ENFERMEDAD GLOMERULAR

La enfermedad Glomerular puede resultar de muchos desórdenes innatos o adquiridos, y

puede manifestarse en una gran variedad de formas; desde anormalidades urinarias
asintomáticas hasta una lesión renal aguda o enfermedad renal en estadio terminal.
Puede definirse como la disrupción de la membrana de filtrado glomerular en presencia de
uno o varios de los siguientes hallazgos: proteinuria glomerular, hematuria glomerular o
disminución de la TFG.
Normalmente se necesita una biopsia renal para determinar la etiología de la enfermedad
glomerular; sin embargo, en ciertos casos en los que el diagnóstico es seguro se prefiere
diferir la biopsia. Por ejemplo:

 Si el procedimiento es riesgoso o el paciente no coopera.

 Diagnóstico hecho por serología (Ac antiPLA2R)
Debido a que su espectro es amplio, más de un tipo de enfermedad renal puede estar
presente en el mismo paciente.
1. Epidemiología:
a. Representa cerca del 20% de las causas de ERC (es la segunda causa).
b. El pronóstico es variable y las causas pueden variar según el grupo etario.
c. En adultos jóvenes la mayor causa de ERC es la glomerulonefritis.
d. Síndromes más comunes:
i. Nefrótico: 35% (asintomáticos 25%, LRA 12%, ERC 12%)
ii. Nefrítico: 4.5% (hematuria macroscópica, HTA 3%)
e. Etiología:
i. Nefrótico: GNFS 45%, GNM 19%, ECM 13-15%
f. Manifestaciones urinarias asintomáticas: IgA, GNFS, Nefritis lúpica
g. LRA: vasculitis 20%, GLN extracapilar 10%, IgA 11%, nefritis intersticial
11%

2. Anatomía glomerular
a. Clasificación histopatológica:
i. Glomerulopatía primaria:
La enfermedad inicia en el glomérulo y causa daño directo sobre él.
Ejemplos:
 Enfermedad de cambios mínimos (ECM)
 Nefropatía membranosa (NM) idiopática.
 Nefritis/nefropatía por IgA
 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria (GSFS 1°)
 Glomerulonefritis postestreptoccocica
 Enfermedad Anti-MBG
ii. Glomerulopatía secundaria:
La enfermedad glomerular resulta de una patología multisistémica
de base. Ejemplos:
 Nefropatía diabética
 Nefritis lúpica
 Vasculitis ANCAs positivas
 Amiloidosis (AL, AA, otras)
 Por infecciones: HVB, HVC, HIV
 Crioglobulinemia tipo 1, 2 o 3
iii. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria:
Esta enfermedad glomerular resulta de una pérdida severa de
nefronas (> 50% de nefronas por cualquier mecanismo) resultando
en una “sobreperfusión” de los glomérulos supervivientes. Conforme
pasan los años, este aumento en la perfusión en combinación con
otros factores causan esclerosis del glomérulo de forma focal y
segmentaria. Ejemplos:
 Cualquier ERC no glomerular que cause pérdida de
nefronas
 Cualquier glomerulopatía primaria o secundaria que esté en
remisión parcial o total con pérdida severa de nefronas
 Glomerulopatía relacionada con obesidad
b. Nomenclatura:
i. Cada región de una biopsia renal se evalúa por separado
ii. Idealmente 20 glomérulos
iii. Lesiones < 50% se considera focal, y > 50% difusa
iv. Segmentaria (solo una parte del glomérulo) o global (todo el
glomérulo)
v. Características proliferativas: hipercelularidad. Esta proliferación
puede ser endocapilar; o cuando se extiende a la cápsula de
Bowman es extracapilar
vi. Sinequiasse: cuando los podocitos se adhieren a la cápsula de
Bowman
 FOCAL
FOCAL DIFUSA
DIFUSA SEGMENTARIA GLOBAL
SEGMENTARIA GLOBAL

3. Fisiopatología:
Lesiones patológicas: proliferación celular (endocapilar, mesangial, extracapilar),
engrosamiento parietal, esclerosis y necrosis
4. Manifestaciones clínicas:
Hematuria y/o proteinuria: Se debe sospechar enfermedad glomerular en
presencia de hematuria (con eritrocitos dismórficos) o proteinuria en el uroanálisis.

a. Hematuria: se determina por la presencia de glóbulos rojos en orina con

una proporción sustancial se eritrocitos dismórficos (dismórficos 85% [otros
textos 20-25%] principalmente acantocitos >5%). Normalmente la
presencia de eritrocitos en el uroanálisis es < 3 células/ por campo de alto
poder.
i. Síndrome nefrítico: glomerulonefritis, inflamación que causa
hematuria, proteinuria, HTA, oliguria, leucocituria. Puede
presentarse de forma primaria por tres mecanismos principales. Ver
más abajo
ii. Hematuria aislada: hematuria persistente vs transitoria; se realiza
otro uroanálisis en semanas o meses. La transitoria desaparece
(causas como ejercicio, infecciones). La persistente normalmente es
asintomática y tiene una excreción de albúmina normal; todos los
paraclínicos para glomerulonefritis son negativos. Para evaluarla se
puede realizar imágenes de tracto urinario, cistoscopia y buscar
anemia falciforme. No hacer biopsia si no hay proteinuria o
afectación de la función renal.
Diferencial: los pacientes con proteinuria aislada pueden tener una
nefropatía por IgA leve, glomerulonefritis membranoproliferativa,
Síndrome de Alport (mutación en colágeno tipo IV) o nefropatía por
membrana basal delgada

b. Proteinuria: presencia de proteínas en orina fuera del contexto de IVU.

Puede ser en rango nefrótico: proteinuria > 3.5 g/día; relación
proteinuria/creatinuria > 3000 mg/g. Normal: proteinuria < 150 mg/24h;
albuminuria < 30 mg/24 h

i. Proteinuria por enfermedad glomerular: CON PRESENCIA DE

ALBUMINURIA, hallazgo de tira reactiva positiva (la tira solo mide
albúmina) o medición cuantitativa de la excreción de albúmina.

ii. Proteinuria sin enfermedad glomerular:

 Proteinuria tubular: proteínas de BPM son filtradas y se
reabsorben de forma incompleta
  Sobreproducción: sobreproducción de proteínas de BPM, ej.:
mieloma múltiple con producción de cadenas livianas
(proteinuria de Bence-Jones)
 Proteinuria postrenal: asociada a IVU y leucocituria
iii. Síndrome nefrótico: ver más abajo
iv. Proteinuria en rango no nefrótico: puede manifestarse en varios
miles al día (siempre < 3.5 gramos). Estos pacientes pueden tener
un grado variable de HTA, LRA, y hematuria. Se habla de
proteinuria aislada cuando el paciente no tiene una enfermedad
sistémica, HTA, hematuria, ni azoemia.
 Proteinuria aislada: asintomáticos, si es < 30 años piense
en proteinuria ortostática:
o Proteinuria transitoria: común en jóvenes, se
diagnostica repitiendo una prueba cualitativa que ya
no muestra proteinuria positiva (no más estudios)
o Proteinuria ortostática: caracterizada por la
elevación la excreción de proteínas cuando el
paciente cambia de una posición; teniendo una
excreción normal de proteínas en supino y elevada al
tomar una posición vertical.

Si la proteinuria aislada es persistente debe realizarse

ecografía para evaluar desórdenes estructurales (nefropatía
por reflujo) y medir cadenas livianas y electroforesis de
proteínas en sospecha de gammapatías monoclonales.
Biopsia proteinuria 3000-3500, si hay gammapatía
monoclonal, o si el paciente desarrolla hematuria, azoemia,
o incremento progresivo de la proteinuria

 Proteinuria no aislada: paciente cuya proteinuria se

acompaña de hematuria, disminución en la función renal
debe evaluarse y realizar biopsia. Puede evitarse la biopsia
si los riñones estructuralmente se ven afectados en imagen
o si hay una causa determinada (nefropatía diabética)
Diferencial proteinuria no nefrótica: GSFS secundaria a DM,
disminución de nefronas, LRA previa que resulta en fibrosis.
Nefropatía membranosa leve (que normalmente si cursa con
nefrótico), glomerulonefritis leve, enfermedades de depósito como
Fabry y amiloidosis.
 c. Insuficiencia renal: los pacientes con síndrome nefrótico no presentan
típicamente LRA, puede verse en pacientes con podocitopatías (ECM o
GSFS). Por otro lado, los pacientes con glomerulonefritis (especialmente
aquellos con medialunas, vasculitis ANCAs positivas, y enfermedad Anti-
MBG). Paciente con enfermedad glomerular crónica causan un detrimento
de la TFG y llevan a ERC.

d. Hipertensión: HTA en pacientes previamente sanos, o empeoramiento de

las cifras en alguien con HTA crónica, con otras manifestaciones como
hematuria y edema; se debe descartar enfermedad glomerular.

e. Edema: periférico y/o periorbitario en pacientes con hematuria o proteinuria

puede ser un signo de retención renal de sodio como resultado de
enfermedad glomerular.

f. Hipercoagulabilidad: algunos tipos de enfermedad glomerular

(especialmente nefropatía membranosa, y otras causas de Sd. Nefrótico)
cursan con un estado de hipercoagulabilidad. Eventos trombóticos como
TVP, TEP pueden ser manifestaciones

5. Enfoque:
a. Síndrome de presentación clínica
i. Síndrome nefrótico
ii. Síndrome nefrítico
iii. Glomerulonefritis rápidamente progresiva
iv. Hematuria asintomática
v. Proteinuria asintomática
vi. MAT
b. Datos clínicos relevantes
c. Laboratorios e imágenes
d. Diagnóstico etiológico: ¿biopsia?
6. Síndromes de presentación clínica:
a. Síndrome nefrótico:
La proteinuria es resultado del aumento en la permeabilidad glomerular,
secundaria a alteraciones estructurales en la barrera de filtrado, que
condiciona el aumento en el tamaño de los poros de esta misma, la pérdida
de la electronegatividad de la barrera de filtración. La causa más común en
adultos es la nefropatía diabética (siempre acompañada por retinopatía
proliferativa). La nefropatía membranosa es más común en pacientes de
raza blanca, mientras que la GSFS es más común en pacientes de raza
negra. En > 50 años deben descartarse neoplasias ocultas (especialmente
con diagnóstico de membranosa)

Diagnóstico:
i. Proteinuria en rango nefrótico > 3.5 gramos/día; relación
proteinuria-creatinuria > 3000 mg/g. Ojo albuminuria:
albúmina/creatinina > 300 mg/g
ii. Presencia de edema periférico y/o periorbitario (incluso puede
presentar anasarca)
iii. Hipoalbuminemia: albúmina < 3 g/dL
La tasa de filtración puede ser normal o estar aumentada, también cursa
con hipercolesterolemia y lipiduria
Síndrome nefrótico severo: característico de ECM, nefropatía
membranosa, GSFS primaria y amiloidosis renal
i. Proteinuria > 10 g/día
ii. Albúmina sérica < 2.5 g/dL
iii. Edema severo (anasarca)

Evaluación del síndrome nefrótico:

Normalmente debe realizarse biopsia para dar con el diagnóstico etiológico
del Sd. Nefrótico. Esta puede evitarse en casos de:
i. Etiología obvia: DM de larga data con proteinuria, por ejemplo
 ii. Sospecha de amiloidosis en paciente con gammapatía
monoclonal
iii. Presencia de anticuerpos contra el receptor de fosfolipasa A2
(anti-PLA2R)
iv. No puede realizarse (paciente en embarazo “avanzado”)

Otras pruebas de laboratorio:

i. HbA1c, Ac-dsDNA, Ac. Anti-PLA2R, > 50 años cadenas livianas
séricas y proteína de inmunofijación sérica, HVB, HVC, HIV; niveles
de complemento C3 y C4

Causas
i. Primarias:
 Enfermedad de cambios mínimos 15%
 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (35%)
 Nefropatía membranosa (33%)
 Glomerulonefritis membranoproliferativa

ii. Secundarias:
Complicaciones del Síndrome Nefrótico:
iv. Estado de hipercoagulabilidad
 Aumento de 8 veces el riesgo de eventos tromboembólicos
 TVP MMII 8%
 Trombosis de vena renal 0.5-22%: hematuria, dolor flanco,
LRA y proteinuria severa
 TEP 1-12%
 Mayor riesgo si: primeros 6 meses de diagnóstico, albúmina
< 2 g/dL, proteinuria > 10g/24 horas, nefropatía membranosa
v. Infecciones: hasta en un 20%, más frecuente por gérmenes
encapsulados, se da por bajos niveles de IgG, las más frecuentes
son la celulitis y peritonitis
b. Síndrome Nefrítico:
El síndrome nefrítico (glomerulonefritis) es causado por la inflamación
glomerular lo cual comprometa las células mesangiales, endoteliales y/o
parietales epiteliales. Esto resulta en:

i. Hematuria (micro o macroscópica con cilindros eritrocitarios)

ii. Oliguria (oliguria < 500 cc/24 horas; anuria dependiendo de la
literatura: < 300 cc/24 horas o <100 cc/24 horas)
iii. Hipertensión arterial

Puede tener grados variables de proteinuria (normalmente menos del

rango
nefrótico, < 2g/24 horas), leucocituria en ausencia de IVU.

La glomerulonefritis puede presentarse de distintas maneras, incluyendo un

curso crónico lentamente progresivo, con aumento de creatinina sérica y
proteinuria que eventualmente lleva a ERC. O puede tener un inicio agudo,
autolimitado, o fulminante; con deterioro progresivo de la función renal (a
este último se le denomina GN rápidamente progresiva, ver más adelante)
Se distinguen 3 mecanismos principales (o patrones histológicos
frecuentes) que desencadenan la inflamación glomerular:

Su clasificación es un poco más compleja que en Sd. Nefrótico, ya que

puede dividirse en distintos grupos:
i. Histología: por ejemplo, nefropatía por IgA
ii. Serología e histología: ejemplo, vasculitis ANCAs, LES
iii. Etiología: GN postinfecciosa

Evaluación de la Glomerulonefritis:
Todos los pacientes deben ir a BIOPSIA para el diagnóstico de definitivo.
La biopsia puede ser diferida en caso de paciente con ERC avanzada
(fibrótica) identificada por imágenes en la que la biopsia no nos va a
cambiar el manejo; paciente con función renal normal, pruebas serológicas
normales y hematuria con un grado bajo de proteinuria (<500 mg/día).

Pruebas adicionales:
i. Complemento C3 y C4
ii. ANCAs
iii. Ac. Anti-MBG
iv. Anticuerpos antinucleares (ANAs)
v. Ac. Anti-dsDNA
vi. Serología HVC, HVB, HIV
vii. Cadenas livianas libres en suero e inmunofijación sérica
viii. Sospecha de crioglobulinemia o historia de infección por HVC:
criocrito
ix. Cultivos si hay signos de infección crónica
Diagnóstico diferencial Sd. Nefrítico:
Los niveles de complemento sérico pueden ayudar a determinar la
etiología: es normal en enfermedad anti-MBG (incluido Sd. Goodpasture),
nefropatía por IgA y glomerulonefritis pauci-inmune; está disminuido en
LES, GMN membranoproliferativa tipo 1 y tipo 2, crioglobulinemias,
endocarditis.

Pacientes con presentación aguda de anemia hemolítica, trombocitopenia y

LRA pensar en MAT. Sin embargo, paciente con MAT subaguda o crónica
pueden tener pocas anormalidades sistémicas y hematológicas.

Hallazgos clínicos que sugieren etiologías específicas:

i. Proteinuria macroscópica, glomerulonefritis e infección
respiratoria: periodo de 7-10 días entre inicio de infección y
hematuria sospechar glomerulonefritis postestreptoccócica. Si la
hematuria ocurre en simultáneo con el inicio de la infección, es
típicamente IgA
ii. La presencia de púrpura palpable o rash petequial sugiere vasculitis
(Vasculitis ANCAs (+), Vasculitis IgA o púrpura de Henoch-Schölein,
o crioglobulinemias.
iii. Presencia de hemorragia pulmonar (síndrome pulmonar), también
sugiere vasculitis. Afectación renal + hemorragia pulmonar:
enfermedad de MBG (Síndrome de Goodpasture)

Causas:
i. Mediadas por complejos inmunes: GN postinfecciosa, nefritis
lúpica, nefropatía por IgA
ii. Inducida por anticuerpos: anti-MBG (compromiso renal aislado,
compromiso pulmonar aislado, o compromiso renal y pulmonar
asociado o Goodpasture)
iii. Pauciinmune: vasculitis ANCAs (granulomatosis con polianteitis o
Granulomatosis de Wegener; Poliangeitis Microscópica;
granulomatosis eosinofílica con poliangeitis o Vasculitis de Churg-
Strauss
iv. Proliferativas: GNMP tipo 1 y 2, GN proliferativa endocapilar, GN
proliferativa extracapilar
c. Síndrome Nefrótico VS Síndrome Nefrítico:
d. Glomerulonefritis rápidamente progresiva:
i. 2% de las GN
ii. Se manifiesta como síndrome nefrótico o síndrome nefrítico
iii. Causas: mimas que síndrome nefrítico/patrón de glomerulonefritis
proliferativa extracapilar o crescéntica (medialunas).
 Anticuerpos 20% (Síndrome de Goodpasture, enfermedad
anti-MBG)
 Complejos inmunes 30% (LES, GN postinfecciosa,
Nefropatía IgA, púrpura de Henoch-Schölein)
 Pauciinmunes 50% (ANCAs)
iv. Deterioro rápido de la función renal, < 3 MESES:
 Aumento de la creatinina > 2 mg/dL
 Aumento de la creatinina dos veces el valor de la creatinina
basal
 Debut/inicio con creatinina > 3 mg/dL
 Riñones de tamaño normal o aumentado

e. Hematuria asintomática:
i. 5-10% población tiene hematuria microscópica
ii. 19% origen glomerular
iii. Causas: Nefropatía IgA 28%, Enf. MBG delgada 26%, GN
mesangioproliferativa
iv. Se caracteriza por eritrocitos dismórficos, acantocitos, cilindros
eritrocitarios

Hematuria aislada: hematuria persistente vs transitoria; se realiza otro

uroanálisis en semanas o meses. La transitoria desaparece (causas como
 ejercicio, infecciones). La persistente normalmente es asintomática y tiene
una excreción de albúmina normal; todos los paraclínicos para
glomerulonefritis son negativos. Para evaluarla se puede realizar imágenes
de tracto urinario, cistoscopia y buscar anemia falciforme. No hacer biopsia
si no hay proteinuria o afectación de la función renal

Diferencial: los pacientes con proteinuria aislada pueden tener una

nefropatía por IgA leve, glomerulonefritis membranoproliferativa, Síndrome
de Alport (mutación en colágeno tipo IV) o nefropatía por membrana basal
delgada

f. Proteinuria asintomática:
i. 5-10% casos de proteinuria
ii. Proteinuria < 1g/24 horas

Proteinuria sin enfermedad glomerular:

i. Proteinuria tubular: proteínas de BPM son filtradas y se reabsorben
de forma incompleta
ii. Sobreproducción: sobreproducción de proteínas de BPM, ej.:
mieloma múltiple con producción de cadenas livianas (proteinuria de
Bence-Jones)
iii. Proteinuria postrenal: asociada a IVU y leucocituria

Proteinuria aislada: asintomáticos, si es < 30 años piense en proteinuria

ortostática:
i. Proteinuria transitoria: común en jóvenes, se diagnostica
repitiendo una prueba cualitativa que ya no muestra proteinuria
positiva (no más estudios)
ii. Proteinuria ortostática: caracterizada por la elevación la
excreción de proteínas cuando el paciente cambia de una
posición; teniendo una excreción normal de proteínas en supino y
elevada al tomar una posición vertical.

Si la proteinuria aislada es persistente debe realizarse

ecografía para evaluar desórdenes estructurales (nefropatía
por reflujo) y medir cadenas livianas y electroforesis de
proteínas en sospecha de gammapatías monoclonales.
Biopsia proteinuria 3000-3500, si hay gammapatía
monoclonal, o si el paciente desarrolla hematuria, azoemia,
o incremento progresivo de la proteinuria

iii. Proteinuria no aislada: paciente cuya proteinuria se acompaña

de hematuria, disminución en la función renal debe evaluarse y
realizar biopsia. Puede evitarse la biopsia si los riñones
estructuralmente se ven afectados en imagen o si hay una causa
determinada (nefropatía diabética)
 Diferencial proteinuria no nefrótica: GSFS secundaria a DM, disminución
de nefronas, LRA previa que resulta en fibrosis. Nefropatía membranosa
leve (que normalmente si cursa con nefrótico), glomerulonefritis leve,
enfermedades de depósito como Fabry y amiloidosis.

4. Laboratorios:
a. Azoados: BUN, creatinina
b. Uroanálisis
c. Proteinuria 24 horas (relación proteinuria/creatinuria)
d. Perfil lipídico y HbA1c
e. Proteínas totales
f. Electrolitos
g. Ecografía renal
h. Perfil inmune: C3, C4, ANAs, Ac anti-dsDNA, ENAs, ANCAs, factor
reumatoide.
i. Complemento disminuido: primarias GMN membranoproliferativa
tipo 1 y 2; secundarias crioglobulinemias, LES, endocarditis, shunt

ii. Complemento normal: primarias (GSFS, GM membranosa, ECM,

nefropatía IgA); secundarias (vasculitis pauciinmune, Sd.
Goodpasture, vasculitis por hipersensiblidad, púrpura de Henoch-
Schölein
i. Serología: HVB, HVC, HIV, VDRL

5. Biopsia renal
 a. Indicaciones:
i. Síndrome nefrótico:
 DM + retinopatía: no se necesita
 Nefrótico en niños que no mejoran a las 8 semanas de
tratamiento
ii. Enfermedad sistémica
iii. Glomerulopatía + lesión renal aguda (GNRP)
iv. Anormalidades de sedimento en paciente trasplantado
v. Proteinuria sin causa clara (ojo, ver proteinuria aislada)
vi. LES + proteinuria > 500 mg/24 horas

b. Contraindicaciones:

6. Pronóstico:
Riesgo de ERC estadio V, TRR o muerte:
a. HTA
b. Proteinuria significativa (>1g/día en nefropatía por IgA o > 3.5 gr/día en
GSFS, GN membranosa, GN membranoproliferativa)
c. Persistencia de proteinuria 6-24 meses luego de diagnóstico
d. Deterioro de función renal al momento del diagnóstico
e. Otros: obesidad, fumadores, raza negra

7. Tratamiento:
a. Proteinuria:
i. Disminuir la progresión y las manifestaciones metabólicas
ii. IECAS y ARAII: disminuye proteinuria 40-50% disminuyen la
permeabilidad de la pared capilar glomerular
iii. Todo antihipertensivo disminuye proteinuria, pero los IECAS, ARAII
y diltiazem, reducen independientemente de la PA

b. Edema:
i. Restricción de sodio 2g/día
ii. Restricción hídrica 1500 cc/día
iii. Diuréticos (algunos pueden ser resistentes por alteración en la
unión a proteínas); se puede aumentar la frecuencia
 iv. Diurético de ASA + espironolactona
v. Valorar peso diario: pérdida de 1-2 kg/día meta

c. Hipercoagulabilidad:
i. Riesgo albúmina < 2.5 gr/dL
ii. Intrahospitalario: HNF (hay que recordar que la HNF no requiere
ajuste renal, la HBPM si tiene con TFG < 30)
iii. Si la albúmina es menor a 2 g/dL (HBPM o Warfarina)

d. Otras medidas para disminuir la progresión:

ENFERMEDADES

Síndrome Nefrótico
1. Enfermedad de Cambios Mínimos
 Causa de síndrome nefrótico común en niños (70-90%) y menos en adultos (5-
10%)
 Etiología no dilucidada
 Puede observarse un patrón similar en RAM de ciertos medicamentos como
AINEs y litio; o en tumores (ej.: enfermedad de Hodking)

a. Clínica:
i. Aumento de peso, edema, proteinuria en rango nefrótico (2-20g/24
horas); hipoalbuminemia. Adultos 30% HTA, 30% hematuria
microscópica sin sedimento activo.
ii. Función renal NORMAL, no hay elevación de creatinina.
iii. Complemento y serología normales

b. Diagnóstico:
i. MO: Nada
ii. ME: Borramiento de pedicelos de los podocitos con vacuolización. A
nivel tubular acúmulos de gotitas grasas (nefrosis lipoidea)
iii. IF: Nada

c. Tratamiento (Tratado Medicina Interna-Cecil; hay que ACTUALIZAR):

i. Corticoides dosis altas: Prednisolona 1 mg/kg/día durante 4-16
semanas
ii. Ciclofosfamida: 2 mg/kg/día un solo ciclo
iii. Rituximab: 375 mg/m2 a la semana durante 4 semanas
iv. Ciclosporina: 3-5 mg/kg/día por cuatro meses
v. Tacrolimus: 0.05-0.1 mg/kg/día
vi. MMF: 750-1000 mg dos veces al día
 d. Pronóstico:
Normalmente la ECM tiene un pronóstico excelente. Aquellos pacientes que
persisten con disminución de la función renal pueden presentar GsFs en la
biopsia. Más del 50% puede tener recidivas, 10-20% corticodependientes (si
suspende corticoide, la proteinuria regresa)

2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSFS):

 20-25% de Sd. Nefrótico en adultos. Más en raza negra
 Puede ser primaria (60%) o secundaria: alteración glomerular
o Mutaciones en componentes de los podocitos (mutación en podocina,
alfa-actinina 4, canal asociado al diafragma glomerular de la hendidura
glomerular TRPC6 o INF2 que codifican para la formida quien modula a
la actinina). Raza negra: APOL1
o Factores de permeabilidad circulantes
o Infecciones virales (VIH)
o Toxicidad (heroína, AINEs, litio)
o Respuestas maladaptativas
o Drepanocitosis, obesidad, reflujo vesico-ureteral, monorreno
a. Clínica:
i. Proteinuria < 10 g/24h
ii. Se observa HTA 30-50% y microhematuria
iii. Función renal: elevación de creatinina y disminución de la TFG con
insuficiencia (30%); sin tratamiento el 50% llega a ERC
iv. Complemento y serología normales

b. Diagnóstico:
i. MO: compromiso focal y segmentario. Esclerosis y proliferación
mesangial. Hialinosis y oclusión capilar.
ii. ME: desprendimiento de los pedicelos de los podocitos
iii. IF: depósitos de IgM-C3

c. Tratamiento:
i. Corticoides: Prednisolona 1 mg/kg/día o 2 mg/kg/48 horas durante 4-16
semanas
ii. Ciclosporina: 3-5 mg/kg/día por 4-6 meses
iii. Tacrolimus: 2-4 mg dos veces al día por 4-6 meses
iv. MMF: 1-1.5 g dos veces al día 4-6 meses
 d. Pronóstico:
No suele evolucionar de forma progresiva a proteinuria y descenso de la TFG.
Pocos tienen remisión completa de la proteinuria. 50% sin tratamiento ERC

3. Nefropatía membranosa:
 Es la causa más común de síndrome nefrótico en adultos blancos;
representando un 15-50%
 Hombre:mujer 3:1; especialmente adultos y ancianos
 Cerca del 33%: síndrome nefrótico recidivante con TFG normal, y otro 33%
presenta insuficiencia renal terminal y muerte
 Puede ocurrir secundaria a otras patologías: tumores de mama, pulmón, colon.
Infecciones (VIH, HBV, HCV), LES, fármacos (sales de oro, AINES)
 Forma idiopática 75-80%: mutaciones en receptor de fosfolipasa A2 de tipo M
(presente en los podocitos)
a. Clínica
i. Proteinuria nefrótica y edema. HTA e microhematuria infrecuentes
ii. Función renal conservada: creatinina normal
iii. Alto riesgo de hipercoagulabilidad y trombosis (se excretan proteínas
como antitrombina III, proteína C y S). Ojo dolor en flanco, hematuria en
paciente con NM dado riesgo de trombosis de vena renal
iv. Complemento normal
b. Diagnóstico:
i. MO: asas capilares engrosadas (engrosamiento MBG) sin proliferación
celular
ii. ME: depósitos subepiteliales y bajo los podocitos
iii. IF: depósitos de IgG y C3 bajo los podocitos y en la superficie
subepitelial
c. Tratamiento:
i. Esquema Ponticelli:
  Mes 1, 3, 5: metilprednisolona IV 1 g los días 1, 2 y 3; seguido
de prednisolona oral 0.5 mg/kg día por 27 días
 Meses 2, 4 y 6: ciclofosfamida 2-2.5mg/kg/día por 30 días

d. Pronóstico:
La supervivencia es superior al 75% a los 10 años, con una tasa de remisión
del 20-30%. Los pacientes ancianos, varones y con proteinuria intensa
persistente tienen más probabilidad de progresar a insuficiencia renal

Síndrome Nefrítico:
Mediado por complejos inmunes
1. Glomerulonefritis membranoproliferativa:
a. La GNMP se dividía anteriormente en 3 tipos (tipo I, II y III) según la
localización de los depósitos electrodensos. Ahora se clasifica por la IF: GNMP
mediada por inmunoglobulinas o inmunocomplejos (LES, HCV, gammapatías
monoclonales); GNMP mediada por complemento que incluye la enfermedad
por depósitos densos (antes tipo II) y por C3. Estas últimas son poco
frecuentes y asociadas con activación sistémica descontrolada de la vía
alternativa del complemento, algunos tienen factor nefrítico C3 (Ac. Dirigido
 contra C3 convertasa; deficiencia de facto H o I u otros inhibidores de la
cascada alternativa)
b. Síndrome nefrítico súbito. Puede ser nefrótico y nefrítico
c. Anemia
d. Primaria 20%
e. HTA en el 80%

f. Clínica:
 Se presenta como síndrome nefrótico súbito. En la GNMP asociada a
inmunoglobulina se observa hipocomplementemia intermitente; mientras que
en la enfermedad por depósitos densos suele estar reducido.

g. Diagnóstico:
i. MO: Patrón común. Glomérulos grandes con proliferación mesangial e
infiltrados de leucocitos. Engrosamiento de la membrana basal y matriz
mesangial. Pared capilar con aspecto de
ii. ME: Doble contorno por interposición mesangial en la MBG. DOBLE
CONTORNO o vías de tren; tiñe con PAS o plata
iii. IF: Complemento C3 en ribete alrededor de las asas capilares

h. Tratamiento
i. Corticoides, inmunosupresores, anticoagulantes y antiplaquetarios
ii. Enfermedad por depósitos denos: posiblemente eculizumab

2. Nefropatía por IgA:

a. Forma más frecuente de glomerulonefritis idiopática, representa el 15-40%
b. Consiste en el daño inflamatorio por depósito mesangial se IgA; es inmuno
medida con depósito vs de IgA poliméricas o diméricas en el mesangio
c. 20% de etiología secundaria a múltiples enfermedades hepáticas, intestinales,
dermatológicas, pulmonares e inmunológicas sistémicas
d. Patogenia: aumento de IgA polimérica sérica y depósito en el mesangio.
Alteración de la galactosilación (en la región bisagra). Se cree que es un
proceso de second Hit, con predisposición genética y detonado por un
segundo evento (infección, ROS, etc.); causando el depósito de complejos
inmunes en los glomérulos.
e. Clínica:
i. Microhematuria asintomática con o sin proteinuria (no nefrótica).
Episodios de macrohematuria posterior a infección de vías
respiratorias. Hipertensión entre 20-50%
ii. Incremento de niveles séricos de IgA 33-50% (no se correlaciona con la
enfermedad)
iii. Complemento normal
f. Diagnóstico:
i. MO: hipercelularidad y proliferación mesangial
ii. ME: depósitos densos inmunitarios en áreas mesangial y
paramesangial
iii. IF: depósitos prominentes de IgA en el mesangio, puede haber en
menor cantidad IgG y C3

g. Tratamiento:
i. Soporte: estimulación antigénica, antibióticos de amplio espectro
(doxiciclina), amigdalectomía y manipulaciones en la dieta son
infructuosos.
ii. Uso de IECA y ARAII para proteinuria
 iii. Corticoides: prednisolona oral 1 mg/kg/día por 2 meses y luego 0.2
mg/kg/día los otros 4 meses
iv. En presencia de semilunas: ciclofosfamida, semilunas o MMF

3. Glomerulonefritis postestreptocócica (GNPE):

Puede ocurrir como forma epidémica o como casos esporádicos después de infección
por cepas nefritógenas de estreptococo β-hemolítico de grupo A. Más común en
niños, después de faringitis, pero puede aparecer tras infecciones estreptocócicas en
cualquier otra localización. Se caracteriza por la formación de anticuerpos contra
estreptococos, con la presencia de inmunocomplejos y complemento en el riñón.

a. Clínica:
i. Hematuria, proteinuria, HTA, oliguria
ii. Entre 10 días y varias semanas después de la infección
iii. Es común la aparición títulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina
ASLO, antihialuronidasa AHT (95% faringitis; 85% infecciones de piel)
iv. Complemento C3 disminuido en más del 90% de los pacientes

b. Diagnóstico:
i. Normalmente es clínico, con antecedente de infección y títulos de
ASLOS altos, sin embargo, algunas veces se requiere de biopsia
ii. MO: glomérulos con aumento marcado de tamaño y a menudo rellenan
el espacio de Bowman. Luz capilar comprimida. Algunas veces puede
haber semilunas
iii. ME: grandes depósitos subepiteliales electrodensos cupuliformes
similares a la joroba de camello a intervalos aislados a lo largo de la
MBG
 iv. IF: depósito granular grueso de IgG, IgM y C3 en la pared capilar
c. Tratamiento:
i. Controlar HTA y retención de líquidos con antihipertensivos y diuréticos
ii. Normalmente es autolimitada
4. Púrpura de Henoch Schönlein:
Vasculitis de pequeño vaso mediada por IgA, con frecuencia se encuentra el
antecedente de afección de tracto respiratorio superior por estreptococo
betahemolítico de grupo A, Yersinia o Mycoplasma; virus (EB, varicela, parvovirus B-
19). Otros detonantes como fármacos (penicilina, ampicilina, eritromicina, quinina),
alimento, exposición a frío o picaduras de insecto

Puede ocurrir a cualquier edad (predominio infancia). Los pacientes presentan

concentraciones elevadas de IgA circulantes con deficiencia de galactosa (biopsias
idénticas a la nefropatía por IgA).

a. Patogenia: la vasculitis medida por IgA de los pequeños vasos. Hay aumento
en la producción de IgA, aumento de inmunocomplejos circulantes de IgA y
depósitos de IgA en la biopsia de piel y riñón. No se distingue
histopatológicamente de la nefropatía IgA

b. Clínica:
Con presencia de artralgias, púrpura cutánea (especialmente en tobillos,
piernas y nalgas) y síntomas abdominales (diarrea, náuseas y emesis,
melenas y diarrea sanguinolenta), así como una glomerulonefritis proliferativa
aguda.

c. Diagnóstico:
i. Clínico
ii. MO: glomérulos con aumento marcado de tamaño y a menudo rellenan
el espacio de Bowman. Luz capilar comprimida. Algunas veces puede
haber semilunas
iii. ME: grandes depósitos subepiteliales electrodensos cupuliformes
similares a la joroba de camello a intervalos aislados a lo largo de la
MBG
iv. IF: depósito granular grueso de IgG, IgM y C3 en la pared capilar

d. Tratamiento:
i. Los episodios de artralgias, exantema y síntomas abdominales
resuelven de forma espontánea.
ii. IECAS y ARA II
iii. Algunas veces se pueden dar ciclos de corticoides

5. Glomerulonefritis con endocarditis, abscesos viscerales y shunt:

Pacientes con endocarditis bacteriana aguda y crónica puede tener varias lesiones
glomerulares. Aunque los fenómenos embólicos pueden causar isquemia e infartos, la
glomerulonefritis por inmunocomplejos es un hallazgo frecuente. La endocarditis por
S. viridans, aparece con GNP focal y difusa. S. aureus GNP por inmunocomplejos. Así
 mismo, pacientes con derivaciones ventrículoperitoneales pueden desarrollar
anticuerpos que se depositan a nivel renal.
a. Clínica: hematuria y cilindros eritrocíticos, proteinuria < 1 gramo hasta
nefrótico e insuficiencia renal progresiva. Complemento disminuido. La
insuficiencia renal puede ser reversible con buen manejo antibiótico, sin
embargo, si avanza se volverá irreversible
Enfermedad por anticuerpos contra membrana basal glomerular:
La enfermedad anti-MBG tiene dos picos de presentación: en la tercera década de la vida
predominantemente en hombres y en mayores de 60 años mujeres. Está causada por
anticuerpos circulantes dirigidos contra el dominio no colágeno de la cadena α3 del
colágeno tipo IV. Estos Ac. lesionan la MBG, lo que produce una respuesta inflamatoria,
rotura de la membrana y glomerulonefritis proliferativa con semilunas en estadios severos.
Si los anticuerpos anti-MBG reaccionan de forma cruzada con la membrana basal de los
capilares pulmonares y la lesionan, el paciente desarrollará hemorragia pulmonar y
hemoptisis; esto se denomina Síndrome de Goodpasture.

ENFERMEDAD MARCADOR
Síndrome de Goodpasture Ac. anti-MBG (+)
Vasculitis de pequeño vaso (polivasculitis Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
granulomatosa y polivasculitis (+) / ANCAs (+)
microscópica)
LES Ac. Anti-DNA (+); hipocomplementemia
Síndrome nefrótico, trombosis de la arteria TAC pulmonar (+), o Angio TAC (+)
renal, embolia pulmonar
Neumonía con glomerulonefritis por Hipocomplementemia, inmunocomplejos
inmunocomplejos circulantes
Pulmón urémico Nivel de creatinina elevado

1. Clínica: presentan cuadro nefrítico. La función renal puede deteriorarse desde la

normalidad hasta niveles de diálisis. Los pacientes con afectación pulmonar pueden
tener hemoptisis potencialmente mortal, disnea e infiltrados alveolares difusos.

2. Diagnóstico:
a. MO: glomerulonefritis proliferativa, con proliferación de semilunas en el espacio
de Bowman
b. ME: no muestra depósitos
c. IF: depósito lineal de inmunoglobulinas (generalmente IgM) a lo largo de la
MBG

3. Tratamiento:
a. Ciclofosfamida: 2 mg/kg/día
b. Corticoides: prednisolona 1mg/kg/día o pulsos de metilprednisolona
c. Plasmaféresis para eliminar los anticuerpos anti-MBG circulantes
Vasculitis de Pequeño Vaso y Vasculitis ANCAs (+):
Representan un grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamación de los vasos
sanguíneos con compromiso de su integridad. Dependiendo el tamaño y localización del
vaso se generará un síndrome clínico.
Las que mayor compromiso renal generan son las vasculitis de pequeño vaso: 1)
asociada a ANCAs: poliangeitis microscópica, granulomatosis con poliangeitis (Enf. de
Wegener) y granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (Síndrome de Churg-Strauss) 2)
Complejos inmunes: Ac Anti-MBG, crioglobulinemias, vasculitis IgA e
hipocomplementemia.
Vasculitis ANCAs (+)

 Los ANCAs son anticuerpos específicos dirigidos contra las proteínas de los
gránulos de los neutrófilos
 Hay dos subtipos: c-ANCA (PR3-ANCA) y p-ANCA (MPO-ANCA)
 MPO: mieloperoxidasa positivos

1. Epidemiología:
a. Más en la 5-7 década de la vida
b. Es la GN de novo más frecuente en mayores de 50 años
c. Relación H:M; 1:0.9
d. Más en raza blanca
e. USA y Europa: 20 casos/1 millón de habitantes
f. Mortalidad:
 i. 100% a 5 meses (sin tratamiento)
ii. 10% (1 año)- 25% (5 años)
g. Dos tipos:
i. PR3-ANCA
 Más común en norte de Europa y USA, y en Australia
 Asociada con HLA-DP
 Más relacionado con vasculitis de TRA
 Más inflamación granulomatosa
 Biopsia: más necrosis
 Mayor recaída

ii. MPO-ANCA:
 Más común en sur de Europa, de USA y Asia
 Asociada con HLA-DQ
 Más relacionado con vasculitis renal
 Menos inflamación granulomatosa
 Biopsia: más esclerosis
 Menor riesgo de recaída

2. Fisiopatología:
a. Vasos: vasculitis, granulomas y necrosis
b. 90-95% son positivos PR3-ANCA
c. Activación de neutrófilos
d. Formación de granulomas
e. Activación de LT Th1
f. Renal: glomerulonefritis necrosante segmentaria
3. Clínica:
a. Depende del vaso afectado

Renal:

 GN pauciinmune necrotizante y crescéntica: hematuria proteinuria, falla

renal e HTA.
 GNRP 90%
 Dependiendo de la patología: GPA 80-90%; PAM 70-80%; GEPA 45-
50%
Neurológico
  PAGE (78%); PAM (58%); PAG (50%)
o Neutrofilia periférica: mononeuritis múltiple
o Neuropatías craneales, paquimeningitis

Articular:

 PAG (60%)
o Dolor articular (artralgias/artritis)
o Nódulos subcutáneos
o Factor reumatoideo positivo

Tracto respiratorio superior

 PAG (90%), PAGE (50%), PAM (35%)

o Dolor nasal
o Epistaxis
o Inflamación de la mucosa nasal
o Erosión septal
o Perforación septal
o Deformidad en silla de montar

Tracto respiratorio inferior

 PAG (90%), PAGE (70%), PAM (50%)

o Estenosis subglótica
o Lesiones estenóticas de bronquios
o Nódulos pulmonares asintomáticos
o Hemorragia pulmonar
o Infiltrados
o Fibrosis intersticial pulmonar (PAM)
o Asma (PAGE)

4. Diagnóstico
  Confirmatorio: ELISA (S 81%; E 96%)
 Patrones:
o Citoplasmático: c-ANCAS con proteinasa 3
o Perinuclear: p-ANCAS con mieloperoxidasa
 10-20% ANCAs negativos

5. Patología:
a. Glomerulonefritis pauciinmune necrotizante y crescéntica
b. Glomérulo: necrosis de la pared vascular
c. Zona necrótica: necrosis fibrinoide
d. No depósito autoinmune o en pequeña cantidad
 e. Actividad o cronicidad: de acuerdo a media lunas, esclerosis y porción
de glomérulos sanos
i. Clase focal: > 50% glomérulos
ii. Clase esclerótica > 50% glomérulos globalmente escleróticos
iii. Crescéntica: > 50% de glomérulos con media lunas
iv. Mixta: ningún patrón predominante
6. Clases:
a. Granulomatosis con Poliangeitis:
i. Inflamación granulomatosa necrotizante
ii. ANCA (+): vía aérea superior (70-10%), pulmonar (50-90%) por
granulomas y capilaritis (hemorragia alveolar), GNRP
pauciinmune (40-100%), SNP, GI y piel (13%)
iii. Edad 65-74 años; 90% blancos
iv. Prevalencia 13/100000 habitantes
v. Inicio subagudo
vi. Se relaciona con exposición a sílice, consumo de hidralazina-
propiltiouracilo; infección por S. aureus
vii. Riñón:
 11-18% en el momento de diagnóstico
 Debut con GN: 90% GNRP
 Histología: GMN semilunar necrotizante pauciinmune;
inflamación granulomatosa necrotizante

b. Poliangeitis microscópica:
i. pANCA (anti MPO) 70% y AUSENCIA de granulomas
ii. Clínica: síndrome de pulmón – riñón
 Capilaritis pulmonar (hemorragia alveolar difusa)
 GNRP 90%
iii. Diferencial: poliarteritis nodosa (vasculitis de vasos medianos);
ANCAS negativos, HBV y HCV negativos
iv. Riñón:
 13-17% en el diagnóstico
 Debut: GN; hematuria y proteinuria
 Histología: GMN semilunar necrotizante pauciinmune sin
granulomas. Necrosis fibrinoide y semilunas en > 60%
de los glomérulos. GNFS 80-100%

c. Poliangeitis con granulomatosis y eosinofilia

i. Historia de asma y rinitis alérgica, eosinofilia en sangre
periférica (>500), afección pulmonar y vasculitis necrosante
sistémica
ii. Afecta más a hombres entre 20-40 años
iii. Incidencia 34/1millón habitantes año
iv. Vasculitis, eosinofilia, asma
v. Riñón:
 26% debut falla renal (10% progresa)
 GN focal y segementaria crescéntica con granulomas
eosinofílicos extravasculares necrotizantes
 Nefritis intersticial por eosinófilos
 Necrosis fibrinoide, infiltrados histiocíticos
Enfermedad Edad Proteinuria Hematuria Complemento Creatinina Histología
ECM Niños ++++ No Normal Normal  MO: nada
Adultos (5-  ME: borramiento de podocitos,
10%) túbulos nefrosis lipoidea,
vacuolización
 IF: nada
GSFS Adultos 30- ++++ + Normal ↑  MO: esclerosis focal y
60 años segmentaria. Hialinosis,
esclerosis, aumento mesangio,
oclusión capilar
 ME: desprendimiento pedicelos
de podocitos
 IF: IgM-C3
Nefropatía Adultos 30- ++++ No Normal Normal  MO: asas capilares engrosadas (↑
membranosa 60 años MBG)
 ME: depósitos epiteliales y bajo
podocitos
 IF: IgG-C3
GNMP Cualquier ++ ++++ Disminuido ↑  MO: glomérulos grandes con
grupo proliferación mesangial e infiltrado
leucocitario
 ME: doble contorno por
proliferación de la MBG o “vías de
tren”
 IF: C3 en ribete alrededor de las
asas capilares
Nefropatía por IgA Joven + ++++ Normal ↑  MO: hipercelularidad y
Púrpura HS proliferación mesangial
 ME: depósitos mesangiales y
paramesangiales
 IF: IgA mesangio (también IgG,
C3 menor cantidad)
GN Todas ++ ++++ Disminuido ↑  MO: ↑ tamaño glomérulo,
Postestreptoccocica ocupación del espacio de
Bowman, luz capilar comprimida
 ME: depósitos subepiteliales
como jorobas de camello en la
MBG
 IF: IgG, IgM y C3
Enfermedad Anti- Adultos ++ ++++ Normal ↑  MO: GN proliferativa, con
MBG semilunas en espacio de Bowman
 ME: nada
 IF: IgM a lo largo de la MBG
ANCAS (+) Adultos ++ ++++ Normal ↑  Ver arriba