ROCA VILLARROEL GLADYS H.C.

125023

RADIO-ONCOLOGIA 26/12/2018 14 : 30 Hrs

Paciente mujer de 45 años edad, con diagnóstico de cáncer de mama izquierda operada, enviado por oncología clínica, para
evaluación por radioterapia.

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico que inicia en mayo del 2017 con nódulo a horas 12 de mama izquierda de +/- 5mm realiza ecografía donde le
indican que es benigno según refiere paciente, sin embargo nódulo tiene crecimiento progresivo realiza los siguientes
exámenes.

Ecografía mamaria 18/10/17: nódulo mamario izquierdo de 7 cm a Horas 12, BIRADS 4.

Biopsia por punción 07/11/17: fibrosis/inflamación crónica.

Ecografía mamaria 08/11/17: tumor mamario izquierdo en cuadrante superior externo de 4,5 x 3,0 cm. Presencia de
linfonodulos izquierdo.

El 11/11/17 es valorado en el IOOB por cirugía oncológica, en cuyo examen físico describe nódulo de 3 x 4 x 4 cm a Hrs 12.
Axila negativo. Se indica toma de biopsia. Paciente no realiza biopsia por paro médico.

En enero de 2018 el nódulo incrementa de tamaño a +/- 8 cm con piel eritematosa asociado a prurito y dolor tipo urente.
Retorna a consulta el 02/02/18 se describe nódulo de 6 x 4 x4 cm, Refiere que dos días antes de la biopsia la lesión tumoral
se ulcera y drena liquido seroso.

Biopsia de mama izquierda 09/02/18; carcinoma infiltrante de la mama de tipo no especial, grado histológico 2.

Centellografia ósea 24/03/18: sin evidencia de secundarismo, TU de glándula mamaria izquierda.

26/03/18 PAP: colpitis, negativo para LIE

TAC tórax c/c 26/04/18: muestra lesión solida tumoral que se extiende desde los cuadrantes superiores, infiltra el celular
subcutáneo, piel pezón, región retroareolar y cuadrantes inferiores, mide 7.0 x 6.0 cm, hallazgo en relación a lesión
neoformativa primario de mama. Adenopatía secundaria en el grupo I izquierdo menores de 1,5cm. No se observa nódulos
pulmonares secundarios, adenopatías mediastinales ni derrame pleural.

TAC abdomen superior 26/04/18: sin evidencia de lesiones neoformativas parenquimales, no adenopatías
retroperitoneales ni liquido libre.

Ecografía abdominal 30/04/18: vesícula ausente, resto normal

Inicia quimioterapia el 10/05/18 con doxorrubicina y ciclofosfamida por 3 ciclos hasta el 27/06/18.

I.H.Q. 16/07/18: RE: negativo; RP: negativo; HER-2/neu positivo en más del 10%; Ki-67positivo 96%.

El 18/07/18 se cambia de medicación quimioterapica por progresión de la enfermedad con paclitaxel 5 ciclos hasta el
12/10/18 y carboplatino 4 ciclos del 08/08/18 al 12/10/18.

Ecografía mamaria 13/09/18: mama izquierda con nódulos mixtos, con presencia de ulcera mamaria.

Paciente refiere que con esta medicación presenta buena respuesta hasta el 3 ciclo, con el 4 y 5 ciclo tumor crece
nuevamente.

Le realizan mastectomía radical modificada más vaciamiento ganglionar nivel I y II el 07/11/18.

 Anatomía patológica 07/11/18: cáncer infiltrante de la mama, con signos de quimioterapia neoadyuvante. Volumen
tumoral: 6,1 x 5 x 3 cm. Ulcera focalmente la piel del pezón. Dista a 5 cm del borde profundo, 3,5 cm del borde superior y
3,9 cm del borde inferior. Presencia de permeaciones en capilares linfáticos, respuesta patológica a la quimioterapia
neadyuvante parcial moderada. Metástasis ganglionar 1/21.

Ecografía mamaria 12/12/18: mama izquierda ausente, seroma en lado izquierdo.

Iniciará quimioterapia adyuvante posterior a control laboratorial.

ANTECEDENTES

Patológicos: HTAS sin medicación.

Quirúrgicos: colecistectomía convencional.
Alergias: no refiere.
Transfusiones: no refiere.
Familiares oncológicos: hermano por parte de padre fallecido con linfoma aparentemente; primo materno fallecido por
tumor cerebral.
Hábitos nocivos: Coca: no; alcohol: ocasional; cigarro: no.
Accidentes: no.
Antecedentes gineco-obstetricos: G 5 P 3 A 1 C 1 MENARCA: 14 años FUM: a los 44 años RITMO: regular IAS:
16 años NPS: 6 PAP: 2018 no patológico
EXAMEN CLINICO

Paciente con K: 100 %, ECOG: 0. Piel y mucosas: hidratadas.

Cabeza: normal. Cuello: no palpo adenopatías cervicales ni supraclaviculares.

Tórax: simétrico; hemitorax izquierdo con ausencia de mama, cicatriz quirúrgica consolidada, no palpo nódulos; hemitorax
derecho mama péndulo no palpo nódulos; no se palapa adenopatías en fosas axilares.

Abdomen: blando no doloroso, no se palpa adenopatías inguinales, RHA+.

Extremidades: con tono y trofismo conservado, no edemas.

DIAGNOSTICO:

Carcinoma de mama izquierda operada

ESTADIO CLINICO:

EC IIB : cT3 cN0 cM0 (AJCC 8 va Ed)

EC IIIA : ypT3 ypN1 cM0 (AJCC 8 va Ed)

PLAN:

 Pasa a sesión clínica de radioterapia.

Res. Dra. Deysy Quispe León