ARANCIBIA PAREDES WILLIAN H. C.

171163

RADIOONCOLOGIA 25/1/2019 : 14.30 Hrs

Paciente masculino, de 2 años y 10 meses de edad, con diagnóstico de retinoblastoma de ojo derecho.

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico que inicia +/- en enero/18, caracterizado por presentar brillos en el ojo derecho con el reflejo de la luz
(Leucocoria).

Acude a consulta a clínica particular de la villa y le solicitan:

Ecografía ocular 9/7/18: ecos de mediana reflectividad puntiforme compatible con hemovitreo en parte superior,
engrosamiento coroideo; ecos de alta y mediana reflectividad manifestando masa heterogenea, con calcificaciones,
con sombra acústica; se evidencia desprendimiento de retina periférico inferior.

Madre refiere que se le diagnostica retinoblastoma, cuya indicación es enucleación del ojo derecho, pero padres
rechazan procedimiento.

Acude a consulta a IOOB agosto/18 y le solicitan:

Biopsia bilateral de medula ósea (EIPSD Y EIPSI) 4/9/18: medula ósea sin infiltración tumoral.

TAC de encéfalo C/C 7/9/18: sin evidencia de lesiones focales secundarias ni realce patológico en las meninges.

TAC de orbitas C/C 7/9/18: globos oculares muestra formación heterogenea de aspecto solido en el compartimiento
posterior del globo ocular mide 1.4cm, con signos de infiltración del nervio óptico a nivel post papilar, hallazgo en
relación a retinoblastoma activa.

Centellografía ósea 6/9/18: sin evidencia de secundarismo

RM de cráneo C/C 11/9/18: imagen compatible con retinoblastoma ocular derecho; quiste subaracnoideo temporal
izquierdo, sinusopatia maxilar.

Realiza quimioterapia con vincristina, etoposido, carboplatino por 3 días (11/9/18 al 13//9/18), (2/10/18 al
4/10/18), (23/10/18 al 25/10/18),

Posterior al 3 ciclo de quimioterapia le realizan enucleación de ojo derecho en fecha 20/11/18 con AP informa:
retinoblastoma indiferenciado (1.5x 1x0.6cm); endofítico con extensión a humor vítreo y con compromiso de cuerpo
ciliar, nervio óptico prelaminar y laminar, con extensos focos de necrosis y calcificaciones distroficas, sin compromiso
de coroides ni de la esclerótica, sin permeaciones vasculares linfáticas en vasos de la esclerótica.

NOTA: el tumor dista 0.25 cm del borde quirúrgico en nervio óptico (bordes quirúrgicos libres); la necrosis
representa aproximadamente el 70% del volumen tumoral.

Luego continua realizando 3 ciclos de quimioterapia mismo esquema anterior en fechas, (13/11/18 al 15/11/18),
(4/12/18 al 6/12/18), (17/1/19 al 19/1/19).

Al concluir es derivado a nuestro servicio para valoración de tratamiento.

ANTECEDENTES

Patológicos: no refiere.
Quirúrgicos: exéresis de ojo derecho 20/11/18, colocación de prótesis ocular derecha 10/12/18.
Alergias: no refiere
Familiares oncológicos: no refiere.

EXAMEN CLINICO

Paciente en regular estado general, K: 100 %, ECOG: 0

Piel y mucosas: normocromicas, Normohidratadas.

Cabeza: se observa cavidad ocular derecha con prótesis.

Cardiopulmonar: clínicamente estable.

Abdomen: plano, RHA positivos normoactivos, no doloroso a la palpación.

Extremidades: tono y trofismo conservado.

Neurológico: integro

DIAGNOSTICO:

Retinoblastoma

ESTADIO CLINICO:

EC I : pT2a PN0 M0 (AJCC 8 va Ed)

Estadio II (Sistema de estadiamiento Internacional de Retinoblastoma)

Resumen: Paciente masculino, de 2 años y 10 meses de edad con Diagnostico de retinoblastoma ECI con
enucleación de ojo derecho en fecha 20/11/18 con AP retinoblastoma indiferenciado (1.5x 1x0.6cm);
endofítico con extensión a humor vítreo y con compromiso de cuerpo ciliar, nervio óptico prelaminar y
laminar, bordes quirúrgicos libres.

PLAN:

Pasa a sesión clínica de radioterapia

Se presentara a comité de tumores de pediatría

Res. Dr. Denis Fernandez

Res. Dra Liceth Pamela Vacaflor
Dr. Oliver Pinto