Tromboembolismo Pulmonar:: Abordaje Diagnóstico

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR:
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Coordinador Dra. Massiel Portorreal Cruz, R4N
Dr. Andrés Ferrer Durá, R3N
Ponentes
Dra. Paula Karina Olvera Llera, R2N
Dr. Sergio Alejandro Menchaca Dávila, R1N
Seminario de Expertos, 2018

Agenda
1. Epidemiología
2. Factores de Riesgo
3. Fisiopatología
4. Cuadro Clínico
5. Escalas de Estratificación de Riesgo
6. Comparación de Pruebas Diagnósticas
DEFINICIÓN
INTERRUPCIÓN BRUSCA DE FLUJO SANGUINEO

PULMONAR PROVOCADO POR LA OBSTRUCCIÓN DE
UNA DE LAS RAMAS DE LAS ARTERIAS PULMONARES
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA (ETEV):

3ER SINDROME CARDIOVASCULAR MÁS FRECUENTE
Konstantinides, S. V., Meyer, G., Becattini, C.., … ESC Scientific Document Group (2020). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European heart journal, 41(4), 543–603. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
EPIDEMIOLOGÍA
◦ 39-115 casos por cada 100,000 personas.
◦ 100,000 muertes por año en Estados Unidos.
◦ Padecimientos tromboembólicos causan 1 de cada 4 muertes a nivel mundial

(estimaciones, 2010).
◦ 80% de estas muertes suceden en los países de ingresos bajos y medios.
Global Burden of Thrombosis, Aaron M. Wendelboe and Gary E. Raskob, Circulation Research. 2016;118:1340-1347, originally published April 28, 2016.
Semin Intervent Radiol. 2018 Jun; 35(2): 92–98.
Comparación de Eventos
Trombóticos
Global Burden of Thrombosis, Aaron M. Wendelboe and Gary E. Raskob,

Circulation Research. 2016;118:1340-1347, originally published April 28, 2016
Relación según el sexo
◦ Mujeres tiene mayor riesgo que hombres en poblaciones
menores de 55 años, (estado premenopáusico y el efecto
de los estrógenos).
◦ Hombres tienen mayor riesgo cuando edad entre 60 y 80

años.
◦ Mujeres mayor incidencia cuando edad mayor a 80
años.
Global Burden of Thrombosis, Aaron M. Wendelboe and Gary E. Raskob,

Circulation Research. 2016;118:1340-1347, originally published April 28, 2016
FACTORES DE RIESGO
Adquiridos
Hereditarios
Truets et al Epidemiology, Pathophysiology and Natural History of Pulmonary

Embolism, Semin Intervent Radiol 2018 ;35:92-98
FACTORES DE RIESGO
HEREDITARIOS
Heterocigotos 5 veces riesgo
◦ Factor V de Leiden Homocigotos 10 veces riesgo
◦ Mutación del Gen de Protrombina 7% de pacientes con TVP

(G20210-A) 3 veces más de riesgo
◦ Deficiencia de Antitrombina
Relativamente infrecuentes
◦ Deficiencia de Proteína C Riesgo de 5 a 10 veces
◦ Deficiencia de Proteína S

FACTORES DE
RIESGO ADQUIRIDOS
Cirugía Ortopédica
◦ 50% de los pacientes con cirugía electiva de reemplazo
de cadera o rodilla desarrollarían TVP sin
tromboprofilaxis.
◦ Fractura traumática de cadera representa mayor riesgo.

◦ Aumenta por la inmovilización durante y posterior a
la cirugía y por el daño venoso y la inflamación de
la misma.
◦ Se prefiere la tromboprofilaxis farmacológica a la

mecánica.
Truets et al Epidemiology, Pathophysiology and Natural History of Pulmonary Embolism, Semin Intervent Radiol 2018 ;35:92-98
FACTORES DE
RIESGO ADQUIRIDOS
◦ Malignidad: sustancias procoagulantes
aumentan el riesgo 7 veces.
◦ Mayor riesgo cáncer metastásico, cáncer de
páncreas y de colon.
◦ Mayor riesgo tumores de alto grado
El riesgo disminuye cuando el cáncer entra en

remisión.
FACTORES DE RIESGO
ADQUIRIDOS
◦ Hospitalización Reciente
◦ 2/3 de los casos asociados de Hospitalización ocurren en el primer mes, resto en los
siguientes 3 meses.
◦ Viaje prolongado
◦ Incidencia de 4.8 casos por millón en viajeros que vuelan más de 10,000 km
Truets et al Epidemiology, Pathophysiology and Natural History of Pulmonary Embolism, Semin Intervent Radiol
2018 ;35:92-98
OTROS FACTORES DE
RIESGO ADQUIRIDOS
4-5x 3-4x Mayor a
riesgo riesgo 35
Anticonceptivos
Embarazo IMC Edad
Orales
40 años
Síndrome
Antecedente de TVP Ateroesclerosis
Antifosfolípidos
Antico 25%
Lúpico recurrencia

FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES DE RIESGO FUERTE (OR FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO LEVE
>10) MODERADO (OR 2-9) (OR<2)
• FX EXTREMIDAD INFERIOR • CX ARTROSCÓPICA DE RODILLA • RESPOSO EN CAMA >3DÍAS
• HOSPITALIZACIÓN POR INSF. • ENF. AUTOINMUNITARIAS • DIABETES
CARDIACA O FA EN LOS 3 MESES • TRANSFUSIÓN DE SANGRE • HAS
PREVIOS • VÍAS VENOSAS CENTRALES • INMOVILIDAD POR ESTAR
• REEMPLAZO DE CADERA O • CATÉTERES Y ELECTRODOS SENTADO VIAJE LARGO EN
RODILLA INTRAVENOSOS COCHE O AVIÓN
• TRAUMATISMO IMPORTANTE • QUIMIOTERAPIA • CIRUGIA LAPAROSCOPICA
• IAM EN 3 MESES PREVIOS • INSF. CARDIACA CONGESTIVA O • OBESIDAD
• EMBOLIA VENOSA PREVIA RESPIRATORIA • EMBARAZO
• LESIÓN DE MÉDULA ESPINAL • AGENTES ESTIMULADORES DE • VENAS VARICOSAS
ERITROPOYESIS
• FERTILIZACIÓN IN VITRO
• ACO
• PUERPERIO
• INFECCIONES ( NEUMONÍA, IVU Y
VIH)
• TERAPIA HORMONAL DE
REEMPLAZO
• ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL
• CÁNCER
• ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
PARALÍTICO
• TROMBOFILIA
• TROMBOSIS VENOSA
SUPERFICIAL
Konstantinides, S. V., Meyer, G., Becattini, C.., … ESC Scientific Document Group (2020). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European heart journal, 41(4), 543–603. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
FISIOPATOLOGÍA
Pulmonary Circulation 2020; 10(1) 1–16

TRÍADA DE VIRCHOW
◦ A mediados del siglo 19, Rudolf Virchow identificó la triada de factores de
riesgo que contribuye a la trombosis:
HIPER
COAGULABILIDAD
Todos los factores de

riesgo de TVP reflejan
este proceso
TRIADA DE fisiopatológico.
VIRCHOW
DAÑO
ESTASIS ENDOTELIA
L

DÍMERO D
◦ Principal producto de degradación de la
fibrina
Índice de activación de fibrina en la

circulación.
◦ Niveles elevados en condiciones con

trombosis y fibrinólisis: TVP, Embarazo,
traumatismo, neoplasias, sepsis, CID y
eventos coronarios agudos.
Tello-González, et al, Conceptos generales sobre Dímero D, Coagulación y Patología trombótica, Mediagraphic, Vol. VI, número 1-2011: 51-58
Fisiopatología
Alteraciones en el intercambio
gaseoso
Alteraciones hemodinámicas
Pulmonary Circulation 2020; 10(1) 1–16

Obstrucción del 30 a Obstrucción del 50%

Obstrucción del 20%
50% o 60%
Vasoconstricción
inducida: Liberación Aumento de
de Tromboxano A2 y Resistencia
Serotonina Vascular
Pulmonar
18
Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda, Rev Esp Cardiol. 2015;68:64.e1-e45 - Vol. 68 Núm.01
Resistencia
Obstrucción Vascular
Anatómica Pulmonar
+
Vasoconstricción Distensibilidad
Arterial
19
ESC Scientific Document Group (2020). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European
Respiratory Society (ERS). European heart journal, 41(4), 543–603.
Sobrecarga del Ventrículo
Derecho
Disminución del Gasto Llenado Ventricular Izquierdo

Cardiaco del VD Alterado
Disminución del Gasto

Cardiaco del VI
Isquemia del VD
Hipotensión Sistémica
20
Alteraciones en el Intercambio
Gaseoso
1. Alteraciones en la V/Q
2. Incremento de cortocircuito intrapulmonar
• Shunts
• Atelectasias/Neumonía/Hemorragia alveolar Incremento en el
espacio muerto alveolar
3. Hipoventilación e hipoxemia
Fernandes, Caio Julio Cesar et al. “Pulmonary Embolism and

Gas Exchange.” Respiration 98 (2019): 253 - 262.
Truets et al Epidemiology, Pathophysiology and Natural History
of Pulmonary Embolism, Semin Intervent Radiol 2018 ;35:92-
Alteraciones en el Intercambio Gaseoso
N Engl J Med 2021; 384:2332-2340

Cuadro
clínico
Dolor 73%
pleurítico Ortopnea (28%)
(44%)
54%
Dolor en la pantorrilla o
Síncope en el muslo (44%) edema Sibilancias 21%
(22%) de pantorrilla o muslo
crepitantes 18%
(41%)
disminución de los
ruidos respiratorios
17%
Hemoptisis Tos (34%)
ruidos cardíacos
(5%) acentuados 15%
24%
Stein PD, Beemath A, Matta A, et al. Clinical characteristics of patients with acute
pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med. 2007;120(10):871-879
DEFINICIONES
• Falla ventricular derecha Síndrome rápidamente progresivo de
congestión sistémica generada por una alteración en el llenado
ventricular y/o disminución de flujo de salida del ventrículo
derecho.
Inestabilidad
hemodinámica
ESC Scientific Document Group (2020). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European heart journal, 41(4), 543–603.
Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y tratamiento de la
embolia pulmonar aguda, Rev Esp Cardiol. 2015;68:64.e1-e45 - Vol. 68 Núm.01
TEP masiva
Se presenta con hipotensión caracterizada por presión sistólica inferior
a 90 mm Hg o una reducción en PA sistólica de más de 40 mm Hg
durante más de 15 minutos.
Las escalas clínicas ayudan a categorizar la
probabilidad clínica de que un paciente tenga
una TEP.
Las escalas de predicción clínica son

igualmente seguras para excluir TEP cuando
se combina con pruebas sensibles de dímero
D.
Lucassen W, Geersing GJ, Erkens PM, Reitsma JB, Moons KG, Buller H, et al. Clinical decision rules for excluding
pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Intern Med 2011;155:448-60.
Cualquiera que sea la que se use, se puede esperar que la proporción
de pacientes con TEP confirmada sea:
10% en la categoría de baja probabilidad

30% en la categoría de probabilidad moderada
65% en la categoría de probabilidad alta
*Cuando se usan los tres nivel de clasificación.
Cuando se usa la clasificación de dos niveles, la proporción de

pacientes con TEP confirmada en la categoría de TEP improbable es de
alrededor del 12%
Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, Nendaz M, Perneger T, Bounameaux H,

Perrier A, Righini M. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a
systematic review and meta-analysis, J Thromb Haemost , 2010, vol. 8 5(pg. 957-
970)
Wells Score for Pulmonary Embolism
Versión original Versión simplificada
Factor Puntos Puntos
Sospecha de TVP 3 1
Diagnóstico alternativo
menos probable que TEP 3 1
FC > 100 lpm 1.5 1
Anterior tromboembolismo venoso 1.5 1
Inmovilización 4 semanas previas 1.5 1
Cáncer activo 1 1
Hemoptisis 1 1
Probabilidad baja 0-1 NA
Probabilidad intermedia 2-6 NA
Probabilidad alta ≥7 NA
TEP poco probable: 0-4 0-1
TEP probable: ≥5 ≥2
Wim Lucassen, Geert-Jan Geersing. Clinical Decision Rules for Excluding

Pulmonary Embolism: A Meta-analysis; Ann Intern Med. 2011;155:448-460
Geneva Score for Pulmonary Embolism
Versión original Versión simplificada
Factor Puntos Puntos
Edad >65 años 1 1
Antecedente de TVP ó TEP 3 1
Cx o fx en el último mes 2 1
Cáncer activo 1 1
Dolor unilateral extremidad inferior 3 1
Hemoptisis 2 1
Frecuencia cardiaca
75 a 94 lpm 3 1
> 95 lpm 5 2
Dolor y edema unilateral
de la extremidad inferior 4 1
Probabilidad baja 0-3 0-1

Probabilidad intermedia 4-10 2-4
Probabilidad alta ≥ 11 ≥5
TEP poco probable: 0-5 0-2
TEP probable: ≥6 ≥Wim
3 Lucassen, Geert-Jan Geersing. Clinical
Decision Rules for Excluding Pulmonary
Embolism: A Meta-analysis; Ann Intern Med.
2011;155:448-460
Pulmonary Embolism Rule-out Criteria
(PERC RULE)
1. Baja probabilidad (< 15% probabilidad de TEP).
2. Edad < 50 años.
3. FC < 100 lpm.
4. Saturación por oximetría >94% a nivel del mar.
5. No hemoptisis.
6. No historia de TVP previa.
7. No cirugía o trauma que haya requerido IOT o anestesia epidural en las últimas 4
semanas.
8. No uso de estrógenos.+
9. Sin edema de pierna unitaleral.*
TEP: Tromboembolia pulmonar
TVP: Tromboembolia venosa profunda.
Los 9 factores deben estar presentes para excluir TEP
+ Oral, transvaginal o transcutáneo.
*Definido como asimetría de la pantorrilla a la inspección visual con los talones del paciente levantados de la cama.
Wim Lucassen, Geert-Jan Geersing. Clinical Decision Rules for Excluding

Pulmonary Embolism: A Meta-analysis; Ann Intern Med. 2011;155:448-460
Jeffrey A. Kline, MD* and Christopher Kabrhel EMERGENCY EVALUATION
FOR PULMONARY EMBOLISM, PART 2: DIAGNOSTIC APPROACH. The
Journal of Emergency Medicine, Vol. 2, pp. 1–14, 2015
El dímero D (DD) se producen como consecuencia
de la degradación de la fibrina.
Dímero D
Su determinación en sangre tiene una alta
sensibilidad (95%) y una baja especificidad (35-
40%) diagnósticas.
Un resultado positivo no es útil para establecer el

diagnóstico, pero un resultado negativo tiene un
alto valor predictivo negativo
Gibson NS, Sohne M, Gerdes VE, Nijkeuter M, Buller HR. The importance of
clinical probability assessment in interpreting a normal d-dimer in patients with
suspected pulmonary embolism. Chest 2008;134:789-93.
Cuando se
combinan las
pruebas de dímero
D con el algoritmo
Ha sido bien
de Wells, el 70-80%
establecido que
de las angio TC
los niveles de
resulta ser negativo
dímero D Mayores
para TEP.
aumentan con la
edad, con una de 50
especificidad años:.
menor en la
población anciana EDAD x 10 μg
van Belle A., Buller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen
PW, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an
algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed
tomography. JAMA 2006;295:172-9.
Factores que causan error en la
medición del dímero D
FALSOS POSITIVOS
◦ Edad ◦ Artritis reumatoide (OR 2.8)

◦ Uso de cocaína (OR 2.0) ◦ LES (OR 2.1)
◦ Inmovilización general (OR 2.3) ◦ Anemia falciforme (OR 24.2)
◦ Hemoptisis (OR 2.0)
◦ Embarazo y postparto (2°
◦ Hemodiálisis (OR 2.2) trimestre OR 7.3) (3° trimestres
◦ Cáncer activo (OR 2.6) OR 51.3) postparto OR 4.2)
◦ Cirugía en menos de 4 semanas:
abdominal (OR 3.5) tórax OR 2.7)
Ortopédica (OR 2.2) otra cirugpia
(OR 3.2)
Kline JA, Hogg MM, Courtney DM, et al. D-dimer threshold increase with
pretest probability unlikely for pulmonary embolism to decrease unnecessary
computerized tomographic pulmonary angiography. J Thromb Haemost
2012;10:572–81
Factores que causan error en la
medición del dímero D
FALSOS NEGATIVOS
◦ Uso de anticoagulación ◦ Muestra inadecuada

◦ TEP en subsegmentarias ◦ Lipemia grave o hemólisis
◦ Infarto pulmonar ◦ Degradación de proteínas que
◦ TEP crónica puede ocurrir en muestras en las
que se ha demorado en su análisis.
Kline JA, Hogg MM, Courtney DM, et al. D-dimer threshold increase with
pretest probability unlikely for pulmonary embolism to decrease unnecessary
computerized tomographic pulmonary angiography. J Thromb Haemost
2012;10:572–81
Radiografía de Tórax
◦ Ninguno de los signos radiográficos es específico y su sensibilidad es pobre.
◦ Incluso en pacientes con Tromboembolismo Pulmonar pueden tener una
radiografía de tórax con apariencia normal.
EL PAPEL MÁS IMPORTANTE EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ES

EXCLUIR OTRAS PATOLOGÍAS QUE PUEDAN SEMEJAR EL
TROMBOEMOLISMO PULMONAR.
Radiografía de Tórax
◦ Oligohemia del pulmón más allá
del vaso ocluido: Signo de
Westermark.
◦ Incremento del tamaño de la
arteria pulmonar principal.
◦ Elevación del hemidiafragma.
◦ Algunos pacientes presentan
densidades lineares, atelectásicas.
Electrocardiograma
El ECG es útil para evaluar IAM o FA, la caracterización de la
función del ventrículo derecho y detección de insuficiencia cardíaca
derecha.
Patrón S1Q3T3 (Onda

Flúter Anomalías del
Taquicardia sinusal Bloqueo completo de S prominente en I, onda
auricular/Fibrilación segmento ST y de la
(18.85%) rama derecha (4.2%) Q en III y T invertida)
auricular Onda T
(2.1%)
No es un estudio sensible ni específico. Aunque el ECG debe ser

parte de la evaluación diagnóstica, es probable que no confiera el
diagnóstico de TEP.
Richman PB, Loutfi H, Lester SJ, et al. Electrocardiographic findings in
emergency department patients with pulmonary embolism. J Emerg Med.
2004;27(2):121-126.
Patrón S1Q3T3
Richman PB, Loutfi H, Lester SJ, et al. Electrocardiographic findings in

emergency department patients with pulmonary embolism. J Emerg Med.
2004;27(2):121-126
Gasometría arterial
Es frecuente encontrar Su normalidad El gradiente

una hipoxemia con no excluye alveoloarterial de
hipocapnia, cuya TEP. oxígeno (A-a)O2
intensidad se relaciona está elevado (más
con el tamaño del de 20 mm Hg) en
émbolo y el estado el 95% de los
funcional respiratorio casos.
previo.
Marc Righini 1, Helia Robert-Ebadi 1, Grégoire Le Gal. Diagnosis of pulmonary

embolism. Quarterly Medical Review. Presse Med. 2015; 44: e385–e391
La angiotomografía computarizada
Sensibilidad 83%
Especificad 96%
Debido a su alta sensibilidad y especificidad, Angio TC ha reemplazado a la

angiografía pulmonar invasiva como el estándar de referencia para el diagnóstico
de TEP
Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD,
Leeper KVJr., Popovich JJr., Quinn DA, Sos TA, Sostman HD, Tapson VF,
Wakefield TW, Weg JG, Woodard PK. Multidetector computed tomography for
acute pulmonary embolism, N Engl J Med , 2006, vol. 354 22(pg. 2317-2327)
TEP AGUDA
Conrad Wittram, MB, ChB, Michael M. Maher, MD. CT Angiography of

Pulmonary Embolism: Diagnostic Criteria and Causes of Misdiagnosis. Radio
Graphics. 2004; 24:1219–1238
Oclusión
total del
vaso
Defecto de
llenado que afecta
a la totalidad de la
luz del vaso, y
que además
aumenta su
calibre
Conrad Wittram, MB, ChB, Michael M. Maher, MD. CT Angiography of Pulmonary Embolism: Diagnostic Criteria and Causes
of Misdiagnosis. Radio Graphics. 2004; 24:1219–1238
Defecto de
llenado
parcial
Defecto de
llenado
central, en el
que el trombo
está rodeado
de contraste
Defecto de
llenado
parcial
El signo del
tranvía en los
cortes
longitudinales
Defecto de
llenado
parcial
Defecto de
llenado
periférico en el
que el trombo se
encuentra en
contacto con la
pared vascular,
formando un
ángulo agudo
con la misma.
Áreas de vidrio
deslustrado: pueden
deberse a hemorragia o a
disminución de la
irrigación del
parénquima circundante
Atelectasias: la
isquemia pulmonar
provoca una alteración
del surfactante con
colapso secundario
Infartos: condensaciones
triangulares periféricas
de base pleural sin
realce tras la
administración de
contraste
Anormalidades que
sugieren falla
cardiaca derecha
por angio TC
a) Dilatación del ventrículo derecho (en la que el VD es mas ancho que el VI en su eje
corto)
b) Desviación de septo interventricular en dirección al VI
c) Émbolo intracavitario
Conrad Wittram, MB, ChB, Michael M. Maher, MD. CT Angiography of Pulmonary Embolism: Diagnostic Criteria and Causes of
Misdiagnosis. Radio Graphics. 2004; 24:1219–1238
Signos del TEP crónico
Defecto de
llenado
completo
Diminución
del calibre y
atrofia
vascular
Calcificación del
trombo
Defectos de
llenado
parciales
Defecto de llenado
periférico en contacto
con la pared vascular,
con la que forma un
ángulo obtusos.
Bandas más o menos
entrecruzadas
ancladas a la pared
vascular simulando
telarañas, estenosis y
dilataciones
postestenóticas
Hipertensión pulmonar:
Aumento de calibre del tronco de

la pulmonar y de las arterias
pulmonares principales.
Calcificaciones
arterioescleróticas pulmonares,
tortuosidad vascular
Aumento de cavidades derechas

y aumento del espesor del
miocardio derecho.
Conrad Wittram, MB, ChB, Michael M. Maher, MD. CT Angiography of Pulmonary Embolism: Diagnostic Criteria and Causes of Misdiagnosis. Radio Graphics. 2004; 24:1219–1238
Patrón en mosaico: áreas de menor atenuación por una menor irrigación,
alternándose con otras de mayor densidad con perfusión preservada.
Aumento de calibre de las arterias bronquiales y colaterales con origen en

intercostales más frecuentemente.
La ubicación de los émbolos en las ramas de la arteria pulmonar central se asoció
con un riesgo dos veces mayor de mortalidad a los 30 días
La disfunción del VD también se puede reconocer en la TC, midiendo la

proporción de diámetros del VD / VI
Un valor de corte de relación de diámetro RV / LV de> 1.0 se considera

comúnmente que representa la disfunción del VD y se ha demostrado que predice
el resultado adverso a corto plazo y la mortalidad
Vedovati MC, Germini F, Agnelli G, Becattini C. Prognostic role of embolic

burden assessed at computed-tomography angiography in patients with acute
pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost
La gammagrafía pulmonar de
ventilación y perfusión (V/Q)
Se usan radioisótopos para evaluar el flujo de aire en los pulmones (ventilación) y

suministro de sangre a los pulmones (perfusión).
Áreas de adecuada ventilación pero mala perfusión son sospechosas de trombo.
Los resultados del análisis se clasifican con frecuencia de acuerdo con los criterios
establecidos en el estudio PIOPED:
A. normal o casi normal
B. bajo
C. intermedio (no diagnóstico)
PIOPED InvestigatorsValue of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary

embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism
diagnosis (PIOPED), JAMA , 1990, vol. 263 20(pg. 2753-2759)
Fuente: Gutte H eta l,
Detection of Pulmonary
Embolism with combined
Ventilation-Perfusion
SPECTand Low-dose CT: head
to head comparison with
Multidetector CT Angiography,
2018
ECOCARDIOGRAMA
La ecocardiografía no es un
procedimiento sensible en el
diagnóstico del TEP
Valor predictivo negativo : 40-50%

*Un resultado negativo no puede excluir TEP
Se aplica como un marcador de gravedad en los enfermos hemodinámicamente inestables

en los que se sospecha un TEP.
Se encuentra dilatación del VD en al menos un 25% de los pacientes con TEP y su

detección, ya sea por ecocardiografía o por TC, es útil para la estratificación de riesgos de
la enfermedad.

HALLAZGOS
ECOCARDIOGRÁFICOS
Patrón de eyección del VD alterado (el En la sospecha de TEP de alto riesgo, la
llamado ≪signo de 60-60≫) ausencia de signos ecocardiográficos de
sobrecarga o disfunción del VD
Contractilidad disminuida de la pared
prácticamente excluye la TEP como
libre del VD en comparación con el
causa de inestabilidad hemodinámica.
vértice del VD (≪signo de
McConnell≫).
Alto valor predictivo positivo de TEP Los signos inequívocos de sobrecarga
por presión y disfunción del VD
justifican el tratamiento de reperfusión
de urgencia para EP si no es factible una
angio-TC inmediata.

Se detectan trombos móviles en el corazón derecho por ecocardiografía en menos
de un 4% de los pacientes con TEP.
Su prevalencia puede alcanzar el 18% en cuidados intensivos.
Los trombos móviles en el corazón derecho confirman esencialmente el

diagnostico de TEP, y su presencia se asocia a disfunción del VD y alta
mortalidad precoz

Ultrasonografía venosa de
compresión
En la mayoría de los casos, la TEP se origina a partir de una
TVP en una extremidad inferior.
Aproximadamente el 70% de los paciente con TEP sintomática
tienen TVP; sintomática en ¼ de los casos.
TEP silente esta presente en un tercio de TVP sintomática
sensibilidad > 90%

TVP sintomática
especificidad : 95%

La USC muestra TVP en un 30-50% de los pacientes con TEP
*Se considera suficiente el hallazgo de

TVP proximal en pacientes con sospecha de TEP para justificar el
tratamiento anticoagulante sin mas pruebas.
El único criterio diagnostico validado para la TVP es una

compresibilidad incompleta de la vena, que indica la presencia de
un coagulo, mientras que las mediciones de flujo no son fiables.
La sensibilidad de la USC en cuanto a la presencia de TEP en

TCMD fue del 39% y su especificidad, del 99%.

Angiografía pulmonar
El La
diagnóstico
angiografía
se basa
pulmonar
en la fue
evidencia
durantedirecta
décadasde el
un"estándar
trombo endedos
proyecciones,
oro" para el diagnóstico
ya sea como o laun
exclusión
defectodedela llenado
TEP. o como una
amputación de una rama arterial pulmonar.
Sensibilidad: 83% -100%
Especificidad:
Los 89% -96%
signos indirectos como el flujo lento de contraste, la
hipoperfusión regional y el flujo venoso pulmonar demorado o
disminuido, no están validados y, por lo tanto, no son diagnósticos.
Qanadli SD, Hajjam ME, Mesurolle B, et al. Pulmonary embolism detection:

prospective evaluation of dual-section helical CT versus selective pulmonary
arteriography in 157 patients. Radiology 2000; 217:447–455
Mortalidad relacionada con el procedimiento: 0.5%.
Complicaciones no fatales ocurrieron en el 1%
Complicaciones menores en el 5%
La mayoría de las muertes ocurrieron en pacientes con

compromiso hemodinámico o insuficiencia respiratoria
Qanadli SD, Hajjam ME, Mesurolle B, et al. Pulmonary embolism detection:

prospective evaluation of dual-section helical CT versus selective pulmonary
arteriography in 157 patients. Radiology 2000; 217:447–455
ESTRATIFICACION Y
TRATAMIENTO DE LA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
AGUDA
Morales Hernández Jorge R4 Neumología

Gallardo Reyes Isabel Anahi R3 Neumología
Martínez Espinosa Karen Pamela R2 Neumología
Martínez Cuevas Guillermo R1 Neumología
INDICE DE CONTENIDO
1. Clasificación de la Gravedad
2. Estrategias terapéuticas
1. Anticoagulación Parenteral
2. Anticoagulación oral
3. Trombolisis
4. Manejo quirúrgico
3. Manejo domiciliario
TRATAMIENTO
ANTICOAGULACIÓN TROMBÓLISIS
TRATAMIENTO DE PROCEDIMIENTOS
SOPORTE INVASIVOS
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45

Sospecha Clínica de Embolia Pulmonar
¿Shock o Hipotensión? NO
SÍ
Evaluar Riesgo Clínico
(IGEP o IGEPs)
Riesgo Intermedio
Función del Ventrículo Derecho

Pruebas de laboratorio
UNO POSITIVO
AMBOS POSITIVOS
Riesgo Intermedio Riesgo Intermedio Riesgo Bajo

alto bajo
Considerar alta
Anticoagulantes, precoz y
Riesgo Alto monitorización, Hospitalización, tratamiento
considerar reperfusión anticoagulante domiciliario
Reperfusión de rescate
Primaria Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
¿Shock o Hipotensión?
• Definición de Choque Presión

arterial sistólica < 90 mmHg de
presión sistólica o una caída de
presión sistólica > 40 mmHg
durante más de 15 minutos.

SÍ
(IGEP o IGEPs)
El índice de gravedad de la Embolia

Pulmonar (IGEP) es la puntuación más
Riesgo Alto extensamente validada hasta la fecha.
Reperfusión
Primaria
JACC Vol. 30, No. 5 November 1, 1997:1165–71
ESTUDIO PESI
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 1509–1514

OTRAS ESCALAS DE PREDICCIÓN.
Criterios de HESTIA Escala FAST
Escala PREP Escala BOVA

Thrombosis Research 163 (2018) 246–251
OTRAS ESCALAS DE PREDICCIÓN.
D. Barrios et al. Thrombosis Research 163 (2018) 246–251

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO SEGÚN PESI
Parámetro Versión original
Parámetro Versión Simplificada
Edad Edad en años
Edad 1 Punto (si edad > 80 años)
Sexo Masculino + 10 puntos
Cáncer 1 Punto
Cáncer +30 puntos Insuficiencia Cardíaca Crónica 1 Punto
Insuficiencia cardíaca crónica +10 puntos
Enfermedad pulmonar crónica +10 puntos Pulso >110lpm 1 Punto
Pulso > 110 lpm + 20 puntos TAM < 100 mmHg 1 Punto
TAM < 100 mmHg + 30 puntos Sat. O2 arterial < 90% 1 ¨Punto
FR > 30 rpm +30 puntos
Temperatura < 36°C + 20 puntos
0 PUNTOS 0.0% - 2.1%
Estado Mental Alterado + 60 puntos
Saturación arterial < 90% + 20 puntos
> 1 PUNTO 8.5-13.2%
CLASE I < 65 puntos 1.6 %

CLASE II 66-85 puntos 1.7 – 3.5%
CLASE 86-105 puntos 3.2 – 7.1%
III
CLASE 106-125 puntos 4.0 – 11.4%
IV
CLASE V > 125 puntos 10-24.5% Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
SÍ
IGEP III-V (IGEP o IGEPs)
ó IGEPs > 1
Riesgo Intermedio
Función del Ventrículo Derecho (ECO o TAC) IGEP I-II

Pruebas de laboratorio ó IGEPs 0
Riesgo Bajo
Riesgo Alto
Reperfusión
Evaluación del Ventrículo Derecho
La valoración ecocardiográfica - Dilatación del VD.

-Razón de diámetros VD/VI
de la morfología y la función del
aumentada,
VD puede ayudar a la
-Hipocinesia de la pared libre
estratificación pronóstica
del VD (Signo de McConell)
-Mayor velocidad del chorro
de regurgitación tricúspide.
La angio-TC pueden detectar un -Menor excursión sistólica del

plano del anillo tricúspide.
aumento del VD. Es un indicador
de disfunción del VD e influye en
el pronóstico

En pacientes con compromiso
-Estudio válido y repetible hemodinámico con sospecha e
-Útil en el reconocimiento de TEP, signos inequívocos de
TEP sobrecarga de presión o
-Evalúa la gravedad de TEP disfunción justifica el Tx de re
-Puede evaluar la respuesta al perfusión, si la TC no es factible
tratamiento
CHEST 2015; 147 ( 3 ): 835 – 846
Evaluación Ecocardiográfica del VD
Parámetro Visión transtorácica Valor Imagen
anormal
Relación VD:VI Cuatro cámaras > 0.6

> 1 (Mayor
mortalidad)
Índice de Proyección >1

excentricidad paraesternal
de VI
CHEST 2015; 147 ( 3 ): 835 - 846

TAPSE Cuatro cámaras < 1.6
Velocidad máxima Cuatro cámaras < 10 cm/s

de eyección
sistólica
Tiempo de Cuatro cámaras < 100 ms

aceleración del
flujo de la arteria
pulmonar
CHEST 2015; 147 ( 3 ): 835 - 846

Una relación entre el VD
y el VI >0.9 obtuvo una
sensibilidad del 92% para
detectar Disfunción del
Ventrículo Derecho
457 Pacientes incluidos.
Grupo 1: Pacientes con

Relación VD:VI >0.9 → 303
Grupo 2: Pacientes con
relación VD:VI <0.9 → 154
Grupo 1: 44 pacientes
murieron
Grupo 2: 8 pacientes
murieron
14.1% V.S. 5.2% (p 0.004)

European Heart Journal (2011) 32, 1657–1663
MARCADORES CARDÍACOS
BNP
Biomarcadores
Troponina
s
PUAG-C

Circulation. 2011;124:2716-2724
Marcador Estatus Mortalidad 30 días (%)
TAM < 90 mmHg Positivo 30
Pro BNP Normal 0
Pro BNP Positivo 11
Troponina Normal 4
Troponina Positiva 11
Pro BnP + Troponina Ambas Positivas 33
Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis (2014) 63, 247–252

Pruebas de imagen y laboratorio para la predicción de la
mortalidad precoz
Prueba o Valor de corte Sensibilidad % Especificidad %
Biomarcador (IC 95%) (IC 95%)
Ecocardiografia Diversos criterios de 74 54
disfunción de VD
Angio-TC VD/VI > 1.0 46 59
VD/VI > 0.9 84 35
BNP 75-100 pg/ml 85 56
NT-proBNP 600 pg/ml 86 50
Troponina I Diferentes cortes NR NR
Troponina T 14 pg/ml 87 42
PUAG-c 6 ng/ml 89 82

Otros Biomarcadores de Laboratorio
Valores de Lipocalina asociada a

creatinina gelatinasa de
elevados neutrófilos
Niveles
Cistatina C elevados de
Dímero D
Rev Esp Cardiol.

2015;68(1):64.e1-e45
Modalidades y Puntuaciones combinadas
• Ningún hallazgo clínico, de imagen o de laboratorio ha mostrado predecir el
riesgo de un resultado adverso.
• Como resultado, se han propuesto diversas combinaciones de hallazgos

clínicos con pruebas de imagen y de laboratorio
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-

SÍ
(IGEP o IGEPs)
Riesgo Intermedio


alto bajo
Considerar alta
Primaria Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-
ANTICOAGULACIÓN
La importancia de iniciar Anticoagulación.
PROPIEDADES DEL ANTICOAGULANTE IDEAL
Vía oral
Rápido inicio de acción
Sin interacciones con otros medicamentos
Efecto predecible
Metabolismo no renal
Antídoto disponigle y seguro
Circulation 2016; 116 131-133

ANTICOAGULACIÓN PARENTERAL
• Se prefiere la HBPM o la HNF para la antocoagulación inicial.
• Heparinas de Bajo peso molecular: Pacientes Estables.
• Heparinas No Fraccionadas: Pacientes inestables y obesos. TFG < 30

ml/kg/m2
• Duración: 3 a 6 meses o incluso incluso indefinidamente.
Circulation 2016; 116 131-133

HEPARINAS NO
FRACCIONADAS
I
Inhibe la trombina circulante, pero no actúa sobre la trombina
ligada al trombo.
Baja disponibiidad oral.

No atraviesa la barrera fetoplacentaria I
No se excreta por leche materna. Antídoto: Protamina
Vida media: 45 a 60 minutos
I
La dosis debe ajustarse de acuerdo al TTP: 60-80 segundos o 1.5 a
2.5 veces del valor de referencia y con ajuste cada 6 horas
Circulation 2016; 116 131-133

HEPARINAS NO FRACCIONADAS
• Dosis Inicial: Administrar 80 UI/kg en bolo
• Continuar con 18 UI kg/hora. Monitorización cada 6 Horas con TTP
Revista Médica MD Volumen 3 (4); abril - julio

2012
Curr Emerg Hosp Med Rep (2013) 1:83-9
HEPARINAS NO FRACCIONADAS
• Efectos adversos: Trombocitopenia (<150,000), osteoporosis,
alopecia, priapismo, hiperkalemia
• Antídoto: Protamina. Administramos 1 mg/ c/100 UI de HNF y
administrar en 2 a 2.5 horas. Si la dosis es incierta: 50 mg y evaluar.
Circulation 2016; 116 131-133

HEPARINAS DE BAJO
PESO MOLECULAR
• Ventajas: Adecuada biodisponibilidad, predicción de la dosis,
aplicación subcutánea, No requiere monitoreo. Bajo riesgo de
trombocitopenia.
• Dosis: 1 mg/kg de peso (100 UI/kg) cada 12 horas por vía subcutánea.
Monitorización: Control del factor

anti –Xa (4 horas después) Efectos secundarios: Trombocitopenia
inducida por Heparina. Desminerealización y
Dosis máxima: fractuas óseas . Hepatotoxicidad.
Dosis ajustada a I.M.C:
Antídoto: Protamina. ¿Inhibidor de Factor x
Dosis ajustada a Función renal:
Weitz J. Low molecular weight heparins. N Engl J Med.

1997;337:688-98.
Comparación
Heparina No Fraccionada Heparina de Bajo Peso Molecular
Peso molecular 4000-40000 3500-6000
Biodisponibilidad 30% 92%
Eliminación Endotelio Riñón
Vida Media IV 1 – 1.5 horas 4 horas
Efecto Menos predecible Más predecible
Efecto tras administración Hasta 4 horas Hasta 10 horas

Modo de administración Infusión continua o dosis Preferentemente dosis única
múltiple
Antídoto con protamina 100% 40-70%
Reacciones adversas Mayores Menores
Precio Menor Mayor
Herrero Calvo J. Anticoagulación en hemodiálisis. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día
Dosis
Dosificación Intervalo
Enoxaparina 1.0 mg/kg o Cada 12 horas
1.5 mg/kg Una vez al día
Tinazaparina 175 Ui/kg Una vez al día
Dalteparina 100 UI/kg o Cada 12 horas
200 UI/kg Una vez al día
Nadroparina 86 UI/kg o Cada 12 horas
171 UI/kg Una vez al día
Fondaparinux 5 mg ( <50 kg) Una vez al día
7.5 mg (50 – 100 kg)
10 mg (>100 kg)

ANTAGONISTAS DE VITAMINA K
Estándar de referencia durante más de 50 años.
Warfarina Acenocumarina.
-Dosis: 5-10 mg/ día -Dosis: 6 mg al primer día. Seguir con 4mg
-Metas de tratamiento: INR entre 2 y 3 en día 2 Dosis usual: 1-10 mg/día
-Ajuste de dosis: Por debajo de TFG de 30 -Metas de tratamiento: INR entre 2 y 3
ml/kg/m2. Monitorizar cada semana Ajuste de dosis: EN caso de IRC o
Inconvenientes: Ventana terapéutica, enfermedad hepática. Monitorizar cada
respuesta impredecible, «Resistencia» semana
5 Hemorragia
2-3 Tratamiento
INR 0.9-1.3 Persona Sana
0.5 Trombosis
Inicio de
Heparinas Terminar tratamiento
Inicio de Anticoagulación
Oral Continuar con ACO
Mantener Heparinas hasta

alcanzar metas
Nuevos anticoagulantes
orales
• En términos de eficacia, estos agentes no son inferiores al régimen estándar
de heparina/AVK.
• Particularmente en sangrado importante, posiblemente sean más seguros.
• «Anticoagulantes de acción directa».
Circulation 2016; 116 131-133

Anticoagulantes de acción directa.
European Hert Journal (2011) 32, 1968-1976

Comparación entre Warfarina y NACO
Fármaco Sitio de Dosis t50 Eliminación Interacciones Indicaciones
acción renal
Rivaroxabán Factor Xa Una vez 9 65% Inhibidores de TVE, FA, SICA
CYP3A4
Apixabán Factor Xa Dos 9-14 25% Inhibidores de TVE, FA, SICA

veces CYP3A4
Dabigatrán Factor IIa Dos 14-17 100% Inhibidores de TVE, FA, SICA
veces Bomba de Protones
Warfarina Vitamina K Una vez 40 0% Múltiples fármacos: TVE, FA, SICA,

Dieta con Vit K Antcoagulación en
VM
Circulation. 2007;116:131-133
VENTAJAS DE LOS NACO´s.
• No necesitan de monitorización en el laboratorio.
• Sin ajuste en la dosis (Dabigatrán y Apixabán)?
• Pocas interacciones con otros fármacos.
• No se necesita interrumpir su administración antes de una cirugía.
Circulation. 2007;116:131-
133
Nuevos Anticoagulantes Orales
EP Europace, Volume 15, Issue 5, 1 May 2013, Pages 625–651,

Estudios NOACs para el tratamiento de TEP.
Resumen de Resultados.
EP Europace, Volume 15, Issue 5, 1 May 2013, Pages 625–651,

¿DISCREPANCIAS ENTRE GUÍAS?
CHEST 2016; 149 (2): 315-352

Recomendaciones actuales
• RECOMENDACIÓN (GRADO 2B): En pacientes con TVP o TEP sin

cáncer, se sugiere NOACs por sobre AVK.
• RECOMENDACIÓN (GRADO 2B): En pacientes con TVP o TEO sin

cáncer que no son tratados con NOAC, se sugiere AVK sobre HBPM.
• RECOMENDACIÓN (GRADO 2C): En pacientes con TVP o TEP con

cáncer se sugiere HBPM sobre AVK y NOACs
CHEST 2016; 149 (2): 315-352

CPJ/RPC • January / February 2014 • VOL 147, NO 1
¿Riesgo de infección?
The risk of infection with new oral anticoagulants: A meta-analysis. Int J. Cardiol. Letter to
editor. 2013
CPJ/RPC • January / February 2014 • VOL 147, NO 1
ANTÍDOTOS
Antídotos
Idarucizumab Andexanet alfa Arizapine
Rivaroxabán Agente
Dabigatrán
Universal
Apixabán
Edoxabán
Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) 381-384

TROMBÓLISIS
-- La inestabilidad hemodinámica es
-- Reducen la resistencia y presiones
la principal indicación para la
pulmonares a las 2 horas de iniciados
trombólisis.
-- Se prefieren agentes selectivos.
-- Sin deterioro hemodinámico, los
beneficios son controvertidos.
-- Mecanismo de acción: Los agentes
La incidencia de hemorragia mayor es
trombolíticos disponibles activan el del 13% y letal de 1,8%
pasminógeno a plasmina.
Reducen la mortalidad o la
-- Lo usamos en TEP confirmado y en recurrencia de TEP, con respuesta
ausencia de contraindicaciones. favorable de 92% en las primeras 36 h
Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) 381-384
CONTRAINDICACIONES PARA
EL USO DE TROMBÓLISIS
Absolutas Relativas
EVC hemorrágico o no conocido AT en los 6 meses previos
EVC isquémico en los 6 meses previos Uso de tratamiento anticoagulante
Tumores del Sistema Nervioso Central Embarazo-posparto (primera semana)
TCE en las 3 semanas previas. Sitios de punción no compresibles
Trauma mayor y cirugía. Resucitación traumática
Hipertensión refractaria
Enfermedad hepática avanzada
Endocarditis infecciosa
Úlcera péptica activa.
Rev Med Chile 2015; 143: 895-904

Recomendaciones dadas por
Sociedades Médicas
Categoría British American European European Society
Thoracic College of Society of of Cardiology y
Society Chest Cardiology European
Physician Task Force Respiratory Society
Estratificar Sin mención

específica
Sí Sin mención
específica
Sí, con PESI III/IV.
TEP masivo Siempre Siempre Siempre Siempre
TEP No, de primera

línea
Recomendado No recomendado Si riesgo intermedio alto,
considerarla
Submasivo
TEP estable No recomendado No para la mayoría
de los pacientes
No mencionado No recomendado
Trombolítico Alteplase Alteplase Sin mención Sin mención
Heparina HNF HNF HNF HNF
Rev Med Chile 2015; 143: 895-

Regímenes trombolíticos
aprobados
Estreptocinasa 250,000 UI como dosis de carga en 30 minutos,
seguida de 100,000 en 12-24 horas.
Régimen acelerado: 1,500,000 Ui en 2 horas.
Urocinasa 4,400 UI/kg como dosis de carga en 10 minutos
seguida de 4,400 UI/kg/h en 12-24 horas.
Régimen acelerado: 3,000,000 Ui en 2 horas
Alteplase 100 mg en 2 horas o 0.6 mg/kg en 15 minutos (dosis

máxima 50 miligramos).

SÍ
(IGEP o IGEPs)
¡EL ÁREA DE
INCERTIDUMBRE! Riesgo Intermedio


alto bajo
Considerar alta
Algunos datos para reflexionar
La Proporción de pacientes
Las alternativas intervencionistas
inestables tratados con
cada vez ganan más peso en el
Trombólisis en EUA decreció del
abordaje terapéutico de la TEP
40% al 23% en 2008.
¿ POR QUÉ?
European Heart Jorunal (2014) 35. 758-764

¿Hay que dar Fibrinólisis a pacientes con
riesgo intermedio alto?
CONCLUSIONES
DOS GRUPOS. La terapia fibrinolítica previene la
descompensación hemodinámica ,
Grupo 1: Tecneplase + Heparina
Grupo 2: Tecneplase + Placebo. pero incrementa el riesgo de
hemorragia y EVC
N engl j med
370;15
¿Hay que dar Fibrinólisis a pacientes con
riesgo intermedio alto?
CONCLUSIONES
Análisis de 6 -No se reduce la mortalidad en comparación con

estudios tratamiento de Heparinas sola.
incluyendo
PEITHO. -Evita deterioro hemodinámico.
-Menor estancia intrahospitalaria.
-Mayor riesgo de hemorragia en pacientes con fibrinólisis
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 12: 1086–1095

LA FIBRINÓLISIS COMO DICOTOMÍA
RIESGO BENEFICIO
¿OTRA ALTERNATIVA?
American Society of Health-System Pharmacists,. Volumen 75. 2018

OTRAS ÁREAS DE OPORTUNIDAD.
• Crear escalas de riesgo Validadas para Hemorragia en TEP
• Optimizar áreas de intervencionismo vascular.
• Estudiar diversos fibrinolíticos.
¡SOSPECHAR LA ENFERMEDAD!

Filtro de vena cava
➢Porción infrarrenal de la VCI
➢EP aguda con contraindicación absoluta para
anticoagulantes
➢Recurrencia de EP a pesar de un tratameinto
adecuado
➢Complicaciones:
➢Trombosis en sitio de inserción 10%
➢TVP recurrente 20%
➢Oclusión de VCI 22%
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

Embolectomía quirúrgica
❖EP de alto riesgo y seleccionado de riesgo
intermedio-alto (trombolisis contraindicada o
fracaso)
❖Esternotomía media, incisiones bilaterales de
las AP’s hasta el nivel segmentario mediante
visión directa
❖Mortalidad perioperatoria 6%
❖Trombolisis aumenta sangrado, NO
contraindicación
Catéter percutáneo
Eliminación
trombos
๏ Facilitar recuperación del

VD
๏ Mejorar sintomas
๏ Mejorar supervivencia
Técnicas dirigidas por catéter
percutáneo

The EkoSonic
Endovascular System
(EKOS Corporation;
Bothell, WA, USA)

Ensayo clínico aleatorizado
Noviembre 2010-Enero 2013
Alemania y Suecia
Pacientes con TEP riesgo intermedio-alto de 18-80 años
59 pacientes con EP + disfunción del VD
(VD/VI >1)
1.- HNF + rtPA por catéter durante 15 horas

(n=30)
2.- HNF sola (n=29)
Resultado primario cambio en la relación

VD/VI
Tiempo entre ECO y Catéter <4 h
Infusion continua rtPA 1 mg/h
5 horas- 0.5 mg/h durante 10

horas
Final de la diastole
Linea tricúspide en el punto de inserción septal de válvula

tricúspide
1 cm arriba se obtiene dimensiones del VD y VI
‣ Revisión sistemática
‣ Enero 1998 a Junio 2017
‣ Catéter percutáneo vs Embolectomía quirúrgica
(J Thorac Cardiovasc Surg 2018:1-

Embolectomía
quirúrgica
34 estudios
Cateter
percutáneo
41 estudios

Estrategia
terapéutica
domiciliaria
Alta precoz
•Selección de acuerdo a
riesgo

Tratamiento de EP
¿Shock o hipotensión?
Evaluar riesgo clínico

Riesgo Alto
(IGEP o IGEPs)
Reperfusión primaria
Riesgo Intermedio
Función VD y Laboratorio
Intermedio-alto Intermedio-bajo
Riesgo Bajo
Anticoagulantes Anticoagulantes
Reperfusión rescate Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45
Alta precoz
Comparación entre alta precoz, alta <72
h y manejo intrahospitalario
Recurrencia, Sangrado mayor y

Mortalidad
Eur Respir J 2013; 42: 134–144
15 estudios
incluidos
1657 como
“outpatients”
2296
pacientes en 256 como “Alta precoz”
total
383
“inpatients”
Eur Respir J 2013; 42: 134–144

Eur Respir J 2013; 42: 134–144
Manejo Domiciliario
Prevención
OBJETIVO Recurrencia
• Al menos 3 meses de tratamiento
• Interrupción del tratamiento mismo riesgo de recurrencia
• Tratamiento indefinido reduce el riesgo de recurrencia

aproximadamente 90%
Duración del Tratamiento
2.5% 4.5%

Duración del tratamiento
• No provocada al menos 3
meses
• Considerar
“indefinidamente”
• Equilibrio dinámico
• Segundo episodio “de

por vida”

Manejo adicional durante 18 meses posterior al manejo
durante 6 meses con AVK
EP primer episodio no provocado
371 pacientes de Julio 2007 a Septiembre 2014
JAMA July 7, 2015 Volume 314, Number 1 (

JAMA July 7, 2015 Volume 314, Number 1 (
Factores de Riesgo
• Edad >75 años
• Sangrado GI previo
• Evento Cerebrovascular
• Enfermedad Renal Crónica
• Comorbilidades
• Mal control de anticoagulación

Riesgo
Intermedio y bajo
Anticoagulantes
• Rivaroxabán 15 mg c/12 h 3 semanas, seguido 20 mg
c/24 h
• Apixabán 10 mg c/12 h 7 días, seguido 5 mg c/12 h
• Dabigatrán 150 mg c/12 h (110 mg >80 años o en tx

Verapamilo)

EMBARAZO
• Riesgo es mayor en el postparto
• Dímero D controversial
• USG de miembros pélvicos
• Gammagrafía V/Q
• Tratamiento con HBPM

EMBARAZO
Lesiones en el feto

50 mSv (50.000 μGy)
EMBARAZO
• Suspender al menos 12 H previas a la analgesia
epidural la HBPM
• Reanudar tratamiento 12-24 H después de la
retirada del catéter
• Tras alumbramiento se puede continuar con
AVK
• Al menos durante 6 semanas y > 3 meses
• Tratamiento trombolítico para casos críticos

Cáncer
• Riesgo 4 veces mayor
• Pulmón, Colon y Próstata
• Dímelo D controversial
• AngioTAC
• HBPM 3-6 meses

Estudio prospectivo
Pacientes que recibieron rivaroxabán con malignidad
Resultado primario recurrencia de EP
The American Journal of Medicine (2016) 129, 615-619

The American Journal of Medicine (2016) 129, 615-619

Tromboembolismo Pulmonar:: Abordaje Diagnóstico

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TROMBOEMBOLISMO

Seminario de Expertos, 2018

INTERRUPCIÓN BRUSCA DE FLUJO SANGUINEO

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA (ETEV):

◦ 39-115 casos por cada 100,000 personas.

◦ 100,000 muertes por año en Estados Unidos.

◦ Padecimientos tromboembólicos causan 1 de cada 4 muertes a nivel mundial

◦ 80% de estas muertes suceden en los países de ingresos bajos y medios.

Global Burden of Thrombosis, Aaron M. Wendelboe and Gary E. Raskob,

◦ Hombres tienen mayor riesgo cuando edad entre 60 y 80

Global Burden of Thrombosis, Aaron M. Wendelboe and Gary E. Raskob,

Truets et al Epidemiology, Pathophysiology and Natural History of Pulmonary

◦ Mutación del Gen de Protrombina 7% de pacientes con TVP

Truets et al Epidemiology, Pathophysiology and Natural History of Pulmonary

◦ Fractura traumática de cadera representa mayor riesgo.

◦ Se prefiere la tromboprofilaxis farmacológica a la

El riesgo disminuye cuando el cáncer entra en

Truets et al Epidemiology, Pathophysiology and Natural History of Pulmonary

Pulmonary Circulation 2020; 10(1) 1–16

Todos los factores de

Truets et al Epidemiology, Pathophysiology and Natural History of Pulmonary

Índice de activación de fibrina en la

◦ Niveles elevados en condiciones con

Pulmonary Circulation 2020; 10(1) 1–16

Obstrucción del 30 a Obstrucción del 50%

Disminución del Gasto Llenado Ventricular Izquierdo

Disminución del Gasto

Fernandes, Caio Julio Cesar et al. “Pulmonary Embolism and

N Engl J Med 2021; 384:2332-2340

Las escalas de predicción clínica son

10% en la categoría de baja probabilidad

Cuando se usa la clasificación de dos niveles, la proporción de

Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, Nendaz M, Perneger T, Bounameaux H,

Wim Lucassen, Geert-Jan Geersing. Clinical Decision Rules for Excluding

Probabilidad baja 0-3 0-1

Wim Lucassen, Geert-Jan Geersing. Clinical Decision Rules for Excluding

Un resultado positivo no es útil para establecer el

◦ Edad ◦ Artritis reumatoide (OR 2.8)

◦ Uso de anticoagulación ◦ Muestra inadecuada

EL PAPEL MÁS IMPORTANTE EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ES

Patrón S1Q3T3 (Onda

No es un estudio sensible ni específico. Aunque el ECG debe ser

Richman PB, Loutfi H, Lester SJ, et al. Electrocardiographic findings in

Es frecuente encontrar Su normalidad El gradiente

Marc Righini 1, Helia Robert-Ebadi 1, Grégoire Le Gal. Diagnosis of pulmonary

Debido a su alta sensibilidad y especificidad, Angio TC ha reemplazado a la

Conrad Wittram, MB, ChB, Michael M. Maher, MD. CT Angiography of

Aumento de calibre del tronco de

Aumento de cavidades derechas

Aumento de calibre de las arterias bronquiales y colaterales con origen en

La disfunción del VD también se puede reconocer en la TC, midiendo la

Un valor de corte de relación de diámetro RV / LV de> 1.0 se considera

Vedovati MC, Germini F, Agnelli G, Becattini C. Prognostic role of embolic

Se usan radioisótopos para evaluar el flujo de aire en los pulmones (ventilación) y

Áreas de adecuada ventilación pero mala perfusión son sospechosas de trombo.

PIOPED InvestigatorsValue of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary

Valor predictivo negativo : 40-50%

Se aplica como un marcador de gravedad en los enfermos hemodinámicamente inestables

Se encuentra dilatación del VD en al menos un 25% de los pacientes con TEP y su

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Su prevalencia puede alcanzar el 18% en cuidados intensivos.

Los trombos móviles en el corazón derecho confirman esencialmente el