RADIOONCOLOGIA 28/03/18 HRS 16:30 H.C.

168677

IDENTIFICACION
Nombre: Anderson Rimba Méndez
Edad: 19
Raza: mestiza
Estado civil: Soltero
Sexo: Masculino
MOTIVO DE CONSULTA
Referido por el servicio de hematología con el diagnostico de linfoma de burkitt para valoración por nuestro servicio.
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de +/- 4 meses de evolución caracterizado por presentar adenopatía cervical, acompañado de alza térmica no cuantificada,
pérdida de peso, diaforesis profusa de predominio nocturno, en fecha (2/1/18) es internado en el servicio de oncología clínica por
intensificación de los síntomas, (11-01-18) inicia primer ciclo de quimioterapia con DOXO y VCR el cual le produjo cefaleas intensas
llegando a crisis convulsivas, (23/3/18): es internado en UTI por síndrome convulsivo con k:10%, ECOG:4, en muy mal estado general, por
la mejoría del paciente fue dado de alta en fecha 25-3-18 y solicitan la valoración del paciente por nuestro servicio.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Inmunohistoquimica: BCL -2 (-), BCL 6(+) en células tumorales, CD 10(+) difuso e intenso en las células tumorales, CD20 (pan B) (+) difuso
e intenso en las células tumorales, CD5 (Pant) (-) , ki 67 positivo en aproximadamente 1000% de las células tumorales: hallazgos
inmunohistoquimicos compatibles con linfoma de burkitt.
AP (16/12/17): hallazgos histológicos compatibles con linfoma no hodgkin difuso de células grandes y medianas con imagen de cielo
estrellado.
Lab: (1/01/18): gb 14.100. neu: 11.400, hb9.7, hct 30.1%, Plt. 545.000, urea 94. Crea: 4, EGO: 2-4xc, hematíes: 1-3xc, células epiteliales
regular cantidad
TAC de abdomen C/C (12/12/17): presencia de cálculo renal en riñón derecho de 3x2 mm, dilatación de pelvis renal derecha y tercio
superior de uréter derecho, se observa imagen hipodensa heterogenea de márgenes imprecisos en retroperitoneo que envuelve a la
aorta, vena cava , venas renales, arteria renal derecha sugestiva de conglomerado ganglionar. En fosa iliaca derecha e hipogastrio, se
observa otra masa heterogenea con realce al contraste, mide aproximadamente 103x81x102mm en sus diámetros transversos
anteroposterior y longitudinal respectivamente, la cual condiciona dilatación de pelvis renal y uréter derecho, adenopatías iliacas
bilaterales la mayor de 27x25mm., se sugiere completar estudio con inmunohistoquimica.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Hábitos nocivos: coca: no, fuma: no, alcohol: no
Catarsis: 2 veces al día Diuresis: 2 a 3 veces al día
ANTECEDENTES: No refiere
EXAMEN FISICO
Paciente en regular estado general k: 80%,Ecog: 1,hemodinamicamente estable.
CABEZA: normocéfalo.
CARDIOPULMONAR: Clínicamente estable.
ABDOMEN: sin particularidad
EXTREMIDADES:sin particularidad.
NEUROLÓGICO: desorientado en tiempo y espacio.
IMPRESION DIAGNOSTICA:
Linfoma de burkitt
ESTADIO CLINICO
III B con progresión neurológica
PROPUESTA TERAPEUTICA:
Continuar con quimioterapia sistémica e intratecal y coordinar tipo de radioterapia según protocolo de manejo de linfoma.