TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR

DR. HERNAN M. ABAD

CATEDRA EMERGENTOLOGÍA
2019
ARRANQUEMOS
 INTRODUCCIÓN

▪ La Enfermedad Venosa Tromboembolica representa un gran

desafío en la medicina de emergencias.

▪ Acarrea potencial riesgo vital.

▪ Debe ser sospechada en pacientes con dolor torácico o disnea,

aunque su presentación varía desde ausencia de síntomas hasta
colapso cardiovascular.
 DEFINICION

Es la obstrucción parcial o total de la arteria pulmonar por material

trombótico originado en cualquier segmento del sistema venoso

Aunque la trombosis IN SITU es posible, su causa mas frecuente es

la migración de material trombótico desde una TVP de los
miembros inferiores
 EPIDEMIOLOGIA

▪ La incidencia anual de embolia de pulmón es de 23-69 casos por

cada 100000 personas.

▪ La frecuencia de embolia de pulmón es de 0,4% en pacientes

internados y de 20 – 23% en pacientes con síntomas sugestivos

▪ La mortalidad de la embolia de pulmón es de 7-11% en forma

global, de 30% en ausencia de tratamiento y de 2-8% bajo
tratamiento precoz.
 FISIOPATOLOGIA

▪ El impacto de los émbolos en las arterias pulmonares genera:

▼Infarto pulmonar
▼Desacople entre la ventilación y la perfusión
▼Constricción bronquial
▼Hipoxemia
▼Sobrecarga y falla ventricular derecha.

LA severidad del cuadro depende de la extensión del compromiso de la

circulación arterial pulmonar y de la reacción inflamatoria resultante
 Factores de Riesgo

▪ Edad avanzada
▪ Antecedente de enfermedad tromboembolica venosa
▪ Inmovilización prolongada
▪ Cirugias previas
▪ Traumatismos o quemaduras recientes
▪ Neoplasias
▪ Anticonceptivos Orales
▪ Antecedentes personales de hipercoagulabilidad.
 ENFOQUE DIAGNOSTICO

▪ El diagnostico de embolia pulmonar es frecuentemente elusivo por

su variable forma de presentación

▪ Los sintomas y signos son poco sensibles y específicos.

 SINTOMA FRECUENCIA (%)
Disnea 73
Dolor Pleurítico 44
Dolor en pantorrilla o muslo 41
Tos 34
Ortopnea 28

SIGNOS FRECUENCIA (%)

Taquipnea 54
Taquicardia 24
Sibilancias 21
Rales Crepitantes 18
Disminución de ruidos respiratorios 17

Acentuación del componente pulmonar 15

del segundo ruido cardiaco

Ingurgitación
OTRASyugular 14
MANIFESTACIONES MENOS FRECUENTES
Cianosis, Colapso Hemodinámico, Fiebre, Oliguria y Síncope
 REGLAS DE PREDICCION
REGLA DE WELLS
Síntomas y signos clínicos de TVP 3
Diagnóstico alternativo menos probable que 3
TEP
Frecuencia cardíaca > 100 latidos x min 1,5
EDAD Sens Esp
Postración Reciente (> 3 días) o cirugía 1,5 18-47 100 49-56
dentro de las 4 semanas previas
47-60 99-100 36-47
TVP o TEP previo 1,5
60-74 100 29-30
Hemoptisis 1
+75 96-100 13-17
Cancer Activo (tratamiento actual o dentro 1
de los 6 meses previos) PROBABILIDAD DE TEP
BAJA < 2 PUNTOS
INTERMEDIA 2 – 6 PUNTOS
ALTA > 6 PUNTOS
 REGLAS DE PREDICCION
PUNTAJE REVISADO DE GINEBRA
EDAD > 65 AÑOS 3
TVP O TEP PREVIO 3
CIRUGIA (CON ANESTESIA GENERAL) O FRACTURA 1,5
(EN MMII) DENTRO DEL MES PREVIO

CONDICION MALIGNA ACTIVA (TUMOR SOLIDO O 1,5

HEMATOLOGICO ACTIVO)
DOLOR UNILATERAL EN MIEMBRO INFERIOR 1,5
HEMOPTISIS 1
FRECUENCIA CARDIACA
75 – 94 3
>95 5
Dolor a la palpación venosa profunda y edema 4
unilateral en miembros inferiores

PROBABILIDAD DE TEP
BAJA < 4 PUNTOS
INTERMEDIA 5 – 10 PUNTOS
ALTA > 10 PUNTOS
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

▪ La TEP no puede ser diagnosticada o descartada solo por la

clínica.

▪ Por lo general, cuando los modelos de predicción clínica sugieren

una lata probabilidad, se precisa la realización de un prueba de
imagen para su confirmación.

▪ En caso contrario se solicita la determinación de Dimero D

 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

▪ LABORATORIO.
▪ Los parámetros bioquímicos son más útiles en el diagnóstico
diferencial de otros procesos con síntomas similares que para el
diagnostico de TEP.

▪ Hemograma (puede haber leve leucocitosis)

▪ Urea – Creatinina
▪ Ionograma
▪ Coagulograma (imprescindible para comenzar tto anticoagulante)
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

▪ LABORATORIO.
▪ DIMERO D
▪ Es el producto de degradación de los puentes de fibrina.
▪ Su excelente valor predictivo negativo permite descartar TEP ante
valores normales, pero su positividad no la confirma (S: 98-100 – E:
35-39)

▪ Pueden aparecer falsos positivos en: infecciones - inflamaciones,

cáncer, cirugía, embarazo, traumatismos, cardiopatía isquemica, etc

▪ Los valores varían con la edad, la carga trmbótica y el tiempo de

evolución
▪ En episodios agudos y menores de 65-70 = <500ng/ml
▪ Mayores de 70 años <1000 ng/ml
▪ +80: no se ha demostrado costo eficaz.
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

▪ LABORATORIO.
▪ GASES EN SANGRE ARTERIAL
▪ Puede demostrar hipoxemia (76%) , hipocapnia (98%) y alcalosis
respiratoria. Gradiente alveolar incrementado

▪ TROPONINAS CARDICAS Y PEPTIDOS NATRIURETICOS

▪ Ninguno de ellos tiene utilidad diagnostica para TEP, pero si pronostico.
▪ La elevación de los niveles séricos de troponinas cardíacas o péptido
natriurético B, ha sido asociada con un incremento de la mortalidad a
corto plazo en TEP.
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

▪ ELECTROCARDIOGRAMA
▪ En el 30% de los pacientes con embolia pulmonar es normal.

▪ La coexistencia de onda S en DI, onda q en DIII y T negativa en DIIi

(patrón S1-Q3-T3), ocurre cerca del 20%.

▪ La inversión de las ondas T en las derivaciones precordiales ocurre en

el 68% de los casos, pudiendo simular un evento isquémico.

▪ Puede haber desviación del eje hacia la derecha, bloqueo de rama

derecha, taquicardia sinusal.
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

▪ Radiografia de Torax
▪ Es normal en el 12-24% de los pacientes con embolia de pulmón.

▪ Los hallazgos radiológicos tienen baja sensiblidad y especificidad:

▪ Atelectasia
▪ Derrame pleural
▪ Imagen hiperdensa en forma de cuña de base externa y vértice dirigido al
hilio (signo de joroba de Hampton)
▪ Disminución de los vasos pulmonares con prominencia de la arteria
pulmonar homolateral (signo de Westermark)
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

▪ ECOCARDIOGRAMA
▪ En los hallazgos se suele observar:
▪ Dilatación e hipoquinesia global del VD
▪ Contracción normal del ápex e hipoquinesia de la porción media de la pared
libre del VD
▪ Dilatación de los segmentos proximales de las arterias pulmonares.
▪ Aumento del flujo de regurgitación tricuspidea
▪ Distensión de la vena cava inferior
▪ Alteración del patrón de velocidad del flujo en el tracto de salida del VD
▪ Incremento en la presión sistólica del VD y arteria pulmonar
 TRATAMIENTO

El enfoque inicial para pacientes con sospecha de embolia

pulmonar (EP) debe centrarse en estabilizar al paciente mientras la
evaluación clínica y las pruebas de diagnóstico definitivas están en
curso.

La estratificación del riesgo es crucial.

 TRATAMIENTO

Evaluar la estabilidad hemodinámica:

El enfoque inicial para pacientes con sospecha de EP depende de si el paciente

es hemodinámicamente estable o inestable,

● La EP hemodinámicamente inestable (EP "masiva") es la que se presenta

con hipotensión (La hipotensión se define como una presión arterial sistólica
(PA) <90 mmHg por un período> 15 minutos, hipotensión que requiere
vasopresores o evidencia clara de shock)

● La PE hemodinámicamente estable se define como PE que no cumple con la

definición de PE hemodinámicamente inestable.
Estos pacientes son un grupo heterogéneo que abarca desde pacientes
con PE pequeña y PA estable ("bajo riesgo") hasta pacientes con PE más grande que
tienen disfunción ventricular derecha y PA límite (es decir, EP "submasivo" / riesgo
intermedio).
 TRATAMIENTO

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE: (mas frecuente)

El enfoque inicial debe centrarse en medidas de apoyo generales

mientras la evaluación de diagnóstico está en curso;

● Acceso intravenoso periférico con o sin líquidos intravenosos

● Suplementación de oxígeno

● Anticoagulación empírica dependiendo de la sospecha clínica de

EP, riesgo de sangrado y tiempo esperado de las pruebas de
diagnóstico definitivas
 TRATAMIENTO
Factores de Riesgo de Sangrado

Edad> 65 años Bajo riesgo Moderado Alto Riesgo

Edad> 75 años
Sangrado previo (0 Factores) Riesgo (1 (2 factores)
Cáncer factor)
Cáncer metastásico
Insuficiencia renal Riesgo total 1,6 3,2 12,8
Insuficiencia hepática
Trombocitopenia
Golpe previo
Diabetes
Anemia
Terapia antiplaquetaria
Mal control anticoagulante
Comorbilidad y capacidad funcional reducida.
Cirugía reciente
Caídas frecuentes
Abuso de alcohol
 TRATAMIENTO

Alto riesgo de hemorragia tienen una contraindicación para la

anticoagulación (usar filtro de vena cava inferior)

Bajo riesgo de hemorragia no tienen contraindicaciones para la

anticoagulación.

• Una alta sospecha clínica de EP (p. Ej., Puntaje de Wells> 6)

• Una sospecha clínica moderada de EP (p. Ej., Puntaje de Wells de

2 a 6), en quien se espera que la evaluación diagnóstica demore
más de cuatro horas

• Una sospecha clínica baja de EP (p. Ej., Puntaje de Wells <2), si se

espera que la evaluación diagnóstica demore más de 24 horas
 TRATAMIENTO

HEMODINAMICAMENTE INESTABLE:

En pacientes con EP que son hemodinámicamente inestables o que

se vuelven inestables debido a la recurrencia a pesar de la
anticoagulación, se sugieren terapias de reperfusión
LISTO POR HOY; ANTES QUE SE DESPRENDA UN
TROMBO

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