pálido ESPONTÁNEA 00033
Duerme 7 horas, Despierta - Cianótico C/D: DISPOSICIÓN PARA
durante el sueño, Se -Palidez. -Aprensión. MEJORAR
encuentra cansada al -Frecuencia respiratoria -Aumento de la presión EL
despertar, Insomnio, 120 parcual de dióxido de AUTOCUIDADO 00182
Bostezos, Ojeras, Ruidos de -Disnea oxígeno (PCO2). C/D:
vecinos, no realiza ejercicios, -Función respiratoria -Aumento del uso de los - Expresa deseo de mejorar el
Disnea, elevada. músculos accesorios para la autocuidado.
Estertores, Cianosis, -Estertores. respiración. - Expresa deseo de mejorar el
Fatiga, Frecuencia cardiaca -Disnea -Disminución de la presión conocimiento de las
120 Taquicardia , Frecuencia -Palidez parcial de oxígeno (PO2). estrategias de
Resp. 11 tiraje intercostal, -Disminución de la auotcuidado.
disnea, Pulso saturación de oxígeno
120 Taquicardia, pulso
arterial (Sa02).
periférico palpable,
Tensión arterial 140/95 -Disnea.
hipertensa -Inquietud.
Pulsos periféricos F/C:
120 palpables, Agitación, -Alteración del
Actitud psicomotora metabolismo.
descoordinada, Incapacidad -Fatiga de los músculos
para hablar, respiratorios.
GUADALAJARA
Razonamiento diagnostico (FORMATO

GUADALAJARA
VALORACIÓN ETIQUETA
DIAGNOSTICA
DATOS OBJETIVOS Y AGRUPACIÓN DE DATOS REAL RIESGO BIENESTAR
Factor que afecta su -Color pálido RIESGO DE SHOCK 00205
autoestima hospitalización, -Cianótico F/R:
Alteración sensoperceptivas, -Taquicardia. -Hipoxemia.
Estado de animo depresivo, -Disnea -Hipoxia.
Llanto, Tristeza, cansancio, -Función respiratoria -Infección.
Taquicardia, Color palido, elevada.
Cianótico, Cefalea, Sus -Estertores
prácticas religiosas o ideas
culturales interfieren con su
enfermedad: Si, Sus prácticas
religiosas o ideas culturales
interfieren con su
tratamiento: Si, Riesgo de
sufrir alguna lesión o daño
en
Integridad tisular edema,
Mucosa oral, Dentición,
Integridad tisular
Presencia de sufrir riesgo de:
Limpieza de vías aéreas,
Dolor agudo, Diaforesis,
Agitación, Llantos, Palidez,
Aumento de la salivación,
taquicardia, 86kg,
Incongruencia entre edad,
peso y talla, Perdida de peso,
Trastornos congénitos o
genéticos, Obesidad,
Enfermedades crónicas,
Estado nutricional moderado
33.594%.
GUADALAJARA
GUADALAJARA
ETIQUETA DIAGNÓSTICA DEFINICIÓN FACTORES CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTIC

RELACIONADOS DEFINITORIAS (SIGNOS O
(ETIOLOGÍA) Y ENFERMERÍA
SÍNTOMAS)
DETERIRO Exceso o déficit en la C/D: -Función REAL
oxigenación y/o -Aleteo nasal respiratoria
DEL INTERCAMBIO DE eliminación de dióxido de -Color de piel anormal (p.ej., elevada.
GASES 00030 carbono en la membrana pálida, oscura, cianótica). - Secreción
-Confusión. pulmonar.
alvéolo-capilar.
-Disminución en el nivel de - Taquicardia.
dióxido de carbono (CO2). - Frecuencia
-Disnea. cardiaca
-Hipoxemia. 120.
-Hipoxia. - Insomnio
-Patrón respiratorio - Pérdidas
anormal (p.ej., insensibles 60.2
frecuencia,ritmo, -Esputo
profunifad). -Disnea
-Somnolencia. -Fatiga
-Taquicardia. - Se encuentra
-pH arterial anormal cansada al
F/R: despertar
-Cambios de la membrana -11 tiraje intercostal
alvéolo-capilar. -Disnea
-Desequilibrio en la -Pulso 120
ventilación-perfusión. -Agitación
-Incapacidad para
hablar
-Cianosis
-Estertores.
-Palidez.
GUADALAJARA
ESTRUCTURA DIAGNÓSTICA
(FORMATO PES)
(ETIOLOGÍA) Y SÍNTOMAS) ENFERMERÍA
HIPERTEMIA 00007 Temperatura corporal central C/D: - Taquicardia. REAL
superior al rango normal -Apnea. - Frecuencia
diurno a causa del fallo de la -Letargia. cardiaca
termorregulación. - Piel caliente al tacto. 120.
-Taquicardia -Alteración
-Taquipena. sensoperceptivas.
F/R: -38.7°C
-Enfermedad -Estertores
DETERIORO DE LA C/D: REAL

VENTILACIÓN Disminución de las reservas -Aprensión. - Taquicardia
ESPONTÁNEA 00033 de energía que provoca la -Aumento de la presión - Color pálido
incapacidad para mantener parcual de dióxido de - Cianótico
la respiración independiente oxígeno (PCO2). -Palidez.
adecuada para el -Aumento del uso de los -Frecuencia respiratoria
mantenimiento de la vida) r/c músculos accesorios para la 120
respiración. -Disnea
alteración del
-Disminución de la presión -Función respiratoria
metabolismo m/p
parcial de oxígeno (PO2). elevada.
disminución de la presión -Disminución de la -Estertores.
parcial de oxígeno (P02), saturación de oxígeno -Disnea
aumento del uso de los arterial (Sa02). -Palidez
músculos accesorios para la - Disnea.
respiración, disminución de -Inquietud.
la saturación de
oxígeno arterial (Sa02).
GUADALAJARA

(ETIOLOGÍA) Y ENFERMERÍA
SÍNTOMAS)
- F/C:
-Alteración del
metabolismo.
-Fatiga de los músculos
respiratorios.
RIESGO DE SHOCK 00205 Vulnerable a un aporte -Color pálido RIESGO
sanguíneo inadecuado para F/R: -Cianótico
los tejidos corporales que -Hipoxemia. -Taquicardia.
puede conducir a una -Hipoxia. -Disnea
-Infección. -Función respiratoria
disfunción celular que
elevada.
constituya una amenaza para
-Estertores
la vida, que puede
comprometer la salud.
DISPOSICIÓN PARA BIENESTAR
MEJORAR Patrón de realización de C/D:
EL actividades por parte de la - Expresa deseo de
AUTOCUIDADO 00182 persona que ayuda a mejorar el autocuidado.
alcanzar los objetivos - Expresa deseo de
relacionados con la salud, mejorar el conocimiento
que puede ser reforzado. de las estrategias de
auotcuidado.
ESCUELA DE ENFERMERÍA Y
NUTRICIÓN JALISCO
PRIORIZACIÓN DE DATOS
DETERIRO DEL INTERCAMBIO DE GASES 00030
HIPERTEMIA 00007
DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA 00033
RIESGO DE SHOCK 00205
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AUTOCUIDADO 00182
GUADALAJARA
PLAC
E
NANDA NO
C
DOMINIO: 11 DOMINIO: 2 Indicadores: Escala: Mantener a: 7 Aumentar a:
Seguridad/prote Salud fisiológica 080001Temperatur Desde Grave 2 5
cción CLASE: I Regulación a cutánea hasta 2 4
CLASE: 6 metabólica aumentada Ninguno 2 5
Termorregulació RESULTADO: 0800 080019Hipertermia
n Termorregulación 080002gcefalea
DIAGNÓSTICO
:
Hipertermia
00007
NIC
ACTIVIDADES: FUNDAMENTACIÓN:
CAMPO: 02 Controlar la temperatura y La hipertermia ocurre cuando la temperatura corporal asciende a niveles superiores a los normales y el
Fisiológico: otros signos vitales. sistema de termorregulación del cuerpo no puede funcionar correctamente. En este punto, el cuerpo no puede enfriarse
complejo Controlar las entradas y solo, condición que puede llegar a ser mortal si no se trata.
CLASE: M salidas, prestando atención a Si la temperatura alcanza o pasa los 40 °C (104 °F). Algunos de los síntomas son confusión, náuseas o vómitos, y
Termorregulació los cambios de las pérdidas respiración acelerada.
insensibles de líquidos.
n Administrar medicamentos o
INTERVENCIÓ líquidos i.v. (p. ej.
N: antipiréticos, antibióticos y
3740 agentes antiescalofríos).
Tratamiento de
la fiebre Facilitar el reposo, aplicando
restricciones de actividad, si
es preciso.
Aplicar un baño tibio con
esponja con cuidado (es decir,
administrarlo a los pacientes
con fiebre muy alta, pero no
durante la fase de
defervescencia y evitar en los
pacientes que
tengan frío).
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA CON RECONOCIMIENTO DE VALIDEZ OFICIAL DE ESTUDIOSPOR LA UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
SEGÚN ACUERDO RVOE 175/2 0 19 C L AVE DE
P LI-257A C E
INCORPORACIÓN
NANDA NO
C
DOMINIO: 11 DOMINIO: 02 Indicadores: Escala: Mantener a: 4 Aumentar a: 15
Seguridad/prote Salud fisiológica 80201 Desde 1 5
cción CLASE: I Temperatura Desviación grave 2 5
CLASE: 6 Regulación corporal del rango normal 1 5
Termorregulació metabólica 80204 Frecuencia hasta
n RESULTADO: 0802 respiratoria Sin desviación
DIAGNÓSTICO signos vitales 80209 presión del del rango normal
:
Hipertermia pulso
00007
NI
C
CAMPO: 04 Monitorizar la presión Es fundamental que al paciente con hipertermia sea estabilizado a la temperatura corporal o disminuya.
seguridad arterial, pulso, Ya que haya disminuido la temperatura corporal del paciente, estar monitorizando que no vuelva a subir de temperatura.
CLASE: V temperatura y estado A si como también monitorizar todos sus signos vitales.
Control de respiratorio, según
riesgo corresponda.
Poner en marcha y
INTERVENCIÓ
mantener un dispositivo de
N: 6680 control continuo de la
Monitorización de temperatura, según
los signos corresponda.
vitales Monitorizar el ritmo y
frecuencia cardiacos.
Monitorizar
periódicamente el
color, la temperatura y
la humedad de la piel.
SEGÚN ACUERDO RVOE 175/2 0 19 C L AVE DE INCORPORACIÓN I-257
PL A CE
NANDA NOC
DOMINIO: 11 DOMINIO: 05 Indicadores: Escala:PLAC Mantener a: 6 Aumentar
SegNurAidNaD Salud percibida 201010 E Desde a:15 NO2C 5
dA/prote DCOLMASIN Temperatura InGdricaavdeo 2 Escala: 5 Mantener a: Aumentar a: 16
DcOcMiónINIO EI:OU:02 mrens:te 8
:4
ACcLtiAvSidEa: SSaaluluddfisyiolócgailci corporal 41c5o0m1pFroremcueet Desde Desv5iación grave 2 4
d6/Repos daad de indcoia 2
oTermorregulació CvLidAa 201011 Vías áreas del rango normal hasta 2 5
SE: E rehsapsirtaatoria
CnLASE: 4 CRaErSdiUoLpTuAlm permeables 201001 41N5o02 Ritmo Sin desviación del rango 2 4
DoOn: a2r010 Control de síntomas respiratorio
RDeIsApGuNe normal 2 3
ÓstSaTsICO: REEsStaUdLoTAdDe 41c5o0m8pSroamtueraticdi
cHairpdeiortvear Oc:o0m4o1d5idad: oón de oxigeno
smciualare EFsítsaicdao respiratorio 41511 Retracción
s0/0p0u0lm7 onar torácica
es
DIAGNÓSTIC NI
O: C
Deterioro de la
ventilación
espontanea ACTIVIDADES: FUNDAMENTACIÓN:
0C0A0M33 Ajustar la Si la temperatura alcanza o pasa los 40 °C (104 °F), puede ser mortal.
PO: 01 temperatura ambiente Es por eso que debe de estar en una buena temperatura ambiente que ni sea frio pero tampoco caliente, para que la
Fisiológico: que sea más cómoda temperatura de la NpaICciente no sea afecta y mejore y este tranquila.
Básico ApCaTraIVIDlaADpE FUNDAMENTACIÓN:
CLASE: E eSr:sona, si
CFAoMmPeOnt: Vfuigeirla rploasifbrelec.uencia, ritmo, Deterioro de la ventilación espontanea se caracteriza la incapacidad para sostener la respiración
o02de la profundidad y eEsvfiutaerzo adecuada, es por eso que se tiene que estar monitorizando a la paciente
Fcisoimoloódgidca e x p lo s i o n e s
de l a s r e s p ir a ciones.
od:
cfoísmicp Einvnaelucaer movimiento torácico, constátenme que no disminuya y que se encuentre estable.
alejo sariaesl,
CINLATSEER: EtaNlC: IÓN: 3C3o5n0fort
VKENCIÓN:
C6o4n8t2rol
rMesapnireajotori
o
INamTEbRieVn
o irevnatnedso, exlacessoimdeetría, utilización
c de mcaúlsecfualcocsiónacocfersioo.rios y
b retracciones de mEúvistacur
o losinterrupcioinetesrcostales y
s i n n e c e s a r ia s
s u p r a c l a vi c u lares. y
r p er m it ir p e r io do s d e
M o n ito r iza r l o s n ive le s de
e saturación de
r
Monitorización orxeípgo continuamente en pacientes
esno.
respiratoria sCerdeaadros un(p. amebj.ienStea02, Svo2,
Sp02) stirgauniqenudilo yladsenaoprmoyaos.
del
cPernotproorycsioengaúrn esté inudnicado.
Oabmsberievnatre si lismepioprodyucen
respiraciones r u id o s a s. , como estridor o
s e g u r o
ronquidos.
Aplicar sensores de oxígeno continuos no
invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz,
o frente), con sistemas de alarma apropiados
en pacientes de riesgo (p. ej., obesos mórbidos,
apnea obstructiva del
GUADALAJARA
sueño confirmada, antecedentes de problemas

respiratorios que requieran oxigenoterapia,
extremos de edad) siguiendo las normas del
centro y según esté indicado.
P LI-257A C E
INCORPORACIÓN
NANDA NO
C
Actividad/Repos o Salud fisiológica 40301 frecuencia Desde Desviación grave del 2 5
CLASE: 4 CLASE: E respiratoria 40313 rango normal hasta 3 5
Respuestas Cardiopulmonar Disnea de reposo Sin desviación del rango 2 5
cardiovasculare RESULTADO: 0403 40309 utilización de los normal
s/pulmonares Estado respiratorio: Ventilación músculos accesorios
DIAGNÓSTICO:
Deterioro de la
ventilación
espontanea
00033
NIC
CAMPO: 02 Mantener una vía aérea permeable. La paciente se encuentra con dificultad respiratoria lo que altera así también frecuencia
Fisiológico: Colocar al paciente de forma que alivie cardiaca, saturación de oxígeno, fatiga muscular, fatiga, disnea.
complejo la disnea. Es por eso que a la paciente se tiene que colocar en una posición de cubito ventral que sea
CLASE: K Colocar al paciente de forma que se permeable la vía área de la ventilación.
facilite la concordancia
Control
ventilación/perfusión («el pulmón bueno
Respiratorio abajo»), según corresponda.
INTERVENCIÓ Observar si hay fatiga muscular
N: respiratoria.
3390 Controlar periódicamente el estado
Ayuda a la respiratorio y de oxigenación.
ventilación
P LI-257A C E
INCORPORACIÓN
NANDA NO
C
DOMINIO: 4 DOMINIO:05 Indicadores: Escala: Mantener a: Aumentar a:
Actividad/Repos Salud percibida 210924 Disnea Desde Grave 2 5
o CLASE: V 210923 hasta 1 5
CLASE: 4 Sintomatología Respiración Ninguno 2 5
Respuestas RESULTADO:2109 dificultosa
cardiovasculare Nivel de malestar 210901 Dolor
s/pulmonares
DIAGNÓSTICO
:
Deterioro de la
ventilación
espontanea
00033
NI
C
CAMPO: 02 Determinar cuáles son El deterioro de la ventilación espontánea tiene signos y síntomas la respiración dificultosa, así como la
Fisiológico: los fármacos necesarios y disnea.
complejo administrarlos de acuerdo El manejo de la medicación es para que sea efectiva en la paciente mejorando su malestar.
CLASE: H con la autorización para
Control de prescribirlos y/o el
protocolo.
fármacos
Observar los efectos
INTERVENCIÓ terapéuticos de la
N: 2380 medicación en el
Manejo de la paciente.
medición
Observar si se producen
efectos adversos
derivados de los
fármacos.
Observar si se
producen
interacciones
farmacológicas no
GUADALAJARA
terapéuticas.
SEGÚN ACUERDO RVOE 175/2 0 19 C L AVE DE INCORPORACIÓN I-257
PL A CE
NANDA NOC
DOMINIO: DOMINIO: 4 conocimiento Indicadores PLAC Escala Mantener a: Aumentar a: 25
4 y : E : 14
ActividNadA/ conducta de salud -161907 Participa en las -Desde NUNCA 3 5
NRDepAos decisioNnOesC
o DOMINIO: CLDAOSME:INQIcOo: n4ducta de saluIdndicadodreslo: s Mantenedream: o1s9traAdoumhaesnttar a: 25 1 5
4 cuidadEoscsaalan:itarios
CLAAcStEiv:id5ad/ -161910 Realiza el procedimiento SIEMPRE demostrado 4 5
Repos RE S U L T
C o n o c im A DO : 1 6 19
ie n to s y
autocontrol
Auotocuidado diacboentdeuscta de la - utiliza correcto para-DcoenstdreolNgUluNcCeAmia 5 5 3 5
DIACGLANSÓE salud CLASE: F, - 1 6 1 9 1 7 u tiliz a e d i d s preventivas 3 5
medicac i ó n s e g ú n d em o s t ra do 5
S: TICO: 5 gestión de la salud r e d ucir el ries g o d e c o m p li c acion es
prescrip c ió n h a s ta S I E M P R E 4 5
00a1u8t2ocuidado - 310710-1p6a1r9ti2c0ipsaiguededmieotastrreacdoomendad3a
RESULTADO: 3107 5
DisDpIAoGsiNci autocontrol en los ej-e1r6c1ic9i2o1s sigue el nivel de activida3d 5
ÓóSnTICO:
pa0ra01m82ejorar
el
auDtoiscpuoidsaicdi hipertensión recomenredcaodmosend 4
oón ado
para mejorar el - 310713 sigue dieta
autocuidado recomendada
- 310717 NIC
ACTIVIDAD disminuyFeUNlaDsAMENTACIÓN: Para promover salud, lo fundamental es la participación activa de las personas
ES:
CAMPO: 03 - dar seguridad sobre el ersatcaidoonesednela modificación de las condiciones de vida; lo que conduce al incremento de la cultura de la salud y
conductual del paciente alimentoal desarrollo humano que significa: adquisición de conocimientos, vida prolongada, saludable, acceso
CLASE: 5 - proporcionar informació-3n10a7l19aultoilsizraecursos necesarios
educación de paciente acerca de estralategia para
los pv enfermedad mejorar el estrés
INTERVENCI - explorar con el paciente lo que -Instruir el paciente y los centros, grupos de apoyo comunitarios, locales si se
ÓN: 5602 ya han hecho para controlar considera oportuno
enseñanza: sín t om a s
A C TI V IDADES:
proceso
enfermedad
FUNDAMENTACIÓN:
- enseñar el paciente medidas
para controlar, minimizar síntomas
según corresponda
NIC
GUADALAJARA
-Monitorizar presión Los signos vitales nos permiten valorar y evaluar alteraciones de las funciones normales del cuerpo,
arterial después de constituyen una herramienta valiosa como indicadores, esto exige a la enfermera tener conocimientos
que el paciente tome sobre tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
medicación
- monitorizar el ritmo
y frecuencia
cardiacos
-Monitorizar la presión
arterial, pulso y
respiraciones antes,
durante y después de
la actividad
- identificar las causas
posibles de los
cambios signos
vitales
-monitorizar los tonos
cardiacos
P LI-257A C E
INCORPORACIÓN
NANDA NO
C
Actividad/Repos o Conocimiento y -162602 identifica -Desde Nunca 4 5
CLASE: 5 conducta de salud causa disminución de demostrado 3 5
autocuidado CLASE: Q peso hasta Siempre 4 5
DIAGNÓSTICO: Conducta de salud -162604 establece demostrado 2 5
00182 RESULTADO: 1626 objetivos de peso 2 5
Disposición para Conducta de aumento alcanzable
mejorar de peso -162606 se
autocuidado compromete con un
plan de comidas
saludable
- 162619 control a
nivel de apetito
- 162615 utiliza
suplementos de
vitaminas,
minerales
NIC
GUADALAJARA
CAMPO: 01 -Fomentar el aumento La grasa corporal es esencial para el buen funcionamiento del organismo, ya que genera la energía necesaria para
fisiológico; de ingesta de calorías desempeñar nuestras actividades diarias y además protege los órganos vitales. Un peso por debajo del apropiado puede
básico -Enseñar aumentar la implicar un déficit de calorías o la incluso la carencia de vitaminas y minerales.
CLASE: D apoyo ingesta de calorías
nutricional -Crear ambiente Esta situación puede generar problemas de salud.
INTERVENCIÓ agradable y relajado a
N: la hora de comida
1240 Ayuda para -Proporcionar alimentos
ganar de peso nutritivos
de alto contenido
calórico variados para
poder seleccionar
algunos
-Determinar
preferencias ver
paciente respecto a
comidas
P LI-257A C E
INCORPORACIÓN
NANDA NO
C
seguridad salud fisiológica -41807 aumento de Desde g 3 5
protección CLASE: E la frecuencia Grave hasta 3 5
CLASE: 2 cardiopulmonar cardiaca Ninguno 2 5
Lesión física RESULTADO: 0418 -41810 disnea
DIAGNÓSTICO: shock cardiogénico -41816 cianosis
00205 riesgo de
shock
NIC
CAMPO: 02 Tratamiento consiste en la reanimación con líquidos, incluyendo hemoderivados si es necesario, corrección
fisiológico; -Observar los signos y de la enfermedad subyacente, y a veces vasopresores.
complejo síntomas de Mejorando el aporte de oxígeno al miocardio aumentando la presión diastólica aórtica y el flujo
CLASE: N disminución del gasto sanguíneo coronarlo.
control de cardiaco Disminuyendo los requerimientos de oxígeno por el miocardio al disminuir el trabajo cardiaco. Optimizando
perfusión tisular - administrar gasto cardiaco y disminuyendo la vasoconstricción periférica.
INTERVENCIÓ suplementos de
N: oxígeno si procede
4254 manejo de - auscultar los sonidos
shock; cardíaco pulmonares para ver si
hay otro sonido
- comprobar si hay
signos y síntomas de
descenso del gasto
cardiaco
P LI-257A C E
INCORPORACIÓN
NANDA NO
C
DOMINIO: 11 DOMINIO: 2 salud Indicadores: Escala: Mantener a: 18 Aumentar a: 25
seguridad; fisiológica 41604 saturación Desde Grave del 4 5
protección CLASE: de oxígeno rango normal 3 5
CLASE: 2 cardiopulmonar - 41607 ritmo hasta Sin 3 5
lesión física RESULTADO: 0416 cardiaco desviación de 4 5
DIAGNÓSTICO perfusión tisular, - 41616 dolor rango normal 4 5
: celular - ya 41618 piel,
00205 riesgo de pálida piel
shock - 41612 agitación
NIC
CAMPO: 03 -Establecer claramente Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. Utilizar un
Conductal expectativas del enfoque sereno que dé seguridad. Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
CLASE: T comportamiento del
Fomento de paciente
comodidad - permanecer con el
psicológico paciente para
INTERVENCIÓ promover seguridad y
N: 5820 reducir el miedo
Disminución de -Proporcionar objetos
la ansiedad que simbolicen
seguridad
- establecer
actividades recreativas
encaminadas a
reducción detenciones
P LI-257A C E
INCORPORACIÓN
NANDA NO
C
DOMINIO: 11 DOMINIO: 04 conocimiento y Indicadores: Escala: Mantener a: 16 Aumentar a: 25
seguridad; conducta salud -190201 reconoce factores de riesgo Desde Nunca demostrado 4 5
protección CLASE: T control de riesgo y - 190204 desarrolla estrategias de hasta Siempre demostrado 3 5
CLASE: 02; seguridad control de riesgo afectivo 3 5
lesión física RESULTADO: 1902 control de - 190205 adopta estrategias de 4 5
DIAGNOSTICO: riesgo control de riesgo 2 5
00205 riesgo de -190207 sigue estrategias de control de
shock riesgo seleccionadas
-190208 estilo de vida para reducir
riesgo
NI
C
CAMPO: 04 -Revisar los datos derivados de Parte del proceso de gestión de riesgos en la que conocemos e inspeccionamos los riesgos. El objetivo de la
seguridad medidas rutinarias de identificación del riesgo es conocer los sucesos que se pueden producir en la organización y las consecuencias que
CLASE: 07 evaluación de riesgo puedan tener sobre los objetivos de la empresa.
comunidad - identificar los recursos del
INTERVENCIÓ centro para Ayudar a disminuir
N: 6610 factores de riesgo
identificación de - fijar objetivos mutuos si procede
riesgo - planificar el seguimiento a lo
largo de plazo actividades de
reducción de riesgo
-aplicar actividades de reducción
de riesgo
GUADALAJARA
PLACE
NANDA NO
C
DOMINIO: 3 DOMINIO: 2 salud fisiológica Indicadores: Escala: Mantener a: 10 Aumentar a: 18
Eliminación e CLASE: cardiopulmonar 041517 somnolencia Grave 2 4
intercambio RESULTADO: 0415 041513 cianosis Sustancial 3 5
CLASE: 4 Estado respiratorio 041528 aleteo nasal Moderado 2 4
Función 041508 saturación de oxigeno Leve 3 5
respiratoria ninguno
DIAGNÓSTICO:
00030
Deterioro
del
intercambio
de gases
NIC
CAMPO: 2 -Vigilar la frecuencia, ritmo, El objetivo principal es monitorizar el nivel de dióxido de carbono en el aire espi- rado (EtCO2) del paciente,
Fisiológico profundidad y esfuerzo de las para evaluar su estado respiratorio, a fin de: Confirmar y controlar la adecuada posición del tubo
complejo Clase: respiraciones. endotraqueal. Realizar la evaluación y pronóstico de la reanimación cardiopulmonar (RCP).
El estado de la vía aérea superior, la hidratación, permeabilidad y la cantidad y calidad de secreciones, y las
k contro CLASE:  Evaluar el movimiento torácico, posturas de confort o antiálgicas que adopte la persona pueden dar información de su estado pulmonar.La
k observado la simetría, utilización de monitorización general del paciente en ventilación mecánica engloba la valoración del estado neurológico,
músculos accesorios y retracciones.
control  Monitorizar los patrones de respiratorio, cardiovascular, renal y gastrointestinal (3,4,8-10).Dentro del estado neurológico del paciente se
Respiratorio respiración bradipnea taquipnea, incluye la valoración del nivel de conciencia, estado mental, nivel de ansiedad, la presencia de dolor, así como
INTERVENCIÓ hiperventilación, y reparaciones de la interpretación de cuál es el estado del paciente en relación al ventilador, si está el paciente respirando
N: 3350 cómodamente o al contrario está luchando con el ventilador. En este apartado es importante establecer una
kussmaul.
Monitorización comunicación no verbal efectiva para conocer las necesidades del paciente, siempre que su estado de
 Monitorizar si aumenta la inquietud,
conciencia lo permita.
respiratoria. ansiedad y disnea.
P LI-257A C E
INCORPORACIÓN
NANDA NO
C
Eliminación e fisiológica 040216 deterioro Desviación grave del rango normal. 3 5
intercambio CLASE: (E) cognitivo 040209 presión Desviación sustancial del rango normal. 2 5
CLASE: 4 cardiopulmonar parcial de dióxido de Desviación moderada del rango normal. 2 4
Función RESULTADO: 0402 Desviación leve del rango normal sin 4 5
carbono en la sangre
respiratoria Estado respiratorio: develación del rango normal.
arterial (pac02) 040211
DIAGNÓSTICO: intercambio gaseoso
00030 saturación de o2 040203
Deterioro disnea en reposo
del
intercambio
de gases
NIC
CAMPO: 2  Abrir la vía aérea, El manejo de la vía aérea, entendido como la realización de maniobras y la utilización de dispositivos que
Fisiológico mediante la técnica de permiten una ventilación adecuada y segura para pacientes que lo necesitan, es uno de los desafíos más importantes al que
complejo Clase: elevación de barbilla o puede verse enfrentado un médico en su práctica clínica. En anatomía, y en medicina en general, se conoce como vías
aéreas a la parte superior del aparato respiratorio. Es la parte por la que discurre el aire en dirección a los pulmones,
k contro CLASE: pulsión mandibular según
donde se realizará el intercambio gaseoso. Cuando una persona esta en paro o en shock abriendo las vías aéreas puede
k corresponda llegar a salvarle la vida. El aparato respiratorio está formado por las vías aéreas y por los pulmones. A través de las vías
 Escuchar sonidos
control aéreas el aire circula en dirección a los pulmones y es en estos órganos donde se realiza el intercambio de gases. El aparato
respiratorios, observando
Respiratorio las áreas de respiratorio o sistema respiratorio es el conjunto de órganos que poseen los seres vivos, con la finalidad de intercambiar
INTERVENCIÓ gases con el medio ambiente. Su estructura y función es muy variable dependiendo del tipo de organismo y su hábitat.
disminución o
N:
ausencia de ventilación
3140 Manejo y la presencia de
de la via aérea
sonidos Vigilar a
estado respiratorio y de
oxigenación según
corresponda.
GUADALAJARA
PLACE
NANDA NO
C
Eliminación e fisiológica 041004 Frecuencia Grave 2 4
intercambio CLASE: (E) Respiratoria 041003 Sustancial Moderado 3 5
CLASE: 4 cardiopulmonar asfixia 041018 uso de Leve 2 5
Función RESULTADO: 0410 musculos accesorios ninguno 2 4
respiratoria Estado respiratorio 041021 respiraciones
DIAGNÓSTICO: permeabilid ad de las
00030 agonicas
vías respiratoria s
Deterioro
del
intercambio
de gases
NIC
GUADALAJARA
CAMPO: 2 -Eliminar las La oxigenoterapia es una herramienta fundamental para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, tanto aguda como
Fisiológico secreciones bucales crónica. Los objetivos principales que llevan a su empleo son tratar o prevenir la hipoxemia, tratar la hipertensión pulmonar
complejo Clase: nasales y traqueales y reducir el trabajo respiratorio y miocárdico. El tipo de oxigenoterapia depende del grado de dificultad respiratoria de una
k contro CLASE: según corresponda persona y de los signos de hipoxia, y puede ser recomendado el uso de catéter nasal, mascarilla facial o de Venturi. En
k  Administrar oxigeno ciertos casos puede ser indicado el CPAP para facilitar la entrada de oxígeno en las vías respiratorias. Los sistemas de alto
suplementario según flujo son capaces de suministrar una alta concentración de oxígeno, por encima de lo que una persona es capaz de inspirar,
control corresponda siendo indicado en casos más graves, en situaciones hipoxia provocada por insuficiencia respiratoria, enfisema
Respiratorio pulmonar, edema agudo de pulmón o
INTERVENCIÓ  Observar si produce EVALUACION DE LAS
neumonía.
N: 3320 lesiones de piel por la INTERVENCIONES
oxigenoterapia fDriOccMióINn IdOe: l gica abólica
2diSspalousditfivisoioló orregulación
dCeLoAxSiEg:eInRaecgió
unlación met
ROEbSsUeLrvTaArDla
Oa: 0n8si0e0daTderm
dEeslcpaalac:ieDnetsede ta Ninguno
Grave has
reaccionando con la
nInedciecsaidoadredse: Mantener a: 7 Aumentar a: 14
la ánea aumentada 2 5
o0x8i0g0en0a1cTieómn
peratura cut
080019Hipertermia 2 4
080002gcefalea 5
2
GUADALAJARA
EVALUACION DE LAS
INTERVENCIONES
DOMINIO: 2 Salud fisiológica

CLASE: I Regulación metabólica
RESULTADO: 0802 signos vitales
Escala: Desde Desviación grave del rango normal hasta Sin desviación del rango normal
GUADALAJARA
Indicadores: Mantener a: 4 Aumentar a: 15

80201 Temperatura corporal 1 5
80204 Frecuencia respiratoria 2 5
80209 presión del pulso 5
1
GUADALAJARA
EVALUACION DE LAS
INTERVENCIONES
DOMINIO: 05 Salud percibida

CLASE: U Salud y calidad de vida
RESULTADO: 2010 Estado de comodidad: Física
Escala: Desde Gravemente comprometido hasta No comprometido

201010 Temperatura corporal 2 5
201011 Vías áreas permeables 2 5
201001 Control de síntomas 2 5
GUADALAJARA
EVALUACION DE LAS
INTERVENCIONES

CLASE: E Cardiopulmonar
RESULTADO: 0415 Estado respiratorio

41501 Frecuencia respiratoria 2 4
41502 Ritmo respiratorio 2 5
41508 Saturación de oxigeno 2 4
41511 Retracción torácica
GUADALAJARA
EVALUACION DE LAS
INTERVENCIONES

CLASE: E Cardiopulmonar
RESULTADO: 0403 Estado respiratorio: Ventilación

40301 frecuencia respiratoria 2 5
40313 Disnea de reposo 3 5
40309 utilización de los músculos accesorios 2 5
GUADALAJARA
EVALUACION DE LAS
INTERVENCIONES
DOMINIO: 05 Salud percibida

CLASE: V Sintomatología
RESULTADO: 2109 Nivel de malestar
Escala: Desde grave hasta ninguno

210924 Disnea 2 5
210923 Respiración dificultosa 1 5
210901 Dolor 2 5
GUADALAJARA
EVALUACION DE LAS
INTERVENCIONES
DOMINIO: 4 conocimiento y conducta de salud
CLASE: Q conducta de salud
RESULTADO: 1619 autocontrol diabetes
Escala: Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE demostrado

161907 Participa en las decisiones de los cuidados 3 5
sanitarios 1 5
-161910 Realiza el procedimiento correcto para 4 5
control glucemia 3 5
-161917 utiliza medidas preventivas reducir el riesgo 3 5
de complicaciones
-161920 sigue dieta recomendada
-161921 sigue el nivel de actividad recomendado
GUADALAJARA
EVALUACION DE LAS
INTERVENCIONES
DOMINIO: 4 Conocimientos y conducta de la salud
CLASE: F, gestión de la salud
RESULTADO: 3107 autocontrol hipertensión
Escala: Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE demostrado

utiliza medicación según prescripción 5 5
- 310710 participa en los ejercicios 4 5
recomendados 3 5
- 310713 sigue dieta recomendada 3 5
- 310717 disminuye las raciones de alimento 4 5
-310719 utiliza estrategia para mejorar el estrés
GUADALAJARA
EVALUACION DE LAS
INTERVENCIONES
DOMINIO: 04 Conocimiento y conducta de salud
CLASE: Q Conducta de salud
RESULTADO: 1626 Conducta de aumento de peso

-162602 identifica causa disminución de peso 4 5
-162604 establece objetivos de peso 3 5
alcanzable 4 5
-162606 se compromete con un plan de 2 5
comidas saludable 2 5
- 162619 control a nivel de apetito
- 162615 utiliza suplementos de vitaminas,
minerales
GUADALAJARA
EVALUACION DE LAS
INTERVENCIONES
DOMINIO: 2 salud fisiológica

CLASE: E cardiopulmonar
RESULTADO: 0418 shock cardiogénico

41807 aumento de la frecuencia cardiaca 3 5
-41810 disnea 3 5
-41816 cianosis 2 5
GUADALAJARA
EVALUACION DE LAS
INTERVENCIONES

RESULTADO: 0416 perfusión tisular, celular
Escala: Desde Grave del rango normal hasta Sin desviación de rango normal

-41604 saturación de oxígeno 4 5
- 41607 ritmo cardiaco 3 5
- 41616 dolor 3 5
- ya 41618 piel, pálida piel 4 5
- 41612 agitación 4 5
GUADALAJARA
EVALUACION DE LAS
INTERVENCIONES
DOMINIO: 04 conocimiento y conducta salud
CLASE: T control de riesgo y seguridad
RESULTADO: 1902 control de riesgo

-190201 reconoce factores de riesgo 4 5
- 190204 desarrolla estrategias de control de 3 5
riesgo afectivo 3 5
- 190205 adopta estrategias de control de riesgo 4 5
-190207 sigue estrategias de control de riesgo 2 5
seleccionadas
-190208 estilo de vida para reducir riesgo
GUADALAJARA
EVALUACION DE LAS
INTERVENCIONES
RESULTADO: 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso

-040216 deterioro cognitivo -040209 presión 3 5
parcial de dióxido de carbono en la sangre 2 5
arterial (pac02) 2 4
-040211 saturación de o2 4 5
-040203 disnea en reposo
GUADALAJARA
EVALUACION DE LAS
INTERVENCIONES

RESULTADO: 0410 Estado respiratorio permeabilidad ad de las vías respiratoria s
Escala: Desde Grave hasta ninguno

-041004 Frecuencia Respiratoria -041003 2 4
asfixia 3 5
-041018 uso de músculos accesorios 2 5
-041021 respiraciones agónicas 2 4
EJECUCIO
N
 La intervención 3740 Tratamiento de la fiebre se logro llevar acabo ya que se llevo un
control y tratamiento para mantener la temperatura en su rango normal
 La intervención 6680 Monitorización de los signos vitales se logro llevar a cabo ya que se
mantuvo al paciente con sus signos vitales normales
 La intervención 6482 Manejo ambiental: Confort se logro llevar a cabo ofreciendo al
paciente un ambiente limpio y seguro
 La intervención 3350 Monitorización respiratoria se logró disminución de la dificultad
respiratoria, mejoría en la permeabilidad de la vía aérea
 La intervención 3390 Ayuda a la ventilación se logro llevar a cabo ayudando a mejor la
oxigenación de nuestro paciente
 La intervención 2380 Manejo de la medicación se logro llevar acabo por que se
documentra lo que es el nombre, dosis, frecuencia y vía de administración en
la lista de medicaciones
 La intervención 5602 enseñanza: proceso enfermedad se logró llevar a cabo de manera
parcial, ya que en la actividad de enseñar al paciente como cooperar y participar durante
el procedimiento, ya que el paciente no logro acceder de manera completa, pero tampoco
se negó.
 La intervención 6680 Monitorización de los signos vitales se logro llevar a cabo ya que se
mantuvo al paciente con sus signos vitales normales
 La intervencion1240 Ayuda para ganar de peso se logro llevar acabo dando una dieta
para recuperar el peso perdido
 La intervención 4254 manejo de shock; cardíaco no se logro llevar acabo ya que el
paciente se le tuvo que intubar
 La intervención 5820 disminución de la ansiedad no se logró llevar a cabo, ya que en la
actividad de permanecer con el paciente para promover seguridad y reducir el miedo no
se logró por falta de personal sanitario
 La intervención 6610 identificación de riesgo se logró llevar a cabo de manera completa,
ya que en la actividad identifica los recursos dentro para ayudar a disminuir los factores
de riesgo, se encontraron varios factores para aumentar el riesgo, de los cuales fueron
modificados para disminuir el riesgo
 La intervención 3350 Monitorización respiratoria permite evaluar los parámetros de la
mecánica respiratoria y conocer el estado de la paciente; el cual los parámetros se
encontraban estables.
 La intervención 3140 Manejo de la via aérea no era permiable por cuausa de secresiones
en lo cual se iso el procedimiento de aspiración de secreciones.
 La intervención 3320 oxigeno terapia se logro a cabo para tener mejor oxigenación,
frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca.
BIBLIOGRA
FIA
Carrol, P. (1986). Caring for ventilator patients. Nursing 86, 16(2), 34-39 Pillitteri, A. (2007).
Maternal and child health nursing: Care of the childbearing and childrearing family (5th ed.).
Philadelphia: Lippincott Williams & Craven, R. F., & Hirnle, C. J. (2003). Oxygenation:
Respiratory function Fundamentals of nursing. Human health and function (4th ed., pp. 809-864).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Glennon, S. (1993). Mechanical support of
ventilation. In M. R., Kinney, D. R, Backa, & S. B., Dunbar (Eds.), AACN's clinical reference for
critical-care nursing (pp. 828-840). St. Louis: Mosby. Lane,
G. H. (1990). Pulmonary therapeutic management. In L. A., Thelan, J. K., Davie, & L. D.,
Urden (Eds.), Textbook of critical care nursing (pp. 44- 471). St. Louis: Mosby. Nelson, D.
M. (1992). Interventions related to respiratory care. In G.M., Bule- chek, J.C., McCloskey, (Eds.),
Symposium on nursing interventions. Narsing Clinics of North America, 27(2), 301-
324. and childrearing family (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Wilbans Wilkins.
American Association of Critical Care Nurses. (2006). Core curriculum for critical care nursing
(6th ed.) [J. G. Alspach, Ed.]. Philadelphía: Saunders. American College of Cardiology
Foundation and the American Heart As- sociation (2002). Guideline update for implantation of
cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. Bethesda, MD: Author. American Heart
Association (2005). Electric therapies: Automated external defibrillators, defibrillation,
cardioversion, and pacing. Circulation, 112(24), 35-46. American Heart Association (2005).
Guidelines for cardiopulmonary resus- citation and emergency cardiovascular care. Circulation,
112(24 Suppl. 1), IV1-IV211. Lynn-McHale, D. J, & Carlson, K. K. (2005). AACN procedure
manual for critical care (5th ed.). Philadelphia: Saunders. Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2004)
Brunner & Suddarth's textbook of medical- surgical nursing (Vol. 1). (10th ed.). Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins. Urden, L. D., Stacy, K. M., & Lough, M. E. (2006). Thelan's
critical care nursing: Diagnosis and management (5th ed.). St. Louis: Mosby.
Abrams, A. C., Pennington, S. S., & Lammon, C. B. (2007). Clinical drug therapy: Rationales for
nursing practice (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Craven, R. F., & Hirnle, C. J. (2003). Vital sign assessment. In Fundamentals of nursing: Human
health and function (4th ed., pp. 443-476). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Erickson,
R. S., & Yount, S. J. (1991). Comparison of tympanic and oral tem- peratures in surgical patients.
Nursing Research, 40(2), 90-93. Thelan, L. A., & Urden, L. D. (1998). Critical care nursing:
Diagnosis and management (3rd ed.). St. Louis: Mosby. Tluer, M. G. (1992). Interventions related
to surveillance. In G. M. Bulechek C McCloskey, Symposium on nursing interventions. Nursing
Clinics of North America, 27(2), 495-516.
Becker, D. E., & Casabianca, A. B. (2009). Respiratory monitoring: Physiologi- cal and technical
considerations. Anesthesia Progress, 56(1), 14-22. Bodin, D. A. (2003). Telemetry: Beyond the
ICU. Nursing Management, 34(8), 46-47, 49-50. Carbery, C. (2008). Basic concepts in
mechanical ventilation. Journal of Perio- perative Practice, 18(3), 106-
114. Fetzer, S. J. (2011). Vital signs. In P. A., Potter, A. G., Perry, P., Stockert, & A., Hall
(Eds.), Basic nursing (7th ed, pp. 278-280). St. Louis: Mosby Elsevier. Hutchinson, D., & Whyte,
K. (2008). Neuromuscular disease and respiratory failure. Practical Neurology, 8(4), 229-237.
Maddox, R. R., Williams, C. K, Oglesby, H., Butler, B., & Colclasure, B. (2006). Clinical
experience with patient-controlled analgesia using continuous respiratory monitoring and a smart
infusion system. American Journal of Health-System Pharmacy, 63(2), 157-164. Pratt, E. S.
(2011). Oxygenation. In P. A., Potter, A. G., Perry, P., Stockert, & A., hai (Eds.), Basic nursing
(7th ed., pp. 800-813). St. Louis: Mosby Elsevier. management of clinical problems (4th ed.). St.
Louis: Mosby Nelson, D. M. (1992). Interventions related to respiratory care. In G. M.
Bulechek, & J. C., McCloskey Symposium on nursing interventions. Nursing Clinics of North
America, 27(2), 301-323.
Suddarth, D. (1991). The Lippincott manual of nursing practice (5th ed., PP- 210-226).
Philadelphia: Lippincott. Thelan, L. A., & Urden, L. D. (1998). Critical care nursing: Diagnosis
ania management (3rd ed.). St. Louis: Mosby. U. S., Department of Health, and Human Services
(1994). Unstable angina: Diagnosis and management. Rockville, MD: Agency for Health Care
Policy and Research.

Proceso Enfermero Covid 2 Mod

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Proceso Enfermero Covid 2 Mod

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

ESCUELA DE ENFERMERÍA Y NUTRICIÓN JALISCO

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA CON RECONOCIMIENTO DE VALIDEZ OFICIAL DE ESTUDIOS POR LA UNIVERSIDAD DE

 ÁLVAREZ CHÁVEZ ALEXIA ROMINA

Las manifestaciones cardiovasculares asociadas a la infección por SARS-CoV-2 son principalmente de

Pulso de 120 lpm

Saturación de oxígeno del 88%

Respiración de 11 por minuto

T/A 140/95 mmHg.

Hisopo nasofaríngeo para la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa

Ecografía craneal: normales.

La radiografía de tórax muestra infiltraciones pulmonares bilaterales.

La computarizada tomografía de revela múltiples lobulares subsegmentarias tórax áreas y bilaterales de

Síntomas más comunes:

Síntomas menos comunes:

 Dificultad para respirar o falta de aire

¿A qué personas afecta más?

 las personas mayores.

¿Cómo puedo prevenir el COVID-19?

Lavar las manos con jabón durante al menos 20 segundos. No tocar

ESCUELA DE ENFERMERIA Y NUTRICON

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 28/02/2022

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Tipo de dieta: Dieta hiposodica Numero de comidas al día: 3

Clase 1 Sistema Urinario

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Actividad física insuficiente: Si

Clase 3 Sistema tegumentario

Clase 4 Sistema Pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Clase 2 Actividad / ejercicio

Clase 3 Equilibrio de la energía

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Desorientación en ambientes conocidos: NO Desconocidos: NO

Clase 3 Sensación / percepción

Ojos/ Visuales: NO Ayuda: NO

Confusión aguda; No Cambios transitorios: No

DOMINIO 6 Auto percepción

Auto descripción: No aplica paciente intubada

Opinión de si mismo: No aplica paciente intubada Factores

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente: Esposo e hijos

Coherencia entre actitud cronológica:

No. de Embarazos: 3 Partos: 2 Cesáreas: 1

Problemas de identidad sexual

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática

Clase 3 Estrés neurocomportamental

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad: Si Sus

DOMINIO 11 Seguridad/ Protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño

Clase 2 Confort ambiental

Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

Desarrollo Clase 1 Crecimiento

Aumento/ pérdida de peso Si X No Anemia Si No X

Trastornos congénitos o genéticos Si X No Obesidad Si X No

Enfermedades crónicas Si X No Anorexia Si oN X

Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si

Dominio XI Seguridad/Protección Riesgo de sufrir alguna lesión o daño en

 Integridad tisular edema Mucosa oral