ENFERMEDAD

TROMBOEMBOLICA
GUSTAVO ADOLFO HINCAPIÉ DÍAZ
MEDICINA INTERNA - NEUMOLOGÍA
TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
Embolismo pulmonar
Trombosis venosa profunda
79% de pacientes con EP tienen concomitantemente TVP
50% de los pacientes con TVP pueden tener EP
Epidemiología
Población de seis países Europeos (454’400.000)
317.000 muertes en 2004 por TEP
34% por muerte súbita
59% No Diagnostico
7% Muertes con TEP correctamente diagnosticado
 FACTORES DE RIESGO
Adquiridos
◦ Inmovilidad prolongada, Cáncer, Cirugía mayor, Trauma, Obesidad,
Estrógenos, varices, ICC, Cor pulmonale, Infarto, Fracturas, catéteres
venosos,

Congénitos - hereditarios
◦ Resistencia a la proteína C activada, deficiencia antitrombina III,
deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, disfifibrogenemia, Ac
antifosfolipidos, hipertrombocisteinemia.
 PATOGENESIS
Triada de Virchow
◦ Estasis venoso
◦ Daño del endotelio vascular
◦ Hipercoagulabilidad
Fisiopatología
Interfiere con la circulación y el intercambio gaseoso
La falla ventricular derecha es la causa de la muerte
Vasoconstricción mediado por liberación de troboxano A2 y serotonina
Incrementa la resistencia vascular pulmonar
El incremento abrupto de la RVP produce dilatación del VD
Activación neurohumoral que produce estimulo cronotropico e
inotrópico
Desvío hacia la izquierda del Septum (Abombamiento)
DETECCIÓN DE TVP
El diagnostico clínico del la TVP es poco sensible y no específico
Cuando los signos están presentes solamente se documenta la TVP en
45%
La escala de Wells mejora la precisión diagnostica
 HISTORIA NATUTAL
TEP
La revascularización inicia inmediatamente
después del inicio del TEP
Resolución
• 36% en día 5
• 52% en día 14
• 73% en 3 meses
• 76% en 1 año
ANORMALIDADES EN
GASIMETRÍA
Hipoxemia (Consecuencia inmediata)
La obstrucción vascular redirecciona el flujo sanguíneo
◦ Incremento del Shunt, Inbalance V/Q, Disminución del O2 venoso mixto
◦ El Aumento de espacio muerto puede inducir hemorragia alveolar o
atelectasia por perdida de surfactante
ANORMALIDAD
GASIMETRICA
Constricción de bronquiolos terminales
◦ Incrementa espacio muerto
◦ Hipocapnia regional, Liberación de sustancias vasoconstrictoras y agregación
plaquetaria
◦ Estimulo vagal  Hiperventilación
◦ Hipocapnia
DIAGNOSTICO
Clínica
Tres síndromes
◦ Disnea aislada (25%)
◦ Dolor pleurítico o hemoptisis (60%)
◦ Colapso circulatorio (10%)
LABORATORIOS
Hemograma
◦ Leucocitosis, pero no > 20000

Hipoxemia
◦ Frecuente. D(A-a)O2 aumentada
◦ No hipercapnia
◦ Solamente en antecedentes de limitación ventilatoria marcada
ELECTROCARDIOGRAMA
No especifico
Ayuda a estudiar otros Dx diferenciales
Cambios en Onda T, Segmento ST y desviación del Eje
Arritmias
S1Q3T3
RADIOGRAFIA DE TORAX
La mayoría de los pacientes con TEP tienen radiografía anormal
◦ Hallazgos inespecíficos
◦ Atelectasias
◦ Derrame pleural
◦ Infiltrados pulmonares
◦ Elevación de diafragma
RADIOGRAFIA DE TORAX
Signos clásicos
◦ Joroba de Hampton
◦ Westermark
◦ Fleishner

ALTAMENTE SUGESTIVOS PERO MUY POCO FRECUENTES

Una Rx tórax Normal, en el contexto de una disnea aguda de causa no
explicada es altamente sugestiva de TEP
Dimero D
Prueba altamente sensible pero no especifica
Esta positiva en casi todos los pacientes con TEP
Elevada también en:
◦ Embarazo, edad avanzada, Trauma, infección, Postoperatorio, inflamación,
malignidad

La utilidad es el alto valor predictivo negativo

Gamagrafia de V/P
AngioTAC
Primera línea de estudio por imágenes en TEP
Mejor precisión con detectores de generaciones recientes. 64
multidetectores o mas.
PIOPED II
◦ Sensibilidad 83%, Especificidad 96%
◦ VPP 86%, VPN 97%
Ecocardiograma
En algunas circunstancias clínicas puede sugerir el diagnostico
◦ Sobrecarga de VD
◦ Hipertensión pulmonar

Sensibilidad 50%
No tiene TEP!
Si tiene TEP!
 Sospecha clínica de TEP

Baja o moderada Alta

Dimero D
Inicie Tratamiento
Normal Anormal
Rx Tórax
No tto
Anormal Normal

AngioTAC V/Q Scan

TEP (-) TEP (+) No Dx Normal TEP + No Dx

No tto Tto Otro Test No tto Tto Otro Test

Tratamiento
Anticoagulación
◦ Heparinas de Bajo peso Molecular
◦ Ribaroxaban
◦ Warfarina?

Trombolisis