Enfermedad Trombo-embólica

durante el Embarazo
ROBERTO ELJAIEK URZOLA
Medico Internista
Universidad de Cartagena
 Epidemiología

• Se presenta en 1 a 1000-2000 embarazos

• Es frecuente
• Frecuencia similar en los 3 trimestres del
embarazo.
• Principal causa de mortalidad materna en
países desarrollados.
• TEP tiene una mortalidad de 15%.
Refuerzo JS. J Reprod Med 2003; 48:767
Gherman RB. Obstet Gynecol 1999; 94: 730
 Triada de Virchow
Estasis venoso

Daño de la pared
vascular Hipercoagulabilidad

Gherman RB. Obstet Gynecol 1999; 94: 730

Toglia MR. N Engl J Med. 1996; 335: 108.
 Factores de riesgo.
• Periodo prenatal • Parto y posparto
– Mujeres mayores de – Reposo prolongado
35 años. – Parto instrumentado
– Número de partos ≥ 3. – Cesárea
– Peso  80 Kg. – Hemorragia
– Historia familiar o – Sepsis.
personal de ETV.
– Presencia de varices
– Tabaquismo

Toglia MR. N Engl J Med. 1996; 335: 108.

 Diagnóstico clínico de TVP
Escala de WELLS
Características clínicas Puntaje
Cáncer activo 1
Parálisis, paresia o inmovilización con yeso de una extremidad 1
Reposo en cama mayor de 3 días o cirugía reciente. 1
Dolor a la presión en la distribución del sistema venoso profundo 1
Tumefacción de toda la extremidad 1
Aumento del perímetro mayor de 3 cm. 1
Edema de la extremidad sintomática 1
Presencia de venas superficiales colaterales no varicosas 1
Antecedente de trombosis venosa profunda 1
Diagnóstico alternativo de la TVP -2
 Diagnóstico de TVP

• Venografía con contraste

• Doppler venoso
– Sensibilidad 97%
– Especificidad 94%
• Pletismografía
 Diagnóstico clínico de TEP
• Síntomas • Signos
– Disnea – Taquicardia
– Dolor torácico – Taquipnea
– Tos – Reforzamiento del S2
– Hemoptisis – Signos de TVP
– Síncope o presíncope – Fiebre
– Cianosis
 Probabilidad clínica
Escala de WELLS
Característica Clínica Puntaje
Signos y síntomas de TVP 3
Diagnóstico alternativo menos probable que la embolia 3
pulmonar
Frecuencia cardiaca mayor de100 lat/min 1.5
Inmovilización o cirugía en las 4 semanas anteriores 1.5
Antecedentes de enfermedad trombo embolica 1.5
Hemoptisis 1
Cáncer 1
 Riesgo Fetal
Dosis teratogénica: 5 rad
Estudio diagnóstico Radiación
Venografía de contraste 0.05 – 0.3 rad
Arteriografía Pulmonar 0.013 – 0.3 rad
Gammagrafía pulmonar 0.006 – 0.035 rad

TAC helicoidal de tórax 0.0003 - 0.013 rad

Stone S. Crit Care Med 2005; 33(10): S294

 Gases Arteriales

• Paciente con TEP • Mujer embarazada

– Hipoxemia – Alcalosis respiratoria
– Alcalosis respiratoria (PaCO2: 30 mmHg)
– Aumento de la D(A-
a)O2

Wood, K. Chest 2002; 121: 877 – 905.

Yeomans, E. Crit Care Med 2005; 33(Suppl.): s256.
 Electrocardiograma
Hallazgo EKG LR (+) LR (-)

Taquicardia sinusal 1.6 0.07

Patrón S1Q3T3 4.0 0.91

Taquiarritmias 4.0 0.89

auriculares
Onda Q en DIII 1.6 0.81

Patrón Q3T3 5.5 0.94

Sinha N. Cardiology in Review 2005; 13: 46 - 49
Radiografía de tórax
 DIMERO D

Activación

Trombina

Coagulo de
Fibrinógeno Monómeros de fibrina fibrina

Plasmina
Producto de la
degradación del
fibrinógeno

Productos finales de la
degradación de la
Fibrinolisis fibrina que contienen
dímero D

Goldhaber S. N Engl J Med 1998; 339: 93-104.

Ecocardiograma

II Consenso Colombiano de Tromboembolismo venoso 2005

Probabilidad % de TEP de acuerdo
a los criterios del estudio PIOPED

Probabilidad de la gammagrafía
Probabilidad Normal Baja Intermedia Alta
clínica
Baja 2 4 16 56

Intermedia 6 16 28 88

Alta 0 40 66 96

PIOPED. JAMA 1990; 263: 2753 - 2759

Probabilidad % de TEP de acuerdo a
los criterios del estudio PISA-PED

Probabilidad de la gammagrafía
Probabilidad clínica TEP (-) TEP (+)

Baja 3 55

Intermedia 12 92

Alta 39 99

Miniati M. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1387 - 93

 AngioTAC helicoidal de Tórax

Sensibilidad: 57 – 100%
Especificidad: 78 – 100%
Geveonis PA. Eur Respir J 2001; 18: 589 - 597
 Paciente con estabilidad hemodinámica
Probabilidad de TEP
Alta – Media - Baja

Gammagrafía pulmonar
o AngioTAC

Normal Anormal no diagnóstica Diagnóstica

NO TEP Doppler MI TEP

Negativo Positivo

Probabilidad media o baja Probabilidad Alta

NO TEP AngioTAC o Arteriografía

II Consenso Colombiano de Tromboembolismo venoso 2005
Paciente con inestabilidad hemodinámica
Probabilidad de TEP
Baja – Media - Alta

AngioTAC

Diagnóstico No diagnóstico

TEP Ecocardiograma

HTP – Disfunción ventricular

derecha

SI NO

II Consenso Colombiano de Tromboembolismo venoso 2005

 Tratamiento
Heparina no HBPM
fraccionada

• No teratogénica • No teratogénica
• Mayor dosis • Mayor dosis
• Efectos adversos • Mantener el nivel de
anti-Xa entre 0,6 y 1,0
UI/ml
• Efectos adversos

Bates S. ACCP. Chest 2004; 126:627S-644S

 Warfarina

• Puede producir
– Teratogenicidad
– Sangrado fetal

Puede ser segura las primeras 6 semanas

de embarazo y después de la semana 12.

Bates S. ACCP. Chest 2004; 126:627S-644S

 Trombolíticos

• Usar rTPA o estreptoquinasa.

• Mortalidad materna: 1%
• Pérdida fetal: 6%
• Parto pretérmino: 6%

Ahearn GS. Arch Intern Med 2002; 162: 1221-27

 Filtro de vena cava inferior

• Contraindicación o complicación de la
anticoagulación.
• TEP recurrente a pesar de la
anticoagulación.

Buller H. ACCP. Chest 2004; 126:401S-428S

 Otras terapias

• Extracción o fragmentación por catéter.

• Embolectomía.

Buller H. ACCP. Chest 2004; 126:401S-428S

 Conclusiones

• El embarazo es un factor de riesgo para

desarrollar enfermedad trombo-embólica.
• Causa importante de morbi-mortalidad en
la mujer embarazada.
• La enfermedad trombo-embólica es un
reto diagnóstico en el embarazo.
 Conclusiones

• Se puede utilizar cualquier método

diagnóstico, sin mayor riesgo fetal.
• El tratamiento es similar en pacientes
embarazadas y no embarazadas.
GRACIAS